AVALIAO PERICIAL DE SINTOMAS EM PSIQUIATRIA ALGUMAS CONSIDERAES

AVALIAÇÃO PERICIAL DE SINTOMAS EM PSIQUIATRIA ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

Definição de Sintoma De um ponto de vista genérico a palavra sintoma é usada para denominar qualquer manifestação de doença. Estritamente falando, os sintomas são subjetivos e dizem respeito apenas às pessoas por eles comprometidas. Na literatura médica sintoma é qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa tem de seu próprio corpo, de seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não consistir em um início de doença. Isto equivale a dizer que na perícia médica sintoma corresponde às queixas que o periciando faz no momento da perícia e às quais atribui sua incapacidade. Os sintomas são frequentemente confundidos com sinais. As queixas mais comuns na perícia psiquiátrica são: esquecimento, alucinações, medo, insônia, tristeza, agonia.

Definição de sinal. Os sinais são detectáveis por outra pessoa e algumas vezes pelo próprio paciente. Por exemplo, febre é ao mesmo tempo sintoma e sinal. Ao perito médico interessa o estudo dos sinais e seu impacto na capacidade funcional do periciando no que tange à capacidade laborativa especialmente nas perícias previdenciárias. Há que se considerar também a peculiaridade do exame de sintomas e sinais na perícia psiquiátrica. Diversamente de outras especialidades a avaliação pericial psiquiátrica depende da acurada observação do comportamento, cognição, humor, percepção da realidade, sono, disposição, etc. que não podem ser mensurados por aparelhos ou palpação. Também não há muitos exames complementares que permitam elucidar o diagnóstico psiquiátrico. É necessária a presença de grande experiência clínica e teórica para avaliação da pessoa humana com o máximo de objetividade possível.

PATOLOGIAS ENCONTRADAS NAS AVALIAÇÕES PERICIAIS PSIQUIÁTRICAS: SINTOMAS E SINAIS Obviamente o tempo disponível para exposição de sintomas e sinais em psiquiatria não permitirá que se considere todas as patologias psiquiátricas encontradas nas perícias previdenciárias. Assim, vamos escolher o grupo de três patologias psiquiátricas mais frequentes na prática pericial: transtornos depressivos, transtornos ansiosos e transtornos psicóticos. Se o tempo permitir teceremos algumas considerações sobre transtorno afetivo bipolar e dependência química. Um levantamento feito por pesquisa do próprio INSS indica que os transtornos mentais são a terceira maior causa de afastamento do trabalho no Brasil. Nas estatísticas do Juizado Especial Federal a procura por benefícios por doença mental está em segundo lugar depois das afecções musculoesqueléticas. A depressão é uma das principais causas de afastamento do trabalho em todo o mundo. A OMS acredita que nos próximos vinte anos a depressão deve se tornar a doença mais comum do mundo, afetando mais pessoas do que qualquer outro problema de saúde incluindo o câncer e as doenças cardíacas.

DEPRESSÃO A OMS considera necessária a presença de pelo menos cinco sintomas para se definir depressão. Além disso, é necessário que estes sintomas perdurem por pelo menos duas semanas ou mais para considerarmos que se trata de um quadro depressivo. Particularmente costumamos estabelecer dois tipos de classificação de sintomas A e B para definir um quadro depressivo, a saber: Sintomas A ou principais: humor deprimido e/ou perda de interesse e prazer e/ou fadiga ou perda de energia. Sintomas B: redução da atenção e da concentração e/ou redução da autoestima e da autoconfiança e/ou sentimento de inferioridade, de inutilidade ou de culpa excessiva e/ou agitação ou lentificação psicomotora e/ou alteração do sono e/ou alteração do apetite e alteração do peso.

