Avanos no Diagnstico do Derrame Pleural Indeterminado VIII

Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 19 A 21 DE ABRIL DE 2007 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO

Derrame Pleural Indeterminado ü Evidentes avanços nas técnicas diagnósticas ü 10 a 20% dos DP sem diagnóstico etiológico ü DERRAME PLEURAL INDETERMINADO ü Evolução Resolução Espontânea Seguimento Persistente e Recidivante Revisão ü História Clínica ü Imagem ü Laboratório

Derrame Pleural Indeterminado Investigação - 1 o Etapa ü Diferenciar Transudato x Exsudato (critérios de Light) Esxudato - Proteína do Líquido Pleural / Soro > 0, 5 - DHL Líquido Pleural / Soro > 0, 6 - DHL > 2/3 do valor superior de referência do método ü sensível para identificar Exsudatos - 25% dos Transudatos interpretados erroneamente como Exsudatos (diuréticos) Clin Chest Med 2006

Derrame Pleural Indeterminado Investigação - 1 o Etapa ü Gradiente de Albumina - Diferença Sérica - Pleural > 1, 2 g/d. L = Transudato ü Gradiente de Proteína - Diferença Sérica - Pleural > 3, 1 = Transudato ü Não devem ser usadas isoladamente - Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

Derrame Pleural Indeterminado Cronograma de Investigação Rever: História Clínica Exames Laboratoriais Imagem Solicitar Novos Exames: Laboratoriais Imagem

Derrame Pleural Indeterminado TRANSUDATOS Causas Mais Comuns Causas Menos Comuns Insuf. Cardíaca Congestiva Urinotórax Insuficiência Hepática Mixedema Síndrome Nefrótica Fístula Liquórica

DPI - Transudatos Insuficiência Cardíaca Congestiva ü História clínica = fundamental - Dispnéia de decúbito + edema ou anasarca - Derrame pleural uni ou bilateral LIVRE - Certeza de ICC = Toracocentese desnecessária ü Critérios de Light ü Diferença de Proteína Sérica – Pleural > 3, 1 = Transudato ü Pro brain natriuretic peptide - Pro BNP > 1. 500 pg/m. L = Transudato Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

DPI - Transudatos Hidrotórax Hepático ü Fácil diagnóstico quando ascite concomitante - Raros casos sem ascite = fenestração do diafragma - Graus variados de insuficiência hepática - Maioria dos derrames do lado direito com proteína Síndrome Nefrótica ü 20% são derrames pleurais bilaterais ü Proteinúria e hipoproteinemia ü Cuidado = Elevada incidência de Embolia Pulmonar Respiration 2003; 70: 423; Clin Chest Med 2006

DPI - Transudatos Urinotórax ü Derrame de urina via retroperitônio - Odor de Urina; Creatinina Pleural > Sérica - Valores baixos p. H (únicos Transudatos com p. H) Fístula Liquórica ü Shunt ventrículopleural, pós trauma, pós cirurgia ü Valores muito baixos de proteína ü Proteína beta 2 transferrina – Presente somente no líquor Clin Chest Med 2006

Masculino, 66 anos, carcinoma de cólon Edema pulmonar e insuficiência renal aguda Hemodiálise com estabilização do quadro hemodinâmico USG: Hidronefrose bilateral Pielografia retrógrada: obstrução ureteral bilateral Realizada Nefrostomia Rx de Tórax: Derrame pleural esquerdo Líquido pleural: citrino; proteína 0, 7 g/d. L; DHL 58 UI/L; 230 leucócitos/m. L; p. H 7, 2; glicose 75 mg/d. L TC: Coleção perirenal e hidronefrose esquerda

Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e que exame confirmaria este diagnóstico ? 1. Embolia Pulmonar; angio CT 2. Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural 3. Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia 4. Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1 5. Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica

Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e que exame confirmaria este diagnóstico ? 1. Embolia Pulmonar; angio CT 2. Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural 3. Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia 4. Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1 5. Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica

Urinotórax • DP causa renal: Sd. Nefrótica; pleurite da uremia; diálise peritonial; obstrução do trato urinário • DP secundários a obstrução do trato urinário = urinotórax • Urinotórax: ca de bexiga e próstata; válvula de uretra posterior; ureteral • Obstrução Líquido Perirenal DP ipsilateral • Odor característico • Creatinina Pleural / Sérica > 1 com p. H baixo • Tratamento da nefropatia resolve DP

