AVISO AL MINISTERIO PBLICO VIOLENCIA FAMILIAR APNDICE INFORMATIVO

AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO (VIOLENCIA FAMILIAR, APÉNDICE INFORMATIVO 1) FOLIO: Nombre, razón o denominación social del establecimiento _______________________________ Institución ______________ Localidad ___________ Municipio ________________ C. P. _________________ Entidad Federativa ____________________________ USUARIO (A) AFECTADO (A) DE VIF Servicio _______________ Cama _____________ Fecha de elaboración Edad Sexo |___|___| 1. Masculino 2. Femenino Nombre Apellido paterno, Apellido materno, Nombre(s) |___|___| Día mes año (años) Dirección Calle Número exterior Barrio o colonia Municipio Localidad Fecha de atención médica Número interior |___| Día |___| mes |___| año Código postal Entidad Federativa Hora de recepción del usuario (a) afectado (a) |___| : |___| horas minutos Motivo de atención médica____________________________________________ Diagnóstico (s) ________________________________________________ Evolución, acto notificado, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte: _____________ Plan: a) Farmacoterapia ________________________________________________ b) Exámenes de laboratorio y gabinete ________________________________________ c) Canalización ____________________________ Referencia_________________ Seguimiento del caso: Área de trabajo social _______________________________________________ Área de psicología ________________________________________________ Área de medicina preventiva ____________________________________________ Área de asistencia social ______________________________________________ Pronóstico ___________________________________________________ Notificación Fecha |___|___| Día mes año Agencia del Ministerio Público Nombre y cargo del receptor Presidente Municipal Jurisdicción Sanitaria No. y Nombre Agencia del Ministerio Público Especificar Otra instancia _______ Especificar Original: Agente Ministerio Público c. c. p: Expediente Clínico c. c. p: Minutario Médico notificante: Nombre y Firma VERSIÓN 2007 135 -046 -0015 AM 2013