Az ACS differencil diagnzisa Az ACS patogenezise NSTEMI

  • Slides: 33
Download presentation
Az ACS differenciál diagnózisa

Az ACS differenciál diagnózisa

Az ACS patogenezise

Az ACS patogenezise

NSTEMI tüneteivel járó betegségek Kardiális és nem-kardiális betegségek NSTEMI tüneteivel szív tüdő vérképzőrendszer érrendszer

NSTEMI tüneteivel járó betegségek Kardiális és nem-kardiális betegségek NSTEMI tüneteivel szív tüdő vérképzőrendszer érrendszer gyomor-bélrendszer ortopédiai és fertőző betegségek miokarditisz tüdőembólia sarlósejtes krízis aorta disszekció nyelőcső spazmus cervicalis discopathia perikarditisz tüdő infarktus anémia aorta aneurizma oropharingitis bordatörés kardiomiopátia pneumónia, pleuritisz cerebrovaszkuláris betegségek szeptikus fekély izomsérülés, -gyulladás billentyű betegségek pneumothorax pancreatitis costochondroitis cholecystitis herpes zoster Tako-Tsubo kardiomiopátia szív trauma

Vulnerábilis plakk

Vulnerábilis plakk

Prehospitális fibrinolízis Gyógyszer neve Alteplase (t-PA) Dózis alkalmazás 15 mg Bólus 30 perc alatt

Prehospitális fibrinolízis Gyógyszer neve Alteplase (t-PA) Dózis alkalmazás 15 mg Bólus 30 perc alatt 0, 5 mg/kg 60 percen keresztül Reteplase(r-PA) 10 U+10 U 30 perc elteltével Streptokinase 1, 5 millió egység 30 -60 perc alatt

Kettős trombocita aggregáció gátló és antitrombotikus kezelés Gyógyszer neve Dózis alkalmazás Aspirin 150 -325

Kettős trombocita aggregáció gátló és antitrombotikus kezelés Gyógyszer neve Dózis alkalmazás Aspirin 150 -325 mg Clopidogrel Telítő dózis 75 év alatt 75 mg/nap 75 év felett 30 mg iv 75 év alatt, jó vesefunkció esetén iv. bólusban 1 mg /kg 15 perc múlva sc. 12 óránként (max. 8 napig) enoxaparin (Clexane)

A fibrinolítikus terápia kontraindikációi abszolút kontraindikáció relatív kontraindikáció vérzéses vagy ismeretlen eredetű sztrók terápiarezisztens

A fibrinolítikus terápia kontraindikációi abszolút kontraindikáció relatív kontraindikáció vérzéses vagy ismeretlen eredetű sztrók terápiarezisztens hipertónia (systole>180 Hgmm, diastole>110 Hgmm) ischaemiás sztrók 6 hónapon belül TIA 6 hónapon belül kp. idegrendszeri trauma vagy tumor előrehaladott májbetegség nagyműtét, baleset, fejsérülés 3 héten belül terhesség vagy szülés 1 héten belül GI-vérzés 1 hónapon belül aktív gyomorfekély ismert véralvadási betegség orális alvadásgátló terápia nem komprimálható szúrás (pl. : májbiopszia) refrakter reanimálás

Adjuváns kezelés a korai szakban kezelés javasolt rutin antiaritmiás kezelés β-blokkoló per os nem

Adjuváns kezelés a korai szakban kezelés javasolt rutin antiaritmiás kezelés β-blokkoló per os nem javasolt megjegyzés X X a keringés stabilizálása után nitrátok rutinszerű adagolása X nem csökkentette a mortalitást kalcium antagonisták X a korai szakban (bár nem szignifikánsan, de) ártalmasnak bizonyultak ACE inhibitorok X első nap, ha nincs kontraindikáció (kardiogén sokk) magnézium rutinszerű adása X glucose-inzulin-kálium X nem befolyásolja a mortalitást

A szívelégtelenség kezelése Enyhe esetben Tüdőödémában Kardiogén sokkban oxigén légzéstámogatás (CPAP-maszk, esetleg intubálás, lélegeztetés)