Derrame Pleural Indeterminado EXSUDATOS Neoplasia Síndrome de Meigs Pneumonia (especialmente anaeróbio) Sd. da Hiperestimulação Ovariana Tuberculose Pleurite Reumatóide Embolia Pulmonar Lúpus Eritematoso Sistêmico Infecção Fúngica Pleurite por Drogas Pseudocisto de Pâncreas Pleurite por Asbestos Abscesso Intra-abdominal Síndrome das Unhas Amarelas Pós Revascularização de Miocárdio Uremia Síndrome de Dressler Pulmão Encarcerado Doença Pericárdica Quilotórax - Pseudoquilotórax

DPI - Exsudatos Derrame Maligno ü Causa mais comum de derrame indeterminado - Pacientes com antecedente de neoplasia - Pulmão, mama, leucemia / linfoma - Linfoma: Citologia oncótica e citometria de fluxo - HIV (+), LP linfocítico e DHL = linfoma - Exposição ao asbesto = Mesotelioma (Toracoscopia) ü Não há urgência no diagnóstico: - DPM indica metástase e doença não cirúrgica - Indica que neoplasia responde mal a QT - Não há evidências de que a pleurodese melhora a QV Clin Chest Med 2006

DPI - Exsudatos Derrame Parapneumônico e Empiema ü Características clínicas sugerem etiologia - Febre, escarro purulento e infiltrado pulmonar - Infecção por anaeróbios = evolução arrastada - Se LP neutrofílico e cultura para aeróbios negativa solicitar cultura para anaeróbios e fungos - Pensar em actinomicose e nocardiose Tuberculose ü Causa + freqüente de TB extrapulmonar no Brasil ü ADA > 40 UI/L probabilidade de TB pleural ü IFN > 140 pg/m. L = TB (exclui DP artrite reumatóide) Chest 1996; 109: 1508

Masculino, 54 anos, alcoólatra crônico Há 3 meses tosse e dor tipo pleurítica, febre, perda ponderal e sudorese noturna Tratado como pneumonia há 3 meses sem melhora EF: Temperatura 38 o. C; dentição em mau estado MV e do frêmito na base direita Ex: 11. 500 leucócitos; Ht 30%; PPD e BK escarro (-) Rx com DP e infiltrado na base direita LP: 1. 200 leucócitos; 90% linfo; DHL 700 UI/L; proteína 5, 3 g/d. L; p. H 7, 54; amilase 40 UI/L; citologia oncótica (-); bacterioscopia e cultura negativas Bx pleural: pleurite crônica inespecífica; cultura do fragmento (-) Broncofibroscopia sem lesões

Diante desta história e achados, qual o diagnóstico? 1. Tuberculose 2. Actinomicose 3. DP por pancreatite crônica 4. Infecção por anaeróbios 5. Nocardiose

Diante desta história e achados, qual o diagnóstico? 1. Tuberculose 2. Actinomicose 3. DP por pancreatite crônica 4. Infecção por anaeróbios 5. Nocardiose

Actinomicose • Infecção crônica supurativa (bactéria Actinomyces) • Doença abdominal, cérvico-facial e / ou torácica • Foco bucal + freqüente, com abscessos locais sem dor • Sexo masculino mais comum, de 30 a 60 anos • Manifestação crônica é comum (meses ou anos) • Tosse crônica, dor pleurítica, febre com sudorese noturna • Hemoptoicos, leucocitose discreta e VHS elevada • Infiltrado lobo inferior, eventual extensão parede e costelas • Derrame pleural pequeno ou moderado em 40% • LP purulento (neutrofílico) ou seroso (linfocítico) • Tratamento com penicilina por 2 a 3 meses

DPI - Exsudatos Tromboembolismo Pulmonar ü Causa de difícil diagnóstico - Ocorre em ± 30% dos casos de TEP - Maioria exsudato de pequeno volume - angio. TC de tórax = auxilia diagnóstico (estudo vascular e de parênquima)

DPI - Exsudatos Causa Fúngico Pancreático Características Blastomicose e coccidioidomicose: linfocítico DP linfocítico crônico = cultura para fungos Pseudocisto de pâncreas: evolução consumptiva Amilase pleural > 1. 000 U/L: tratamento cirúrgico Sub-frênico, intra-hepático, esplênico ou pancreático Abscesso intraabdominal Febre e perda de peso: diagnóstico por imagem LP estéril com predomínio neutrofílico

