Avhengighet og endring Rusmestringskonferansen Kristiansand 2010 Sverre Nesvg

Avhengighet og endring Rusmestringskonferansen Kristiansand 2010 Sverre Nesvåg forskningsleder

Korfor: oppgaver og organisering Oppgaver: • Forskning • Kunnskapsformidling • Bidrag til fag- og tjenesteutvikling Organisering: • Senterorganisasjon tilknyttet Stavanger Universitetssjukehus: administrativ / faglig ledelse, prosjektledere, stipendiater og prosjektmedarbeidere • Nettverksorganisasjon: forskningspartnere og formidlingspartnere – kliniske miljø og forsknings/ undervisnings-miljø i hele regionen • Finansieringskilder: Helse Vest, Helse Stavanger, Helsedirektoratet m. fl.

Disposisjon • Teori om avhengighet (Ingenting er så praktisk som en god teori!) • Inn og ut av avhengigheten • Hvordan synet på avhengighet må få konsekvenser for hvordan vi organiserer hjelpetilbudet • Rusmestringsenhetenes rolle

Avhengighet som valg Oppfattet nytte Mulighet Veies mot Oppfattet kostnad avhengig atferd

Avhengighet som valg med selvkontroll lagt til Oppfattet nytte Mulighet Veies noen ganger mot Oppfattet kostnad Trang Balansert mot Avhengig atferd Selvkontroll

Avhengighet som valg med selvkontroll og instrumentell læring lagt til vane mekanismer ikke bevisst motivasjon oppfattet nytte trang mulighet/trigger hint Noen ganger veiet mot Balansert mot Oppfattet kostnad selvkontroll bevisst motivasjon Avhengig oppførsel

Definisjon av avhengighet ut fra PRIME (Robert West) • Avhengighet forstås som en sosial konstruksjon, ikke et objekt som kan bli entydig definert. Avhengighet kan forstås som en kronisk tilstand i motivasjonssystemet hvor belønningssøkende atferd er kommet ut av kontroll • Min kommentar: Ikke ”ut av kontroll”, men kontrollert av eksterne og interne stimuli som holder den avhengige fast i et bestemt emosjonelt, kognitivt og atferdsmessig mønster.

Menneskets motivasjonssysten Planer (intensjoner) Eksternt miljø (stimuli, informasjon) intern stimulering Ekstern stimulering Strøm av innflytelse gjennom systemet Internt miljø (forståelse, drifter, emosjonelle tilstander, opphisselse, ideer, ) Responser Evalueringer (tro) Motiver (vil ha etc. ) Impulser (trang etc. )

Underliggende ”patologi” som kommer til uttrykk som avhengighet: • Abnormaliteter i motivasjonssystemet som en følge av de nevrofysiologiske endringer som et omfattende og hyppig rusmiddelinntak har ført til. Slike endringer oppstår i de deler av hjernen som styrer læring, belønning, kritisk refleksjon, tidsopplevelse med mer, og påvirker dermed både den nevropsykologiske fungering og atferden direkte gjennom økt sensitisering for stoffenes effekter og økt toleranse gjennom nevroadaptasjon.

Underliggende ”patologi” som kommer til uttrykk som avhengighet: • Abnormaliteter i motivasjonssystemet til den enkelte som eksisterer uavhengig av avhengighetsatferden slik som tilbøyelighet til angst, depresjon eller høy grad av impulsivitet. Dermed framstår de psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser både som en årsak og en medvirkende effekt av avhengighetsutviklingen.

Underliggende ”patologi” som kommer til uttrykk som avhengighet: • Abnormaliteter i individets sosiokulturelle og fysiske omgivelser slik som tilstedeværelsen av sterke sosiale, kulturelle og økonomiske krefter til å delta i aktiviteten og til å forme den avhengiges økonomiske og sosiale liv og identitet.

