AVM TEDAVSNDE GNCEL YAKLAIMLAR Dr Osman KIZILKILI stanbul
AVM TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Osman KIZILKILIÇ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji AD-Nöroradyoloji BD 30. 3. 2013
Serebral AVM-AVF n Hemorajik inmelerin %2’sinden sorumlu n Genel popülasyondaki sıklığı %0. 1 -4 arasındadır, 100000 erişkinden 15’inde g. n Yıllık kanama riski %3 -4, eşlik eden anevrizması olanlarda %7 n Çocuklarda posterior fossada, erişkinlerde ise supratentoriyal bölgede sık
Spetzler-Martin Evrelemesi Özellik Boyut Küçük (<3 cm) Orta (3 -6 cm) Büyük (>6 cm) Yerleşim Eloquent olmayan alan Eloquent alan Venöz drenaj Yüzeyel drenaj Derin venöz sisteme drenaj Puanlar 1 2 3 0 1
Evrelemede Eksikler n Eşlik eden anevrizma n Kanama olup olmaması n Hidrosefali-hidrovenöz hastalık n Çocuklarda eloquent alan tanımı n Dominant hemisfer yerleşimi
TEDAVİ YÖNTEMLER n n AMAÇ Mikrocerrahi n Endovasküler n n Radyocerrahi n Kombine tedavi n Takip Doğal seyri değiştirmek n Kanama kontrolü SX tedavi n n İlerleyici nörolojik defisit NÖbet
AVM Doğal Seyri n Yıllık kanama riski : %1. 7 -4. 1 n İlk kanamanın mortalitesi %10 -30 , ağır morbiditesi %10 -20 n Kanamamış AVM’lerde yıllık kanama riski %23 kabul edilirse : yaşam boyu kanama riski : 105 -hastanın yaşı n İlk yıl içinde tekrar kanama riski %6 -17 n İkinci kanamadan sonra, ilk yıl içinde tekrar kanama %25
Kanama Riski Radyolojik Parametreler n Daha önce kanama n Derin veya infratentoryal yerleşim n Periventriküler-intraventriküler AVM n Sadece derin venöz drenaj n Eşlikçi anevrizma
Kanama Riski Radyolojik Parametreler n Tek boşaltıcı ven n Diffüz AVM n Kanama hikayesi, tek drenaj ven ve diffüz AVM kanama riski : %8. 9 n Kanaması olmayan, birden fazla boşaltıcı veni olan, kompakt AVM’lerde : %1
ARUBA http: //www. arubastudy. org/
Embolizasyon n Tedavi amaçlı n Cerrahi öncesi n Radyocerrahi öncesi n Palyatif embolizasyon
Cerrahi öncesi embolizasyon n AVM boyutunda küçülme n Kan akımında azalma n Daha konforlu cerrahi n Operasyon süresi n Kan kaybı n Ulaşımı zor olan bölümlerin eliminasyonu
Palyatif Embolizasyon n Cerrahi veya radyocerrahiye uygun olmayan büyük AVM’lerde yüksek kan akımı veya venöz hipertansiyona sekonder ilerleyici nörolojik defisit veya dirençli nöbetler varsa düşünülebilir. (Geçici etki) n Psödoanevrizma, besleyici arter veya intranidal anevrizmalarda kanama riskini azaltmak amaçlı.
Radyocerrahi Öncesi Emb n AVM’nin boyutunu 3 cm’nin altına indirmek n Kanamayı arttırabilecek intranidal anevrizma veya venöz anevrizmaların kapatılması n Venöz hipertansiyona bağlı semptomların azaltılması
Embolizasyon n Komplikasyonlar Erken ve geç kanamalar n İskemi n Mortalite %0 -3 n Kalıcı morbidite: %2 -20 n n Risk faktörleri Seansların sayısı n Embolize edilen pediküllerin sayısı n
Mikrokateter n Distal erişim kateterleri n Akımla yönlendirilen mikrokateterler n Ayrılabilir uçlu mikrokateterler
Embolik ajanlar PVA n Sıvı koiller n n Sıvı embolizanlar NBCA-glue n Onyx n n KONTRAST BAZLI yeni sıvı ajanlar
NBCA-Glue n Yüksek akımla fistülöz lezyonlar n Tek pedinkül n Kanamış-anevrizması olan lezyonlar n Küçük AVM’ler n Lipiodol ile karışım n Konsantrasyon—polimerizasyon zamanı
Onyx n Ethilen-vinil kopolimer--EVOH n Çözücü-- DMSO n Opak madde olarak tantalum tozu n % 6 tantalum %94 DMSO n Sertleşir, polimerize olmaz n Görünürlüğü kötü %6 (Onyx 18), % 6. 5 (Onyx 20), %8(Onyx 34)
Onyx enjeksiyonunda önemli ipuçları n n n n n Ölü kadar sabırlı olmalı!!! Venöz taraf çok iyi akılda olmalı Çok iyi çalışma projeksiyonu n Venöz çıkış n Reflü Kibar ve hassas enjeksiyon Reflü sonrasında penetrasyon için beklemeli Penetrasyon başlayınca hızlanmak yok Kontrol run sırasında bile enjeksiyon durdurulmamalı Nidustan sonra venin en proksimal kesimi alınmalı Mümkün ise tüm nidus kapatılmalı
13 Y E Başağrısı nöbet hidrosefali
21 Y K hasta GKS 7, sağ hemipleji
POST EMB
POST EMB
25 Y E Şuur kaybı
9 YE Ani başağrısı görme azalması
Post-op 1. gün
Aynı Seansta Kombine Endovasküler ve Cerrahi Tedavi
20 Y E hasta ani şuur kaybı
Post op
42 Y E nöbet kanamamış AVM
Post emb
8 ay kontrol
8 ay kontrol
53 Y E kanama
Post emb
5. Yıl kontrol
39 Y E nöbet
Post op
2. Yıl kontrol
33 Y E sol oksipital AVM
Post op
Post op
Avantajlar n Tek seansta total obliterasyon n Rezidülerin anında tedavisi n Embolizasyon sonrası kanamaların erken tedavisi n Anjiografide görülemeyen besleyeci damarların rezeksiyonu n Daha konforlu cerrahi n Daha konforlu embolizasyon
Dezavantajlar n İki işlem arasında nörolojik tablo n Sorumluluğun paylaşımı n Bütün ekip için uzun bir gün ! n Anestezi süresine bağlı komplikasyonlar
Görüntü Füzyonu-Cone beam CT n 3 boyutlu birden fazla modalite görüntüsünün birleştirilmesi n Daha düşük kontrast madde kullanımı n Yüksek anatomik detay n Radyolojik-cerrahi navigasyon n Daha emniyetli tedavi
30 Y K hasta
AVM ted görüntü füzyon
Cerrahi navigasyon
Teşekkürler
- Slides: 80