Avanos psicofarmacolgicos no tratamento das comorbidades psiquitricas Pedro
Avanços psicofarmacológicos no tratamento das comorbidades psiquiátricas Pedro Antônio Schmidt do Prado Lima
Conflitos de interesse • Consultoria – – • Palestras – – – • Abbott Whyeth Pfeizer GSK Whyeth Pfeizer Novartis Astra. Zeneca Servier Congressos – Abbott – Jansen-Cilag – Novartis • Financiamento de pesquisa – Johnson&Johnson Inc
Herman van Praag
Visão trans-nosológica O sintoma é uma janela para a neurobiologia
Agressividade • Necessária para a sobrevivência e sucesso Joseph J. Neuropsychiatry, neuropsychology, and clinical neuroscience, 1996 Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009
Agressividade • Adaptada • Não adaptada Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009
Agressividade • Adaptada • Não adaptada • Reativa • Premeditada Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008 Prado-Lima. Rev Bras Psiquiatr, doi: 10. 1590/S 1516 -44462009000600004, 2009
Quando uma agressividade é adaptada? • Alvo • Modo • Intensidade Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Quando uma agressividade é adaptada? • Alvo • Modo • Intensidade Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Quando uma agressividade é adaptada? • Alvo • Modo • Intensidade Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Quando uma agressividade é adaptada? • Alvo • Modo • Intensidade Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Agressividade reativa • Desencadeada por frustração ou evento ameaçador • Envolve ataques raivosos, não planejados, ao objeto percebido como a fonte da frustração ou ameaça Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Agressividade reativa • Raiva, ficar com a cabeça quente • É iniciada sem a preocupação com um objetivo determinado Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009
Agressividade reativa • Raiva, ficar com a cabeça quente • É iniciada sem a preocupação com um objetivo determinado Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 • Em determinados contextos pode ser adaptada
Agressividade reativa • Raiva, ficar com a cabeça quente • É iniciada sem a preocupação com um objetivo determinado Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 • Em determinados contextos pode ser adaptada
Agressividade reativa • Raiva, ficar com a cabeça quente • É iniciada sem a preocupação com um objetivo determinado Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 • Em determinados contextos pode ser adaptada
Agressividade reativa • Raiva, ficar com a cabeça quente • É iniciada sem a preocupação com um objetivo determinado Blair R. Charney D, Nestler E. Neurobiology of mental illness, 1307 -1320, 2009 • Em determinados contextos pode ser adaptada • Mas freqüentemente não é
Agressividade premeditada • Comportamento agressivo/violento planejado – Pode não ocorrer ativação autonômica – É planejada, não impulsiva – Serve a um objetivo Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Agressividade premeditada • Comportamento agressivo/violento planejado – – Pode não ocorrer ativação autonômica É planejada, não impulsiva Serve a um objetivo Pode ser sancionada socialmente Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Agressividade premeditada • Comportamento agressivo/violento planejado – – – Pode não ocorrer ativação autonômica É planejada, não impulsiva Serve a um objetivo Pode ser sancionada socialmente Pode também não ser sancionada socialmente Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Agressivdade instrumental no TP Antisocial Psicopatia Agressividade reativa no TP Borderline Desorganização ou dificuldade cognitiva Suscetibilidade a agressão Sensibilidade e não regulação emocional Agressividade na psicose História de trauma Agressividade desencadeada por trauma no TEPT Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Suscetibilidade a agressão Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Polimorfismos TPH 2 MAO-A 5 -HT 2 A TYR 452 5 -HTT DRD 2+DRD 4. . . Suscetibilidade a agressão Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Desorganização ou dificuldade cognitiva Agressividade na psicose Suscetibilidade a agressão Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Agressivdade instrumental no TP Antisocial Psicopatia Desorganização ou dificuldade cognitiva Agressividade na psicose Suscetibilidade a agressão Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Agressivdade instrumental no TP Antisocial Psicopatia Desorganização ou dificuldade cognitiva Suscetibilidade a agressão Agressividade na