AVC ISCHEMIQUE Guidelines AVC MALIN CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE Laura

AVC ISCHEMIQUE - Guidelines AVC MALIN CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE Laura TERRIER Cours DES – Cap Hornu – Avril 2018

PEC pré-hospitalière et systèmes de soins • Programme d’éducation • Réseaux régionaux (I/A) • 15 – Priorité à réguler (I/B. NR) • SMUR +++ (I/B. NR) • Organisation hospitalière • Public (I/B. R) • Medical (I/B. NR) • • Evaluation AVC – Régulation Débuter PEC sur le terrain Informer hôpital Tri par des échelles standardisées • FAST • Transport en urgence centre le plus proche pour thrombolyse (I/B. NR) • « Acute stroke team » (I/B. NR) • « DTN goal » (I/B. NR) • Amélioration qualité pour administration thrombolyse (I/A) • Télémédecine (I/A) • Logiciel TéléAVC : clinique – imagerie– thrombolyse

Dépister une occlusion artérielle proximale en pré-hospitalier? • Association NIHSS – occlusion • 226 patients consécutifs • Artério dans 6 h (ACI) ou 12 h (VB) • Score NIHSS 12 : VPP occlusion proximale (ACI, M 1, M 2, TB) 91% • F prédictifs occlusion proximale (items NIHSS) • • • Niveau conscience Paralysie regard Déficit moteur MI Négligence visuo-spatiale Extinction • Fischer, Stroke 2005

Traiter en pré-hospitalier ? • Unité mobile du ttt AVC • Thrombolyse en pré-hospitalier • NS sur le devenir fonctionnel (m. RS 3 M) • Kunz, Lancet Neurol 2016

Accès thrombectomie en France • 132 UNV (de proximité ou de référence) • 37 centres NRI (CHU généralement) • Eloignement NRI-UNV 83 km • Temps transfert < 1 h 65% ? (SFNV 2015) • Enjeux médico-économiques et réglementaires

Transfert direct NRI ? • Transfert PSC (Primary Stroke Centers) pour thrombolyse • Si proche CSC (Comprehensive Stroke Centers) • Si DTN (Door-to-needle) time ≤ 30 mn • Si CSC opérationnel • Milne, Stroke 2017

Evaluation en urgence avant traitement • NIHSS (I/B. NR) • TDM urgence (I/B. NR) • Angio – sans retarder ttt (I/A) • Perfusion / IRM : 6 -24 h, occlusion gros vx, circulation antérieure (I/A) • NB : hypo-atténuation, hyperdensité ACM, microbleeds (IRM), imagerie sans clinique (III/A) • TDM multimodale ou IRM avec perfusion ne doivent pas retarder la thrombolyse (IIIh/A) • Glycémie urgence (I/B. R) • ECG – troponine (I/B. NR)

NIHSS - pronostic • Quantification déficit neuro • Score 0(normal) à 25 • Reproductible • Intra et inter-observateur • Excellente corrélation avec volume infarctus • Score 15 admission : faible probabilité excellent pronostic 3 M • AVC GRAVE • NIHSS 17 ou • GCS < 9

Scores prédictifs sévérité • Score CPSSS 2 associé • NIHSS 15 (Se 89% - Sp 73%) • Occlusion gros troncs (Se 83% - Sp 40%) • Katz, Stroke 2015 • Utilisation de seuils risquée! • Perte chance 20% patients avec occlusion gros vx • Envoyés centres sans NRI • Imagerie intra-crânienne chez tous patients dans 6 h • Turc, Stroke 2016

« Time is brain » • Influence du délai avant reperfusion angiographique • 240 patients IMS III avec occlusion proximale • 76% reperfusion angiographique • Délai reperfusion moyen 5 h 25 • Diminution probabilité d’obtenir une bonne évolution clinique de 12% par demi-heure supplémentaire avant reperfusion • Khatri, Lancet Neurol 2010