A szívelégtelenség kezelése Enyhe esetben Tüdőödémában Kardiogén sokkban oxigén légzéstámogatás (CPAP-maszk, esetleg intubálás, lélegeztetés) intubálás, lélegeztetés Furosemid nitrát iv. (ha a beteg nem hipotóniás) inotróp szerek (dobutamin, dopamin) Nitroglicerin i. v. (ha a beteg nem hipotóniás) inotróp szerek (elsőként dobutamin, vagy dopamin) intraaortikus ballonpumpa ACE-gátló sürgős revaszkularizálás (PCI vagy műtét) gyors revaszkularizálás (PCI vagy műtét)

Reguláris kamrai tachykardia

Reguláris kamrai tachykardia

Irreguláris kamrai tachykardia

Irreguláris kamrai tachykardia

PSVT

PSVT

fluttern

fluttern

pitvarfibrilláció

pitvarfibrilláció

A bradyaritmiák felosztása zavar típusa bradyaritmia fajtája jellemzője ingerképzési zavar szinusz csomó betegség (sick

A bradyaritmiák felosztása zavar típusa bradyaritmia fajtája jellemzője ingerképzési zavar szinusz csomó betegség (sick sinus-sy) sinus arrest, szinusz bradykardia, tachy-brady szindróma Ingerületvezetési zavar sino-atrialis-blokk: a szinusz csomóban keletkező ingerület nem vagy lassan terjed a pitvari vezetőkötegekre I. fokú AV-blokk megnyúlt AV-vezetés, PQ>0. 20 s, P: Q aránya 1: 1 II. fokú AV-blokk (Mobitz I. ) (Wenckebach) P: Q x : x-1 ; PQ folyamatosan nyúlik II. fokú AV-blokk (Mobitz II. ) P: Q = x: x-y; PQ fix - ált. infra-His (40 -80% rizikó III. fokú AV blokk kifejlődésére, tachykardia alatt romlik III. fokú AV-blokk P-asystolia- pótritmus nélkül vagy pótritmussal (junkcionális vagy kamrai)

A bradyaritmiák okai Intrinsic okok Extrinsic okok miokardiális ischaemia (infarktus) Gyógyszerhatás (antiaritmiás szerek, béta-receptor

A bradyaritmiák okai Intrinsic okok Extrinsic okok miokardiális ischaemia (infarktus) Gyógyszerhatás (antiaritmiás szerek, béta-receptor blokkolók, Ca-antagonista, digoxin, ópiát, anesztetikum) kardiomiopátia Emelkedett intrakraniális nyomás intrinsic szinusz csomó betegség Elektrolit zavar (hiperkalémia, hipermagnezémia, hiperkalcémia) billentyűbetegség Rendszeres sport kongenitális szívbetegség (pl. : ASD, VSD) hipotermia hipertónia hipotireózis miokardiális infekció (endokarditisz, Lyme-carditisz, virális miokarditisz, diftéria), leggyakrabban aorta billentyű infekcióval társul (AV-blokk) hipoxia miokardiumot érintő rendszerbetegségek (sarcoidosis, kollagén vaszkuláris betegség (SLE, RA), scleroderma) Obstruktív alvási apnoe Szívsebészeti beavatkozás után gyakran átmeneti, betegek 50%-ánál bradycardia, ill. AV blokk , JTSZB alakul ki. Minden esetben pull out pacemaker elektróda kerül beültetésre intraoperatívan. Műtéti kockázati tényező: bypass graftok Vagus tónus fokozódás (carotis sinus hiperesztézia, vasovagalis reflex, mechanikus lélegeztetés, miokardiális infarktus, hányinger-hányás, fájdalom,

Ideiglenes pacemaker kezelés elektív indikációs ajánlás (I. osztály) • Bradycardiát okozó beavatkozások előtt •

Ideiglenes pacemaker kezelés elektív indikációs ajánlás (I. osztály) • Bradycardiát okozó beavatkozások előtt • Általános anaesthesia előtt • IIº vagy IIIº AVB • Intermittáló AVB • Iº AVB és bifascicularis blokk • Iº AVB és BTSZB • Szívsebészeti beavatkozás előtt • Aorta vagy tricuspidalis billentyű műtéte • Kamrai septum defectus zárása • Ostium primum defectus zárása • Coronaria angioplastica előtt – főleg RCA interventio esetén jöhet szóba • Tachyarrhythmiák overdrive ingerlése

Ideiglenes és permanens pacemaker üzemmód: NBG/NASPE kód I. Ingerlés helye A: pitvar (Atrium) II.