Den “ustabile” hjernen • “The fly-by-wire brain”: Hjernen har utviklet seg til å være ustabil • dette gjør den veldig tilpasningsdyktig og kreativ • men den krever hele tiden balanserende input for at den ikke skal ta av i uønskede retninger. • det samme er tilfelle for moderne jagerfly. De er designet ustabile og krever konstant input fra et stort antall sensorer og stor informasjonsbehandlingskapasitet for i det hele tatt å kunne flys.

Utvikling av disposisjoner Miljøpåvirkninger

Hvorfor opplevelse av tid er så sentralt i dette bildet Studie utført av Sverre Nesvaag, Korfor, Stavanger University Hospital Ingrid Elin Dahlberg, HUSK, University of Stavanger

Introduction • • • The significance of time: “Those who in the most distinctive sense in our days are “nobody”, are those who stands most completely outside the organized, social time machine” (our translation) (Eriksen 1999: 232). Clinical experience: Patients missing clock-defined appointments and institutional routines: inherent in the disorder or poor morale and disrespect for others? Our aim: How should we understand this experience and what consequences can be observed and understood in the daily life of people with a severe addiction problem? The presentation: 1. A short review of the research literature: time and addiction – studied from many different perspectives 2. A small qualitative project utilizing and challenging the research findings

Review of the research literature (1) Neurobiology: • Circadian rhythms: drugs disrupt sleep/awake cycles (“clock genes running amok”) and disrupted circadian rhythms are influencing the effects of drugs • The sense of time: – the moment sense (no research found) – the duration sense: located in the same region of the brain where we experience our body – dependent on both internal and external sources of information Time psychology: • Drugs strongly affect the ability to estimate the duration of time intervals

Review of the research literature (2) Addiction as choice: • Discounting of the future: In the choice between a short term small gain and long term larger gain (or absence of discomfort), addicted people to a large degree are choosing the first. • Manganiello 1978: “For someone who feels incompetent, inadequate, and insecure, the future holds the prospect of failure, and, consequently, it is to be avoided”. From this, discounting the future must be judged as a rational response. • But should this be understood as a characteristic of an “addiction personality”: rate of impulsivity / fixed discount rate? NO! • Bretteville-Jensen: Normalization of discount rate after six months in treatment • Frederick: A multi-motive approach: peoples awareness of how their preferences, change: dependent on situation and over time

Own study – method and sample • • Research team: academic background & drug user background: complementary competences utilized in all phases of the project Eight qualitative interviews of multi-drug users (all including heroin), recruited in a low threshold service in a middle size city in Norway Four/four women/men, age between 22 and 43, seven injecting, one smoking, using heroin between 4 and 15 years Not in any kind of active treatment, relations to primary health and social services Desperately trying to avoid using specific time concepts while asking questions (thought to be a big methodological failure in earlier research) Taped, transcribed, analyzed (using NVivo 8) Developed versions of Grounded Theory: theory guided, hermeneutical analyzes

Results: the round dance Taking drugs: - needs places - time orientation: as soon as possible, calculating effects - future orientation: start thinking of the next dose Buying drugs: - needs connections and places - time orientation: it takes as long as it takes - future orientation: take the drug Getting money: - needs sources, relationships, skills and places - time orientation: it takes as long as it takes - future orientation: buying the drug

Discussion • • • Disturbances of sleep/awake – cycles (mostly sleep at nights because its hard to get money during the night) Time moment sense: All “oriented for time”: aware of being here and now Disturbed duration sense – yes High discounting rate – more than that: duration of time and the future are not relevant at all! But if it is not time that “prevent everything from happening at the same time”, what is then: User perspective: – Burroughs: “The addicts runs on junk time. His body is the clock, and junk runs through it like an hour-glass. “ – Jokke (Norwegian rock artist): when taking the drug “everything is in place” – Marlowe: “Heroin re-inserts you in a harsh chronology based, like the old, outmoded one, on the body, but this time on the waxing and waning of heroin in your bloodstream.