Maintien des fonctions vitales et traitement d’urgence • PA < 185/110 mm. Hg avant thrombolyse (I/B. NR) • Thrombectomie (I/A) Stent retriever Prestroke m. RS 0 -1 Occlusion CI ou ACM (M 1) Age 18 NIHSS 6 Délai 6 h Délai 6 -16 h si occlusion gros vx, circulation antérieure + autre critère (mismatch) • Reperfusion : m. TICI 2 b/3 • • Thrombolyse Altepase < 3 h (I/A) • 3 -4, 5 h (I/B. R) • Effets secondaires (I/B. NR) • PA < 180/105 pendant 24 h (I/B. NR) • Bénéfice temps-dépendant (I/A) • Même si ttt endovasculaire (I/A) • CI HBPM 24 h (IIIh/B. NR) • Pas effet sur hypo/hyperglycémie… (III/B. NR) • Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction pour de meilleurs résultats fonctionnels • Le plus tôt possible (1/B. R) • Thrombolyse intra-artérielle < 6 h (1/B. R) • Aspirine 24 -48 h (I/A) – pas un substitut! (III/B. R) • Pas d’anti-coagulants en urgence (III/A) • Pas d’agents neuro-protecteurs (III/A)

Thrombolyse - thrombectomie • F pronostiques efficacité r. TPA IV • Délai avant ttt – âge – sévérité AVC • Méta-analyse - 9 essais R • Emberson Lancet 2014 • Registre BASIC • Evolution clinique selon délai avant ttt • Vergouwen Stroke 2012

Traitement combiné IV+IA • Thrombectomie-thrombolyse vs thombolyse seule (THRACE) • Meilleur devenir fonctionnel pour ttt combiné • Lancet Neurol 2016 • MAIS critères de sélection sur imagerie variables • MR CLEAN : pas estimation « z pénombrale » • EXTEND et SWIFT : estimation « z pénombrale » et cœur ischémique • ESCAPE : ASPECTS 6 + circulation collatérale (50% territoire sylvien) • REVASCAT : ASPECTS > 6 (TDM), > 5 (IRM • • // Pas différence thrombectomie seule – ttt combiné • Stroke 2017

Evolution techniques NRI • Lancet 2016

Etude DAWN • Thrombectomie mécanique par stent TREVO (6 -24 h) • RS fonctionnels (m. Rs 0 -2) vs ttt médical (49% vs 13%, NST 2, 8) • Effet ttt persiste jusqu’à 24 h • MAIS plus patient traité tôt plus effet important • Sécurité thrombectomie mécanique >6 h comparable <6 h • NEJM 2018

Etude ASTER • Thrombectomie mécanique par stent-retriever vs thromboaspiration (ADAPT) • Age >18 • Occlusion ACI-ACM M 1 -M 2 • +/- r. TPA IV • Revascularisation dans 6 h • Laspergue 2017 – ESOC 2017

3 impératifs revascularisation cérébrale • RAPIDITE • « probabilité d’obtenir une bonne évolution diminue de 3 à 4% par 1/4 h supplémentaire avant début de la thrombolyse IV et de 12% par 1/2 h supplémentaire avant recanalisation par voie endovasculaire • EQUITE • Analyse géographique et sociologique de l’accès aux soins • SECURITE • Formation des médecins, volume suffisant de procédures garant de la sécurité et efficacité de la thrombectomie • La démonstration de l’efficacité de la thrombectomie pose le plus grand défi organisationnel depuis l’implémentation de la thrombolyse et le développement des UNV

PEC hospitalière : maintien fonctions vitales • « Stroke units » (I/A) • Réhabilitation précoce (I/A) • Pas de mobilisation ultra-précoce • Pas de contrôle tensionnel strict (III/B. R) si PA < 220/120 (III/A) … • Introduction NE < 7 J (I/B. R) • Prévention TVP (CPI) (I/B. R) • Recher (I/B. NR) et traiter (I/B. R) dépression post-AVC • Evaluation activités (I/B. NR)

PEC hospitalière TRAITEMENT DES COMPLICATIONS AIGUES • Neurochirurgie/Neuroréanimation • DVE – craniectomie FCP – famille • Œdème et HTIC • Craniectomie AVC sylvien 60 ans et > 60 ans … • Cible conscience ? • Omothérapie – hyperventilation : ok • Hypothermie – barbituriques – corticothérapie : non • Pas de ttt AE prophylactique (III/B. R)

