Avanos no Tratamento da Insnia Geraldo Rizzo www

Avanços no Tratamento da Insônia Geraldo Rizzo www. sonolab. com. br 1

Declaração de Conflito de Interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que: Sou conferencista Sanofi Sou membro consultivo do Board de especialistas SNC da Sanofi Recebi apoio financeiro para eventos, no Brasil e no exterior, dos Laboratórios Roche, Sanofi e Ache Produzi material científico para Roche, Sanofi e Ache 2

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Insônia Crônica: 3 Ps Spielman AJ, et al. Psychiatr Clin North Am. 1987.

Spielman AJ et al 1967 § § Personalidade § § Idade Ciclo vigíliasono Fatores genéticos

Etiopatogenia da Insônia Predisponentes (genética) reação disfuncional ao estresse Precipitantes (fatores estressogênicos e psico-sociais) (hiperativação do eixo HPA) Hipervigília (Hyperarousal) Cognitivos e comportamentais (mantenedores) Co-morbidades Insônia

Insônia – visão sistêmica (Luciano Ribeiro Jr) Fatores predisponentes Ansiedade Fatores biológicos Insônia Fatores constitucionais genéticos Fatores cognitivos Comportamentos alterados Comorbidades Fatores desencadeantes e perpetuantes Fatores sociais Depressão

Etiologia 34% Causas psiquiátricas 29% RSL/PLMS 11% Causas circadianas 9% Causas respiratórias 9% Causas médicas 8% Insônia psicofisiológica Fonte: American Academy of Sleep

Insônia – Segundo o Consenso Brasileiro “ Os pacientes com insônia crônica, tais como os deprimidos, têm uma alta incidência de queixas médicas e procuram mais serviços médicos do que a população em geral, tendo uma qualidade de vida reduzida. ” Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09

Insônia – Definição/Critérios § DSM-IV (1) • Dificuldade em iniciar ou manter o sono ou presença de sono não reparador por no mínimo 1 mês, que resulta em impacto no humor ou queda no rendimento social, profissional ou intelectual. § RDCID/ICSD-2 (2) • O paciente deve apresentar 1 ou mais dos seguintes sintomas, que devem acontecer apesar de boas condições para o sono e deve ter alterações diurnas associadas: • Dificuldade em iniciar o sono, • Dificuldade em manter o sono, • Acordar cedo demais, • Sono não restaurador crônico, • Má qualidade de sono. § CID-10 (3) • Dificuldade em iniciar ou manter o sono ou má qualidade do sono, pelo menos 3 x/semana por 1 mês. O paciente ainda deve apresentar preocupação com a falta de sono e conciência com relação seus efeitos noturnos e diurnos. 1 - American Psychiatric Association (2000): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), 4 th ed. , Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric. Association. 2 -American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association. 3 - World Health Organization (1991): International Classification of Diseases(ICD-10). Geneva: World Health Organization

Transtorno de Inso nia Crite rios Diagno sticos DSM-V 307. 42 (F 51. 01) § Dificuldade para iniciar o sono (em crianc as, pode se manifestar como dificuldade para iniciar o sono sem intervenc a o de cuidadores). § Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequ entes ou por problemas para retornar ao sono depois de cada despertar (em crianc as, pode se manifestar como dificuldade para retornar ao sono sem intervenc a o de cuidadores). § 3. A perturbac a o do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejui zo no funcionamento social, profissional, educacional, acade mico, comportamental ou em outras a reas importantes da vida do indivi duo. § § Despertar antes do hora rio habitual com incapacidade de retornar ao sono. § § As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos 3 noites por semana e permanecem durante pelo menos 3 meses. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir. A inso nia na o e mais bem explicada ou na o ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono-vigi lia (p. ex. , narcolepsia, transtorno do sono relacionado a respirac a o, transtorno do sono-vigi lia do ritmo circadiano, parassonia). § A inso nia na o e atribui da aos efeitos fisiolo gicos de alguma substa ncia (p. ex. , abuso de drogas ili citas, medicamentos). § A coexiste ncia de transtornos mentais e de condic o es me dicas na o explica adequadamente a queixa predominante de inso nia 19

Epidemiologia § A estimativa da freqüência de queixas de insônia na cidade de São Paulo é de cerca de 45%, no mínimo 3 vezes por semana, por um período mínimo de um mês Castro, Poyares, , D, Santos-Silva R , Tufik S, Bittencourt LRt, 2011 § A prevalência do diagnóstico de insônia é de 15% Castro, Poyares, , D, Santos-Silva R , Tufik S, Bittencourt LRt, 2011 § § 32% da população de São José do Rio Preto apresenta insônia (DSM-IV) Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(3 -B): 764 -768 95% tiveram a experiência da insônia The Gallup study of sleep habits. Princeton, NJ, Gallup Organization, 1979.