psicose História de trauma Agressividade desencadeada por trauma no TEPT Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Agressivdade instrumental no TP Antisocial Psicopatia Agressividade reativa no TP Borderline Desorganização ou dificuldade cognitiva Suscetibilidade a agressão Sensibilidade e não regulação emocional Agressividade na psicose História de trauma Agressividade desencadeada por trauma no TEPT Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Agressividade reativa • Baixo limiar para a ativação de respostas agressivas a estímulos externos sem a adequada reflexão em relação às conseqüências aversivas Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Processamento cerebral da agressividade reativa Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Processamento cerebral da agressividade reativa Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Processamento cerebral da agressividade reativa Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito envolvido na agressividade reativa CÓRTEX PRÉ-FRONTAL SISTEMA LÍMBICO Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Circuito no sistema límbico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008 AMÍGDALA, ÍNSULA HIPOTÁLAMO MEDIAL CINZA PERIAQUEDUTAL
Circuito pré-frontal Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008 CÓRTEX ORBITAL CÓRTEX VENTRO-MEDIAL CÍNGULO ANTERIOR
Ação de medicamentos no circuito da agressividade impulsiva Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Transtornos psiquiátricos e comportamento agressivo impulsivo Inibição frontal TDAH TPB/TEPT/TAS Antisocial Esquizofrenia Mania Depressão ↓ ↓ ↓ Irritabilidade límbica Hiperatividade estriatal ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Modulação do circuito envolvido na agressividade impulsiva Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Seroronina e agressividade impulsiva Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Catecolaminas e agressividade impulsiva • Noradrenalina – Aumenta a impulsividade (IMI vs CLOMI) • Dopamina – Duplo papel (AP atípicos e MPH)
Testosterona • Vitória ou derrota • Prisões
Modelos animais • Reativa • Predatória • Dominância – Macacos “adolescentes”
Tratamento • Transtorno primário – Estabilizador de humor ou AP atípico para mania, hipomania ou estado misto • Impulsividade agressiva – Visão transnosológica
Tratamento da impulsividade agressiva Não do transtorno primário • • Lítio Anticonvulsivantes – CBZ, Valproato, Topiramato • AP atípicos – Clozapina, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina • • Beta-bloqueadores Clonidina Buspirona Ômega-3 Goedhard LE et al. J Clin Psychiatry, 67: 1013: 1034, 2006 Volavka J. Actas Esp Psiquiatricas, 34: 123 -135, 2006 Prado-Lima. Rev Bras Psiquiatr, doi: 10. 1590/S 1516 -44462009000600004, 2009
Uma visão transnosológica Exemplo: Mau trato infantil • Sujeitos – 8 mães • Todas com distimia e transtornos de personalidade, nenhuma com mania ou hipomania ou abuso de SPAs • 3 hospitalizadas previamente por depressão – 7 foram abusadas fisicamente quando criança – Agrediam seus filhos de forma impulsiva e explosiva, arrependendo-se na seqüência (agressividade reativa) – 1 a 39 meses (média 14) de tratamento prévio para o mau trato (sem resultado): • • Todas com psicoterapia 7 com antidepressivos 4 com BZDs 7 com antipsicóticos Prado-Lima. J Clin Pharm Ther, 26: 279 -282, 2001
Método HCG Lítio (0, 4 a 0, 6 m. Eq/l) 0 Dosagem de lítio 30 60 dias OAS qualitativa Prado-Lima. J Clin Pharm Ther, 26: 279 -282, 2001
Agressividade contra os filhos p=0. 013 Lesões graves Lesões leves Tapas, empurrões Gestos ameaçadores Prado-Lima. J Clin Pharm Ther, 26: 279 -282, 2001
Agressividade contra objetos p=0. 0061 Prado-Lima. J Clin Pharm Ther, 26: 279 -282, 2001
Agressividade geral (contra os filhos + contra objetos + contra si + verbal) p=0. 027 Prado-Lima. J Clin Pharm Ther, 26: 279 -282, 2001
Tratamento do transtorno primário Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
TPB • Topiramato é eficaz no TPB – – – Prado-Lima & Bacaltchuck. Bipolar Disorders, 4: 271 -273, 2002 Nickel e cols. J Clin Psychiatry, 65: 1515 -1519, 2004 Nickel e cols. Biol Psychiatry, 57: 495 -499, 2005 Loew e cols. J Clin Psychopharmacol, 26: 61 -66, 2006 Prado-Lima e cols. J Clin Pharm Ther, 31: 193 -196, 2006 • É eficaz em função da seu efeito na extinção de memória traumática – Prado-Lima e cols. J Clin Pharm Ther, 31: 193 -196, 2006 – Prado-Lima. In: Hagen & Jensen. Personality Disorders: New Research, 123 -137, 2008
Estudos com animais
Quanto tempo?