Conclusions: • • • Disturbances of time senses have significant effects on the daily living of people with severe addiction disorders The consequences exceed the problem of estimating durations of time and the relative value of future gains or absence of future discomfort: the time is no relevant dimension in the daily lives of people with a severe addiction disorder at all They live their lives in cycles, but not in time cycles defined or described by time concepts. The cycles are drug-body induced activity cycles where time has no relevance. It takes as long as it takes. Our future research interest: – What can initiate the first brake in the cycle? – At what pace will the neurobiological disturbances be normalized after stop taking drugs? – At what pace can the daily living cycles again start to run on time? – And how could treatment affect the time normalization processes?

Implikasjoner av PRIME-teorien for behandling av rusavhengige • Kartlegge atferden til den avhengige så bredt som mulig og undersøke hele spekteret av abnormaliteter i motivasjonssystemet. • Vurdere utsiktene for å kunne endre de elementene i motivasjonssystemet som er blitt identifisert som abnormale, hvordan disse endringene kan bli effektuert og hvor lang tid dette vil ta. • Utnytte alle de metoder og virkemidler som er etisk forsvarlige og så langt som mulig, dokumentert effektive i forhold til de ulike abnormalitetene • Anerkjenne begrensningene i hvilke intervensjoner som er tilgjengelige. • Organisere de ulike tilgjengelige hjelpetilbudene i forhold til hvordan de kan bidra i typiske forløp

En liten kommentar om legemiddelassistanse • Substitusjons-legemidler • Legemidler som demper ”rus-sug” • Legemidler som er rettet mot behandlingen av abnormaliteter som eksisterer/eksisterte uavhengig av rusavhengigheten

Hvordan bør vi organisere hjelpeapparatet ut fra denne kunnskapen?

Rusreformen • • 2004: overføring av ansvaret for alle behandlings- og rehabiliteringstjenester for rusmiddelavhengige (av både helse, psykososial og sosialpedagogisk karakter) fra fylkeskommunen til de statlige, regionale helseforetakene. Mål: 1. Nye strukturer: formelt eierskap til tjenestene, nye avtaler mellom regionale helseforetakene og private ideelle tjenesteleverandører, nye styrings-, budsjett- og kontrollprinsipper, nye pasientrettigheter og nye prinsipper og prosedyrer for organisering og styring av pasientstrømmer. 2. Økt behandlingskapasitet og kompetanse 3. Bedre behandlingskvalitet: bedre tilgang til tjenester, mer individualiserte tjenester og bedre sammenheng i tjenestene.

En stor nasjonal og to mindre regionale evalueringer Hovedkonklusjoner relatert til de tre reform – målene: 1. De strukturelle elementene i reformen er godt implementert 2. Kapasiteten (målt i budsjettkroner) økte med 40% de første tre årene etter reformen – moderat økning i tilgjengelig kompetanse 3. Ingen tegn på bedring i behandlingskvaliteten – kanskje snarere tvert om: Har det oppstått en motsetning mellom de strukturelle og de funksjonelle sidene ved reformen?

New Public Management og behandlingskvalitet • • Noen kjennetegn ved NPM: “sentralisert desentralisering” av makt og kontroll, bestiller-utfører-modeller, stykkprisfinansiering, anbudskonkurranser, formelle pasientrettigheter Mest relevant her: – Bestiller-utfører: formelle henvisninger og epikriser ved alle overføringer av pasienter mellom ulike deler av hjelpeapparatet – Definisjonen av pasientrettigheter: evaluering av rettigheter ut fra kost-nytte ved tilbud om tjenester for pasienter med spesifikke behandlingsbehov: evaluering av rettigheter ved overføringer mellom behandlingstiltak Bedre tilgang til tjenester eller primært et system for kontroll av kostnader? Konsekvens: Det skapes et system av fragmentert, lineær overføring av ansvar fra hvert ledd til det neste

Brudd i hjelperelasjonen som følge av: • • • At systemet med henvisning, vurdering av rettigheter, inntak i behandling, utskriving og overføring til instans med ansvar for oppfølging, utgjør en lineær, fragmentert prosedyre som skaper flere brudd i pasientforløpet. At tilbudet om behandling ikke er tilgjengelig når personen er motivert for å starte opp et behandlingsforløp. At den ambivalensen til ønske om og evne til endring, som er et sentralt karakteristika ved selve rusmiddelavhengigheten, ikke blir håndtert av hjelpeapparatet og dermed fører til brudd i forløpet.