Ideiglenes és permanens pacemaker üzemmód: NBG/NASPE kód I. Ingerlés helye A: pitvar (Atrium) II. Érzékelés helye III. Irányítás módja IV. Programoz-ható funkciók V. Speciális funkciók A: pitvar (Atrium) I: gátlás (Inhibited) M: multi-programozható P: anti-tachycardia pacing V: kamra (Ventricle) T: ingerlés (Triggered) R: frekvenciaválasz (rate responsive) S: sokk - CV, defibrilláció D: mindkettő (Dual) C: kommunikáció D: P+S S: A vagy V (Single) 0: egyik sem V: kamra (Ventricle)

Kétüregű DDD Pacemaker rendszer

Kétüregű DDD Pacemaker rendszer

A pacemaker típusának kiválasztása az adott ritmuszavarnak megfelelően Ritmuszavar Optimális Nem javasolt Sick sinus

A pacemaker típusának kiválasztása az adott ritmuszavarnak megfelelően Ritmuszavar Optimális Nem javasolt Sick sinus szindróma AAI, AAIR, DDDR VVI, VDD AV blokk VDD, DDD AAI, AAIR SSS+AVB DDDR AAI, AAIR Parox. PF+AV abláció DDD, DDDR AAI, AAIR Carotis sinus hiperesztézia DDD AAI, VDD Vasovagalis syncope DDD, DDDR (closed loop) AAI, VDD, VVI LQTS DDD, DDDR AAI PF (permanens) VVI, VVIR (+rate smoothing) DDD, AAI

A pitvar-kamrai ingerlés EKG-képe

A pitvar-kamrai ingerlés EKG-képe

A szívelégtelenség leggyakoribb megjelenési formái

A szívelégtelenség leggyakoribb megjelenési formái

Az akut szívelégtelenség leggyakoribb okai

Az akut szívelégtelenség leggyakoribb okai

Az akut szívelégtelenség kezelésében használatos pozitív intoróp szerek

Az akut szívelégtelenség kezelésében használatos pozitív intoróp szerek

Perikardiális tamponádot okozó jobb pitvar melletti folyadékgyülem szívműtét után

Perikardiális tamponádot okozó jobb pitvar melletti folyadékgyülem szívműtét után

Perikardiocentézis Forrás: Chesnutt M. S. , Dewar T. N. , Locksley R. M. 1995.

Perikardiocentézis Forrás: Chesnutt M. S. , Dewar T. N. , Locksley R. M. 1995. 199 alapján

A disszekciók klasszifikációja De. Bakey beosztás: I. típus • Az intima repedés az aorta

A disszekciók klasszifikációja De. Bakey beosztás: I. típus • Az intima repedés az aorta ascendensben van, de a disszekció végigmegy az egész aortán. II. típus • A repedés az aorta ascendensen van és a disszekció is csak az ascendens szakaszt érinti, megáll az a. anonyma előtt. III. típus • A repedés az aorta descendensen van épp disztálisan a bal artéria subclaviától, és a disszekció a descendens szakaszt érinti, bár visszafelé az aorta ívre is terjedhet. Stanford beosztás: A mindennapi életben ezt használjuk és a betegek műtéti és konzervatív kezelésében is ez a döntő. A típus • Bármilyen disszekció, ami az aorta ascendenst érinti, függetlenül attól, hol az intima repedés, és meddig terjed a disszekció. B típus • Minden disszekció, ami a bal subclavia eredése után van. (Nem érinti az aorta ascendenst és az ívet. )

A hipertónia JNC 7 klasszifikációja Forrás: Chobanian et al. : Joint National Committee (2003)

A hipertónia JNC 7 klasszifikációja Forrás: Chobanian et al. : Joint National Committee (2003) The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560– 72

