Avaliao Pulmonar Pr operatria Professor Titular da Escola

Avaliação Pulmonar Pré operatória Professor Titular da Escola Médica de Pós Graduação da PUC - Rio Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Diretor médico

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias torácicas

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Importância Comparando com as complicações cardiovasculares as complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias gerais são tão ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortalidade e prolongamento do tempo de internação. As complicações pulmonares causam maior mortalidade do que as cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Definição e importância do Risco cirúrgico # Risco cirúrgico é a probabilidade de injúria grave ou morte decorrente do procedimento cirúrgico proposto # Decorrente da determinação desse risco indicar medidas pré, per e pós operatórias que devem ser tomadas para diminuir as complicações pós operatórias. ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Riscos relacionados a situação clinica do paciente Riscos relacionados a características do procedimento ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Riscos relacionados a situação clinica do paciente 1) Idade : é importante preditor mesmo em iguais condições respiratórias – 60 -69 anos (OD 2, 09 ), 70 -79 anos (OD 3, 04) 2) Presença de doença pulmonar prévia – presença de DPOC aumento o risco com OD 1, 79 3) Presença de tabagismo – aumento com OD 1, 79 ( importante suspensão previa do fumo de preferência 30 dias antes 4) Presença de asma compensada não aumenta risco. Asma compensada não aumenta o risco 5) Apnéia do sono tratada não aumenta risco ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Riscos relacionados a situação clinica do paciente 6) Avaliação pelos critérios da ASA ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Riscos relacionados ao procedimento 1) Local da cirurgia – torácicas, abdominais altas e abdominais baixas 2) Duração da cirurgia – duração superior a 3 horas > com OD 2, 14 3) Anestesia geral > OD 2, 14 4) Cirurgia de emergência > OD 2, 21 ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Além da historia e do exame clinico qual a importância dos exames complementares 1) Espirometria : Importante para cirurgias pulmonares de ressecção. Importante para portadores de doença pulmonar que possa melhorar com tratamento – DPOC e ASMA 2) Radiografia de tórax: Utlilidade em casos específicos alterando o procedimento em 0, 1% dos casos. Obs. Útil no diagnóstico precoce de doenças pulmonares associadas ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Estratégias para diminuir o risco de complicações 1) Suspensão do fumo – não definido quanto tempo antes da cirurgia 2) Técnicas de re-expanção prévias em cirurgias abdominais altas parecem trazer benefício 3) Programa de controle de dor pós operatória Bloqueio peridural pós operatório parece ser superior a outras maneiras de analgesia especialmente com opióides 4) Suporte nutricional pre e pós operatório parece melhor evolução em pacientes desnutridos e com força muscular diminuída 5) Prevenção da distenção gástrica diminui incidência de pneumonia ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Recomendações 1: 1) Todos os pacientes submetidos a cirurgias incluindo as não torácicas devem obrigatoriamente serem avaliados do ponto de vista respiratório para reduzir o risco de complicações pós operatórias 2) Todos os pacientes a serem submetidos a: cirurgia com mais de 3 horas de duração, abdominal principalmente no andar superior do abdomem, neurocirurgia e de cabeça e pescoço, vasccular em aorta, sob anestesia geral e cardiotorácicas, compõe um grupo de risco para complicações pulmonares pós-operatórias, devendo obrigatoriamente serem avaliados para risco pulmonar com as consequentes intervenções para diminuir esse risco ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias gerais Recomendações 2: 3) Todos os pacientes avaliados como portadores de risco elevado para complicações pulmonares devem ser tratados no pré e no pós operatório para diminuir o risco de complicações 4) A espirografia e a radiografia de tórax complementam a anamnese e o exame clinico nos casos com suspeita de doenças pulmonares tais como : DPOC e ASMA Obs. Poderão no entanto ter valor no diagnóstico precoce de várias patologias ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias torácicas Introdução # Complicações pulmonares no pós operatório de cirurgias de tórax particularmente em pacientes submetidos a ressecções pulmonares são associadas a aumento de mortalidade e morbidade # Complicações pulmonares nesses casos ocorrem em cerca de 30% dos casos devidas não somente as ressecções pulmonares mas tambem pelas alterações dinâmicas no tórax decorrentes do acesso # A queda observada no valores espirométricos pós operatórios perdura por 8 semanas após a cirurgia # As perdas funcionais pós operatórias nos procedimentos por vídeo são menores do que as por toracotomia convencional. Nas lobectomias realizadas por vídeo as perdas funcionais são em torno de 15 % e nas realizadas por toracotomia em torno de 29%

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias torácicas Metodologias utilizadas especificamente para análise de risco para ressecção pulmonar 1) Espirometria com análise dos valores pré operatórios do VEF 1 pneumectomia > 2 l lobectomia > 1, 5 l segmentectomia > 0, 6 l 2) Espirometria com estimativa de VEF 1 pós operatório > 0, 8 l VEF 1 pos = VEF 1 pré x n segmentos que ficam/ n segmentos ressecados Obs. Considerados 19 segmentos em ambos os pulmões -10 segmentos no PD e 9 no PE ( contribuição de 5% cada um )

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias torácicas Casos limítrofes quando considerados critérios anteriores 3) Estudo por cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão VEF 1 pós = VEF 1 pré x ( 1 - fração pulmonar estimada da parte a ser ressecada ) 4) Ergoespirometria ( cálculo de consumo de O 2) cálculo do VO 2 max > 15 ml/kg/min índice baixo risco para ressecção VO 2 max < 10 ml/kg/min não é recomendável ressecção 5) Capacidade de difusão por monóxido de carbono ( indicada se existe doença intersticial associada) DLCO> 60% do previsto

Avaliação Pulmonar Pré operatória em Cirurgias torácicas Resumo para autorizar ressecções 1) VEF 1 pré > 2 l para pneumectomia e > 1, 5 l para lobectomia 2) VEF 1 estimado após o calculo da ressecção > 0, 8 l 3) DLCO > 60% 4) VO 2 max > 15 ml/kg/min

Avaliação Pulmonar Pré operatória Importância Comparando com as complicações cardiovasculares as complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias são tão ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortalidade e prolongamento do tempo de internação. As complicações pulmonares causam maior mortalidade do que as cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos ACCP

Avaliação Pulmonar Pré operatória Obrigado pela atenção www. barrosfranco. com. br clinica@barrosfranco. com. br