Conceito Como sintoma, sem nenhum outro critério prevalência: 25, 4 a 48, 0% BIXLER E COL. 1979; QUERA-SALVA E COL. , 1991 Sintoma + frequência (três noites ou mais por semana) prevalência: 9, 0 a 34, 0% ANCOLI-ISRAEL E ROTH, 1999; LÉGER E COL, 2000 Insatisfação com a quantidade e/ou qualidade do sono prevalência: 6, 8 a 41, 7% OHAYON E COL, 1997 HUSBY E LUIGIAERDE, 1990 Dificuldade para iniciar/manter o sono e/ou sono não reparador pelo menos 30 dias Sofrimento ou prejuízo na atividade social e/ou profissional prevalência: 4, 4 a 6, 0% DSM-IV

Conceito § Insônia é um transtorno caracterizado pela presença de dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou ainda insatisfação com a qualidade do sono, resultando em sintomas diurnos, físicos e emocionais, com impacto no desempenho das funções sociais e cognitivas

I. Insônias I. a. Insônia psicofisiológica I. b Insônia idiopática I. c. Insônia paradoxal I. d. Insônia associada a um transtorno mental I. e. Insônia aguda I. f. Higiene do sono inadequada I. g. Insônia comportamental da infância I. h. Insônia devido à condição médica I. i. Insônia devido a uso de substância ou medicação

Insônia – Visão sistêmica (Luciano Ribeiro Jr) Fatores predisponentes Ansiedade Fatores sociais Insônia Psicofisiológica Insônia Paradoxal Fatores cognitivos Fatores biológicos Insônia Idiopática Fatores genéticos Insônias Associadas (Secundária? ) Comorbidades Comportamentos alterados Fatores desencadeantes e perpetuantes Depressão

Insônia Aguda, Transitória ou de Ajustamento § Fator precipitante causal claramente identificável em uma pessoa com sono previamente normal. § § Duração de alguns dias a no máximo 1 mês. Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que justifiquem o quadro. American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônia Psicofisológica (Primária) § § § “Insônia aprendida” Hiperalerta cognitivo relacionado ao ato de dormir. Duração mínima de 1 mês Má higiene do sono 12 -15% dos quadros de insônia Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que justifiquem o quadro. American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônia Idiopática § § § Início antes da puberdade História familiar de insônia Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que justifiquem o quadro American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônia Paradoxal § § § Má percepção do sono Queixas subjetivas de insônia. Má qualidade do sono. Queixas diurnas leves. Ausência de alterações objetivas de insônia na polissonografia. American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Higieno do Sono Inadequada § Prática de hábitos que não são recomendados para uma boa noite de sono: - Cafeína e nicotina - Álcool até 6 horas antes de dormir - Refeições pesadas à noite - Atividade física vigorosa até 4 horas antes de dormir - Atividade psicologicamente estressante no período noturno - horários irregulares para dormir ou acordar - cochilos longos ou próximos ao horário do sono principal - ambiente inadequado (TV, computador na cama) § Ausência de outros transtornos médicos ou mentais que justifiquem o quadro American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônia relacionada à condição médica § Doenças infecciosas, transtornos metabólicos, hipertireoidismo, dor crônica. § Transtornos neurológicos como Parkinson, Alzheimer. American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônia relacionada a transtornos mentais § Relação causal e temporal com o transtorno mental subjacente. § Transtornos de humor como depressão, transtorno bipolar, ansiedade entre outros. American Academy of Sleep Medicine (2005): International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2 nd ed. , (ICSD-2). Rochester, MN: Sleep Disorders Association

Insônias associadas ou comórbidas? § Associadas: que desaparecem com o tratamento da condição clínica ou mental subjacente. § Comórbidas: que têm curso concomitante e se mantem mesmo com o tratamento da condição clínica associada necessitando de um tratamento específico. Obs: O equívoco no diagnóstico entre essas duas possibilidades pode causar atraso e/ou subtratamento da insônia. Buysse et. Insomnia and Depression in Young Adults. SLEEP, Vol. 31, No. 4, 2008

Alterações Neurobiológicas na Insônia ü Hiperalerta ü Aumento de atividade cortical ü taxa metabólica nas 24 horas ü da freqüência cardíaca e tônus simpático ü atividade rápida EEG consumo de glicose no córtex órbitofrontal e qualidade subjetiva do sono ü o do metabolismo no tegmento pontino e alguns circuitos tálamo corticais se correlaciona com o do tempo desperto a noite Nofzinger, 2006

Alterações Neurobiológicas na Insônia Nofzinger EA, 2004

Porque ter uma noite completa de sono com qualidade é importante? Durante o sono: § § § Redução do níveis de PAS e FC § O Cortisol é secretado apenas ao acordar pela manhã, mas despertares noturnos podem provocar pulsos desse hormônio. § Queda da secreção de TSH durante o sono. Estudos mostram aumento importante da secreção desse hormônio durante privação de sono. § Consolidação da memória Relaxamente muscular difuso A secreção de GH diretamente relacionada com a presença de sono NREM 3 (sono de ondas lentas) Sergio Tufik. Medicina e biologia do sono. Ed. Manole. Cap. 5, 48 -58