Intensidade da depressão: critérios clínicos A intensidade da depressão geralmente é classificada como leve, moderada e grave. Nós costumamos também considerar os graus intermediários como de leve a moderada e de moderada a grave, mas a classificação clássica é leve, moderada e grave. Como se define o grau de depressão? Utilizando a definição de sintomas A e B de forma simplista classificamos as depressões de acordo com o número de sintomas apresentados: depressão leve, dois sintomas A e dois sintomas B (excluindo lentidão psicomotora); depressão moderada, três sintomas A e três sintomas B; depressão grave, três sintomas A e cinco sintomas B. Qual a intensidade da depressão que devemos considerar como incapacitante? Nós costumamos considerar que a depressão moderada gera incapacidade desde que o indivíduo manifeste lentidão psicomotora. Há que considerar também qual a atividade habitual do indivíduo. Por exemplo, a depressão moderada em mulher cuja atividade habitual é do lar nem sempre é incapacitante porque ela pode realizar as tarefas domésticas de forma mais lenta, mas conseguirá realizar. Já um contabilista não consegue trabalhar quando estiver moderadamente deprimido porque cometerá equívocos, não será produtivo.

Sintomas apresentados na perícia Então, é muito importante não deixar de prestar atenção no tipo de atividade desenvolvida pelo sujeito para avaliar a presença ou não de incapacidade. Um auxiliar de limpeza e um executivo têm que ser avaliados de acordo com o grau de complexidade da tarefa realizada. Assim chamamos a atenção dos colegas para avaliarem em conjunto o quadro psicopatológico e a atividade de trabalho desempenhada. Quais serão os sintomas ou queixas apresentados na perícia? O indivíduo vai se queixar de tristeza, desinteresse pelas atividades que sempre desempenhou, alteração do sono ou do apetite, sensação de inferioridade. Temos aí um quadro típico de depressão leve e não incapacitante. O tratamento é medicamentoso ou não (antidepressivo, ansiolítico se necessário) e psicoterapia. É fundamental que o indivíduo trabalhe suas dificuldades de autoestima, manejo da agressividade, relacionamento interpessoal para evitar recidivas depressivas. Na depressão leve, por vezes a psicoterapia é mais importante do que o uso de medicação.

Depressão moderada Na depressão moderada o indivíduo vai se queixar de cansaço, tristeza, perda do interesse e do prazer nas atividades, insônia, sentimento de menos valia e lentidão psicomotora e/ou dificuldade de atenção e concentração. Como já dissemos, se o indivíduo estiver lento há incapacidade, mas ainda assim temos que considerar o tipo de atividade desempenhada. Quanto tempo de afastamento é necessário para o tratamento de uma depressão moderada? Na clínica privada nós geralmente conseguimos melhorar uma depressão moderada em cerca de um a dois meses permitindo o retorno rápido ao trabalho. Por vezes em quinze ou vinte dias o indivíduo já está em condições de retorno ao trabalho. Como a maioria dos periciandos que procuram o juizado dependem do SUS e de convênios este tempo tem que ser estendido para três a quatro meses e por vezes prorrogado pela demora em conseguir atendimento adequado pelo SUS (falta de psiquiatras na rede pública).

Depressão grave Na depressão grave o indivíduo vai se queixar de tristeza profunda, perda do interesse e prazer nas atividades, cansaço, despertar precoce ou insônia, ganho ou perda de peso, sentimento de culpabilidade, dificuldade de concentração e de atenção, lentidão psicomotora, redução da autoconfiança, isolamento social. Muitos destes indivíduos vão relatar dificuldade de sair de casa decorrente da sensação de insegurança que a depressão grave traz (no consultório pouco comum e ais comum nas perícias judiciais). Sem dúvida, qualquer que seja a atividade do indivíduo ele apresentará incapacidade laborativa. Qual o tempo de afastamento necessário para que o indivíduo possa retornar ao trabalho na depressão grave? Na clínica privada, mesmo os casos de depressão grave costumam responder bem em cerca de três a quatro meses. Levando em conta que os periciandos do JEF utilizam os convênios e SUS, o tempo mínimo estimado é de cerca de seis meses de afastamento para quadro depressivo grave sem sintomas psicóticos.