Paciente de 55 anos, sexo masculino, antecedente de alcoolismo Instalação aguda de tosse, dificuldade para respirar e mal estar geral Nega queixas abdominais Amilase no Líquido Pleural: 3. 400 UI/L

DPI - Exsudatos Causa Características Presente em 25% dos pacientes operados Pós cirurgia de revascularização Pode persistir por anos miocárdica Predomínio linfocítico, com ADA < 40 UI/l Síndrome pósinjúria cardíaca Febre, pleuropericardite e infiltrado pulmonar Após trauma de pericárdio ou miocárdio LP hemorrágico (30%), neutrofílico ou mononuclear Sd. Dressler = após IAM

DPI - Exsudatos Causa Síndrome de Meigs Características Neoplasia pélvica benigna + ascite + DP Baixa celularidade, CA-125 elevado Retirada cirúrgica do tumor resolve o derrame Sd. hiper estimulação ovariana Pleurite reumatóide Ovários com cistos, hemoconcentração e edema Induzida pela HCG = dor abdominal, ascite e DP Exsudato neutrofílico com DHL elevada Raramente derrame é a 1ª manifestação Clássico: adulto masculino, nódulos subcutâneos Glicose e p. H reduzidos, DHL elevada

DPI - Exsudatos Causa Derrame pleural por asbesto Características Relacionado ao tempo e carga de exposição Assintomáticos, com remissão espontânea Predomínio de neutrófilos ou mononucleares Unhas amarelas deformadas + linfedema + DP Síndrome das unhas amarelas Bilateral em 50%, varia de discreto a volumoso Rapidamente recidivante e persistente Líquido amarelo-claro, linfocítico e glicose normal

Masculino, 69 anos Dor pleurítica há 3 semanas; febre intermitente Dispnéia a pequenos esforços e fadiga geral Há 3 meses cirurgia de revascularização do miocárdio Ex Físico: Febril; eupneico; emagrecido MV com EC bilaterais e atrito pleural esquerdo Exames: 12. 000 leucócitos sem desvio; VHS 62 mm/h Rx tórax: DP pequeno volume bilateral LPleural: aspecto serosanguíneo; proteína 3, 8 g/d. L; DHL 220 UI/L; glicose 75 mg/d. L 25. 000 leucócitos; 50% N e 50% linfomono; p. H 7, 42 Ecocardio: Discreto derrame pericárdico

Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ? 1. Pericardite Constritiva 2. Pós cirurgia de revascularização do miocárdio 3. Microembolias de pulmão 4. Síndrome pós injúria cardíaca 5. Derrame parapneumônico

Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ? 1. Pericardite Constritiva 2. Pós cirurgia de revascularização do miocárdio 3. Microembolias de pulmão 4. Síndrome pós injúria cardíaca 5. Derrame parapneumônico

Sd. Pós Injúria Cardíaca • Após agressões ao miocárdio ou pericárdio - após cirurgia cardíaca; IAM (Sd. Dressler) - trauma fechado; implantação de marcapasso • Febre; sinais de inflamação pericárdio, pleura, pulmão • Sintomas dias ou até semanas após o evento • Diferencial com ICC, atelectasia, pneumonia e TEP • VHS com leucocitose moderada • Derrame pleural esquerdo ou bilateral • Exsudato aspecto serosanguíneo com leucócitos e p. H normal • Difícil diferencial com TEP e Infarto Pulmonar • Ecocardio: Derrame pericárdico discreto

Derrame Pleural Indeterminado Métodos invasivos no DPI Biópsia pleural Toracoscopia Diagnóstico diferencial de tuberculose e neoplasias Coleta de fragmentos de pleura para cultura (tuberculose) Imunohistoquímica (diagnóstico diferencial das neoplasias) Métodos menos invasivos sem resultados Diagnóstico diferencial de adenocarcinoma e mesotelioma Broncoscopia Diagnóstico de lesões pulmonares e atelectasias Biópsia por toracotomia Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural Toracoscopia não disponível

Derrame Pleural Indeterminado Biópsia Pleural ü Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstico no DP maligno ü Mínimo de 4 fragmentos • 3 em formol • 1 em SF - cultura para BK ü Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico • Quantas vezes repetir a biópsia? • Biópsia dirigida por USG / Tomografia? Derrame Pleural 2004

Derrame Pleural Indeterminado Biópsia Pleural Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle biopsy for dignosis of malignant disease in pleural effusions: A randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1326 -30 ü Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega ü Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar ü > 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma

Obrigado pela Atenção ! Evaldo Marchi evmarchi @ uol. com. br