Porque ter uma noite completa de sono com qualidade é importante? Privação de sono e metabolismo § § Aumeto do risco de diabetes e obesidade Redução da tolerância à glicose • Redução do clearance de glicose em 40% § Aumento da resistência à insulina • Diminuição em 30% no estímulo de liberação de insulina em resposta à glicose • Situações que foram revertidas quando os voluntários sadios foram submetidos a uma semana de extensão de sono (12 horas na cama)2 1 - Sergio Tufik. Medicina e biologia do sono. Ed. Manole. Cap. 7, 71 -86. 2 - Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet. 1999 Oct 23; 354(9188): 1435 -9. 3 - L. Morselli et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 687– 702

Porque ter uma noite completa de sono com qualidade é importante? Sono e risco cardiovascular § A pressão arterial noturna é melhor preditor de risco cardiovascular do que a diurna. • Aumento de 10 mm. Hg na média PAs noturna corresponde a aumento de 21% no risco de mortalidade cardiovascular. § Para cada 5% de não declínio na pressão arterial noturna fisiológica, há um aumento de 20% no risco de mortalidade cardiovascular. Calhoun AD, Harding SM Sleep and Hypertension. Chest. 2010 Aug; 138(2): 434 -43.

Porque ter uma noite completa de sono com qualidade é importante? Tempo de sono e risco cardiovascular § Indivíduos que dormem <5 h/noite têm maior prevalência de HAS. (estudo com questionário) Gottlieb DJ , Redline S , Nieto FJ , et al. Association of usual leep duration with hypertension: the Sleep Heart Health Study. Sleep. 2006 ; 29 ( 8 ): 1009 – 1014 § Cada hora a menos de sono, aumenta em 37% o risco de incidência de HAS. (estudo com actigrafia em indivíduos entre 33 e 45 anos) Knutson KL et al. Association between sleep and blood pressure in midlife: the CARDIA sleep study. Arch Intern Med. 2009 ; 169 ( 11 ): 1055 - 1061

Porque ter uma noite completa de sono com qualidade é importante? Tempo de sono e risco cardiovascular § Eficiência do sono <85% foi relacionada a aumento de 4 mm. Hg na PAS Javaheri S Sleep quality and elevated blood pressure in adolescents. Circulation. 2008 ; 118 ( 10 ): 1034 – 1040 § A relação entre pouco sono e HAS parece não ser relevante nos idosos. § A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervos simpático que ocorre na insônia, presdipõe ao desenvolvimento de HAS. Calhoun AD, Harding SM Sleep and Hypertension. Chest. 2010 Aug; 138(2): 434 -43 .

Conseqüências da Insônia Crônica ü Maior incidência de problemas de saúde ü Maior utilização de serviços médicos ü Maior utilização de medicamentos em geral ü Maior taxa de absenteísmo ü Menor desempenho nas tarefas profissionais ü Dificuldade de concentração, atenção ü Fadiga crônica ü Maior risco de acidentes ü Redução da qualidade de vida ü Irritabilidade ü Sintomas de depressão Benca, 2001; Hajak, 2001; Leger et al, 2002; Chevalier et al, 1999

Investigação Avaliação Médica e Psicossocial Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh Índice de Gravidade da Insônia Avaliação da fadiga Avaliação de ansiedade e depressão Qualidade de vida (SF-36)Diário do Sono Actigrafia Polissonografia Diagnóstico diferencial Dormidor curto Atraso e avanço de fase Sono não-reparador

Diário do Sono § § Útil como complemento à história clínica Deve ser preenchido logo ao acordar por, no mínimo, 2 semanas • Horário de ir pra cama • Latênca estimada para o sono • Despertares durante a noite • Horário de sair da cama • Horas estimadas de sono • Qualidade do sono • Consumo de medicamentos, cafeína, álcool Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09

Actigrafia § § § Detecta movimento – mede ciclo atividade-repouso Útil em suspeita de distúrbios do ritmo Ainda não muito utilizado na prática clínica Actígrafo Noite Dia Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09

Polissonografia – quando usar? § Suspeita de outros distúrbios do sono associados • Distúrbio respiratório • Distúrbio de movimentos de pernas • Parassonias § § § Diagnóstico inicial incerto Falha do tratamento Insônia de etiologia não definida 1 - Littner M et al. Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep. 2003 Sep; 26(6): 754 -60. 2 - Tufik et al. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos_17_09

Indivíduo Predisposto sono normal evento precipitante insônia transitória insônia crônica fatores perpetuantes Tratamento comportamental Tratamento farmacológico Adaptado de Flávio Aloé - Lab. Sono - Hospital de Clínicas - FMUSP

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Muito obrigado pela atenção!