Brudd - forts • At det er ubalanse i kapasiteten mellom ulike tilbud som bygger på hverandre, og det neste tilbudet i kjeden dermed ikke er tilgjengelig når det forrige har gjort sin del av jobben. • At tilbud med en metodikk der konfrontasjon og utfordring av pasientens tenkesett og væremåter er en sentral del av tilbudet, ikke får anledning til å utvikle en sterk nok relasjon til at pasienten tåler konfrontasjonen og derfor dropper ut. • At atferd som ikke kan aksepteres og håndteres innenfor en del av hjelpeapparatet fører til ekskludering fra denne delen av hjelpeapparatet, uten at det er utviklet systemer for å fange opp pasienten i det videre forløpet.

Samarbeid og integrasjon Bottom up strategier for å lindre noen av de negative konsekvensene av dagens organisering: • Bedre logistikk – innenfor det lineære, fragmenterte organiseringen av pasientforløpet • Bedre koordinering – planer, ansvarsgrupper, case management-metoder – organisering på toppen av det lineære, fragmenterte pasienteforløpet • Bedre integrering av behandling for pasienter med komplekse lidelser – utvidet ansvar for enkelttjenester innen et pasientforløp Bottom up strategier for organisering av tjenester et annet prinsipp enn den lineære, fragmenterte organiseringen

Første ødeleggende tankemodell løsninger ut problem inn oss

Andre ødeleggende tankemodell: våre samarbeidspartnere oss

Prinsippskisse for samhandling Behandlingsstart/ re-start Stabile støttetjenester Aktive behandlings -tjenester Samfunnsintegrasjon

Alternativ illustrasjon: Behandlingsstart/re-start Aktive behandlingstjenester Stabile støttetjenester Samfunnsintegrasjon

Forsøk med nye organisasjonsformer i rusfeltet • Avgrensede forsøk med nye modeller for organisering av rusbehandling som krever fravik fra lover og forskrifter – knyttet opp mot tjenesteforskningsprosjekt • Prinsipp: Optimal organisering av behandlings- og rehabiliteringsforløp uten brudd i kontakten mellom pasient og hjelpeapparat • Organisasjonsmodeller: Overlappende praksisfelt innen og mellom forvaltningsnivå • Største utfordringer: – Løsrive oss fra tanken om at arenaene for ansattfellesskap og arbeidsfellesskap må være de samme – Søke fravik fra forskrifter om hvor og hvordan vurdering av rett til nødvendig helsehjelp skal foregå

Rusmestringsenheter som arena for behandlings - start/re-start • Formål: Bidra i første fase av rusfri endringsprosess: ”normalisering” som styrker mulighetene for å kunne ha nytte av neste fase i endringsforløpet • Delmål for første fase av endring i forhold til hver av de ulike abnormalitetene. • Virkemidler: – Skjerming i forhold til rusing – Trening på å kunne følge en klokkedefinert rutine – Normalisering av kosthold og aktivitet – Støtte i motivasjonsprosess preget av sterk ambivalens – Legemiddelassistanse(? ) – Arena for relasjonsetablering mot aktører i stabile støttetjenester og mulige neste fase endringsaktører

Konklusjon • Rusmestringsenhetene har et stort potensiale som bidragsytere i endringsprosesser ut av avhengigheten, dersom: 1. Alle aktører (ansatte, innsatte og samarbeidspartnere) har en felles forståelse av hva bidraget består i og hvordan det best kan inngå i lengre endringsforløp 2. Det utvikles en kunnskapsbasert arbeidsmetodikk i forhold til det bidraget enhetene skal levere 3. Enhetene blir en felles praksis-arena for de som vil måtte bidra i slike forløp: den rusavhengige selv, nærstående, ansatte i enheten, aktører i de stabile støttetjenestene og aktører på de neste endringsarenaene.

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!