Az z intenzív osztályos magas vérnyomás etiológiája • • • • • hipertónia ismert

Az z intenzív osztályos magas vérnyomás etiológiája • • • • • hipertónia ismert hipertenziós betegnél antihipertenzív kezelés felfüggesztése intenzív osztályos tényezők (fájdalom, hólyagfeszülés, hipoxia, hiperkapnia, stressz, stb. ) hibás gyógyszeradagolás (katekolamin bemosás, hibás dózisbeállítás, stb) vese eredetű okok (renovaszkuláris, glomerulonephritis, parenchima lézió) scleroderma, kollagén betegség pre-eclampsia, eclampsia pajzsmirigybetegségek (thyreotoxikus krízis, pajzsmirigyműtét) Cushing-szindróma pheochromocytoma, renin-elválasztó tumor kokain, amphetamin, LSD, egyéb drogok elvonási szindróma (alkoholos delírium) intenzív osztályos delírium (zavartság) koponyatrauma, koponyaűri nyomásfokozódás akut carotis elzáródás coartatio aortae alvási apnoe monoamin oxidáz gátlók szedése tiramin gazdag ételek fogyasztásával (érlelt sajt, sör, csirkemáj, avokádó, banán, csokoládé, stb. ) katekolamin felszabadulással járhat

Akut szervkárosodással járó hipertóniás sürgősségi állapotok • • hipertenzív enkefalopátia akut aorta disszekció akut

Akut szervkárosodással járó hipertóniás sürgősségi állapotok • • hipertenzív enkefalopátia akut aorta disszekció akut miokardiális iszkémia akut szívelégtelenség – tüdőödéma akut veseelégtelenség stroke eclampsia mikroangiopátiás hemolitikus anémia

A hipertónia JNC 7 klasszifikációja Forrás: Chobanian et al. : Joint National Committee (2003)

A hipertónia JNC 7 klasszifikációja Forrás: Chobanian et al. : Joint National Committee (2003) The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560– 72

Gyakran használt iv. vérnyomáscsökkentők adagolása, mellékhatásai Gyógyszer Adrenerg blokkolók: esmolol (béta) labetalol (alfa és

Gyakran használt iv. vérnyomáscsökkentők adagolása, mellékhatásai Gyógyszer Adrenerg blokkolók: esmolol (béta) labetalol (alfa és béta) metoprolol (béta) clonidin (centrális alfa agonista) enalapril (ACE gátló) nitroglicerin (perifériás és koronária vazodilatátor) nitroprusszid nátrium (vazodilatátor) nifedipin (Ca-csat. blokkoló) hidralazin urapidil (perifériás alfa blokkoló, centrális szimpatikus aktiváció gátló) Dózis telítő: 500 µg/ttkg/min 1 percig fenntartó: 50 -200 µg/kg/min 20 -80 mg iv bólus, vagy 0. 5 -2 mg/min iv. infúzió 5 mg 1 -2 perc alatt óvatosan iv, vagy 0. 5 -2 mg/h iv infúzió 10 µg bolus 0. 5 -1 µg/ttkg/min infúzió 1. 25 -5 mg iv bólus 6 óránként 5 -100 µg/min infúzió 0. 25– 10 µg /kg/min infúzió 5 mg 4 -8 órás infúzióban, max. 30 mg/24 h, max 3 napig 10 -20 mg iv 10 -25 mg iv bolus, majd sz. e. infúzió: 2 mg/min kezdő dózis 5 -10 mg/h fenntartó dózis Mellékhatás hipotenzió, asztma, hányinger, szívelégtelenség, vezetési blokk hányinger, hányás, szédülés, bronhokonstrikció, hipotenzió, bradycardia, ortosztatikus hipotónia, hideg kéz és lábfej, émelygés, fejfájás hipotenzió, bradycardia, szedáció elvonásakor hypertenzió! ortosztatikus hipotenzió, változó hatás hipotónia, fejfájás, hányás, methemoglobinémia, hozzászokás hányás, hányinger, izomrángás. izzadás, tiocianid és cianid intoxikáció fejfájás, ödéma, hipotenzió, székrekedés tachykardia, melegségérzés, fejfájás, angina súlyosbodása hányinger, szédülés, fejfájás, palpitáció

Patofiziológiai folyamatok tüdőembóliában

Patofiziológiai folyamatok tüdőembóliában