Suco de maçã Treinamento Suco de maçã Extinção Teste Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Suco de maçã Treinamento Suco de maçã Extinção Teste Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Grupo controle Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Suco de maçã Treinamento Suco de maçã ou topiramato Extinção Teste Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Suco de maçã Treinamento Suco de maçã ou topiramato Extinção Teste Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Grupo que recebeu topiramato durante a extinção de memória Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Não é dependência de estado da memória TOPIRAMATO
Prevenção
Topiramato pode impedir a consolidação de memórias traumáticas Treinamento: SF ou top 180’ Teste Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Topiramato pode impedir a consolidação de memórias traumáticas Prado-Lima et al. Journal of Psychiatry and Neuroscience, DOI: 10. 1503/jpn. 100115, 2011
Fim ?
Teste de STROOP emocional para pacientes com TPB • São os pacientes com TPB mais sensíveis ao abandono e rejeição do que a outras situações negativas?
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras 6 juízes Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras 6 juízes 20 palavras de abandono ou rejeição 20 palavras negativas 20 palavras neutras Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras 6 juízes 20 palavras de abandono ou rejeição 20 palavras negativas 20 palavras neutras 2 listas com 20 palavras de cada classe(randomicamente alocadas para posição e cor) Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras 6 juízes AZUL VERDE AMARELO ROSA 20 palavras de abandono ou rejeição 20 palavras negativas 20 palavras neutras 2 listas com 20 palavras de cada classe(randomicamente alocadas para posição e cor) Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A construção de um Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB 25 palavras de abandono ou rejeição 40 palavras negativas 40 palavras neutras 6 juízes AZUL VERDE AMARELO ROSA 20 palavras de abandono ou rejeição 20 palavras negativas 20 palavras neutras 2 listas com 20 palavras de cada classe(randomicamente alocadas para posição e cor) Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
ABANDONO LADRÃO TORRE s ulo 00 0 2 s m m re Apresentação do estímulo 1700 ms lo In a rv e t t en os tí es Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB PRIMEIRO BLOCO 60 palavras (distribuídas e coloridas randomicamente) SEGUNDO BLOCO 60 palavras (distribuídas e coloridas randomicamente) Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB Pacientes com TPB são mais sensíveis a palavras de abandono e rejeição Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB Pacientes com TPB são mais sensíveis a palavras de abandono e rejeição Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB Pacientes com TPB são mais sensíveis a palavras de abandono e rejeição Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB Eles “saltam” na resposta no primeiro bloco e “retardam” no segundo * Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Teste de STROOP Emocional para pacientes com TPB Eles “saltam” na resposta no primeiro bloco e “retardam” no segundo Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
A reação às palavras de abandono ou rejeição pelos pacientes com TPB O papel do trauma na infância Prado-Lima, Dornelles, Grassi-Oliveira, Kristensen Emotional STROOP for borderline personality disorder Berlim, 2010
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Polimorfismos TPH 2 MAO-A 5 -HT 2 A TYR 452 5 -HTT DRD 2+DRD 4. . . Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
Susceptibilidade a comportamento agressivo e diagnóstico psiquiátrico Siever L. Am J Psychiatry, 165: 429 -442, 2008
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