AVC sylvien malin • 10% infarctus sylviens • Occlusion termino-C ou proximale ACM • > 80% mortalité • Séquelles fonctionnelles sévères • SJ+++ • Corrélation âge-intensité œdème • Signes AVC sylvien hémiplégique + tb vigilance

Craniectomie décompressive • Depuis la préhistoire • 40/120 crânes avec trou de trépan (Région des « grands causses » ) • Description 1906 (exérèses tumorales) • Evaluation années 70 (échecs) • Années 80 (objectif PIC) • Années 90 (objectif pronostic) • Années 2000 : randomisation ! • Infarctus cérébraux malins • Hypodensité précoce 50% hémisphère • Territoire ACM +/- ACP ou ACA • Hacke, Arch Neurol 1996

Hemicraniectomie fronto-temporo-pariétale

Craniectomie bi-frontale – Craniectomie fosse postérieure

Analyse 3 ECR • 3 essais randomisés • Lancet Neurol 2007

Tout est une question de point de vue… POUR • Augmentation survie 26 -80% • X 2 Probabilité survie m. Rs 3 • X 10 Survie « avec aide » (m. Rs 4) • Ne pas augmenter la proportion de patients avec handicap TRES sévère (m. Rs 5) CONTRE • Transformer les morts en grands handicapés • Indépendance des survivants dans 55% des cas vs 75% des cas pour ttt médical • Rankin 4 « handicap modéré » ? ! • Lancet Neurol 2007 • Stroke 2007, 2014 • NEJM 2014

Syndrome des trépanés • 10 -30 % • Dégradation neuro secondaire • Céphalée, confusion, tb mnésique, tb humeur, déficit contro-latéral • Amélioré par cranioplastie • Ashayeri, Neurosurgery 2016 • Changement perfusion avantaprès cranioplastie • Sarubbo, Neuroradiology 2014

Prévention secondaire • Pas IRM en routine (III/B. NR) • Imagerie vx cervicaux < 24 h (I/B. NR) • Pas Angio. TDM ou ARM en routine (III/A) • Monitoring cardiaque < 24 h (I/B. NR) • Pas d’écho en routine (III/B. NR) • Pas recherche hypercholesterolémie, SAS (III/B. R) • Pas de recherche hyperhomocystéinemie, Ac APL (III/C) • Antiagrégant > anticoagulant (I/A) • Sauf AVC cardio-embolique • Pas swtich (III/B. R) • Statines (I/A) • Haute dose – moyenne dose sinon • Mesures hygiéno-diététiques • Aide au sevrage tabagique (I/A)

Quelles séquelles? • AVC 1ère cause handicap acquis • Neuropsycho 2011 • Récupération spontanée partielle • >6 M post AVC • MI • >5 A post AVC • MS • 80% déficit moteur (MS+++) • • 56% déficit moteur 35% handicap communication 10% tb déglutition 47% dépendance vis-à-vis tierce personne • Duncan 1992, Wilkinson 1997 • Brain 1941 • 1 seule fonction (marche) • 80% récupération • Fonctionnalité complexe • Récupération non fonctionnelle • Wade 1992

Impact neuro-psy • Tb cognitifs 64% • Démence 34% AVC>60 ans • Rev Neurol 2008 • Alzheimer’s & Dementia 2006 • Aphasie 15 -30% • Cerbrovasc Dis. 2008 • Tb attentionnels 20 -40% • Neurology 2004 • Tb mémoire 20% • Tb visuo-constructifs 40% • Cerebrovasc Dis. 2007 • R démence X 5 • Henon 1997 • Dépression 15 -50% 1ère année • Presse médicale 2006 • Risque décès X 3 dans 10 ans post AVC • Am J Psy 1993

Conclusion • Séquelles fréquentes et graves • Orientation et parcours de soins+++ • Motrice +++ • Période critique 3 premiers mois • Perspective : PLASTICITE CEREBRALE et REEDUCATION • F pronostiques • Age – sévérité déficit initial – troubles cognitifs – incontinence – F psychiques et environnementaux • Pronostic individuel difficile à prévoir