Quando identificar incapacidade em depressão Existe um tipo mais grave de depressão que se acompanha da presença de sintomas psicóticos. Nestes casos além da medicação habitualmente utilizada para o controle da depressão há necessidade de uso de antipsicótico. Contudo, é mais importante amenizar a depressão do que concentrar o tratamento nos sintomas psicóticos que são secundários. Melhorando a depressão, os sintomas psicóticos desaparecem. É preciso tomar cuidado com a menção dos periciandos a ter sintomas psicóticos. O Google nos atrapalha neste sentido. É fundamental que estejamos atentos ao comportamento e expressões do periciando para contrastar com a queixa que ele diz que tem. Muitos periciandos contam os sintomas de seu quadro inicial quando já estão em tratamento as vezes por longo período e não apresentam mais estes sintomas. Costumamos perguntar se ele melhorou com a medicação, com a psicoterapia. Então, do ponto de vista funcional há incapacidade na depressão moderada dependendo da profissão do periciando e na depressão grave independentemente da profissão desempenhada. A incapacidade por depressão é sempre temporária porque ou se trata de episódio isolado ou de depressão recorrente com períodos de melhora e piora da depressão. A depressão recorrente deve ser levada em consideração uma vez que o indivíduo deprimido vai apresentar melhora e piora da depressão. Isso impacta na fixação da data de início da incapacidade.

Prognóstico da depressão Quanto ao prognóstico ele é sempre melhor nas depressões reativas (quando há uma situação que desencadeou a depressão) do que nas depressões sem causa aparente. A maior parte da população deprimida beira os quarenta ou cinquenta anos de idade ainda que estejamos observando um aumento gradativo de população jovem deprimida. Há ainda a depressão do idoso normalmente observada acima dos sessenta anos de idade que costuma ser leve e não incapacitante. É difícil envelhecer, perder competências, começar a apresentar limitações. As causas da depressão ainda estão sendo estudadas. Há estudos que indicam a participação de um tipo de alteração genética que favoreceria a depressão. Particularmente preferimos considerar que se trata de uma somatória de experiências individuais, características de personalidade e tendência genética. O ser humano é complexo o suficiente para não se resumir a uma mudança da química cerebral.

Transtornos ansiosos Os transtornos ansiosos caracterizam-se pela sensação de que algo de ruim está por acontecer, apreensão, medo, sensação de insegurança, palpitações, falta de ar, diarreia, vertigens. A ansiedade normal dos indivíduos é uma característica positiva do ser humano. Um certo grau de ansiedade nos impulsiona a buscar nossos objetivos. Uma ansiedade antecipatória a um exame, casamento, emprego novo, etc. é normal. Quando a ansiedade se torna patológica e pode incapacitar? Basicamente quando ela passa a promover sintomas físicos e psíquicos incapacitantes como tontura, falta de ar, taquicardia e até desmaios. É frequente em muitas atividade uma intensificação da ansiedade durante o trabalho. Basicamente podemos simplificar os transtornos ansiosos e considerar dois grupos de transtornos ansiosos que podem incapacitar: transtorno de ansiedade generalizada e transtorno do pânico.

Ansiedade generalizada O transtorno de ansiedade generalizada é uma ansiedade generalizada e persistente que não ocorre exclusivamente nem mesmo de modo preferencial numa situação determinada (a ansiedade é "flutuante"). Os sintomas essenciais são variáveis, mas compreendem nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. O tratamento inclui uso de antidepressivo, ansiolítico de forma emergencial ou contínua e psicoterapia. Gera incapacidade temporária. Na clínica privada controlado rapidamente. Nos periciandos que dependem de convênios e SUS de quatro a seis meses podendo eventualmente ser prorrogado.

Transtorno do pânico O transtorno do pânico caracteriza-se pela aparição de uma crise de ansiedade imprevisível e sem nenhuma relação com um evento externo. Os sintomas mais frequentes são palpitações, falta de ar, sensação de desfalecimento e de morte eminente, precordialgia, suor frio, simulando uma sensação de infarto agudo do miocárdio. Habitualmente, o portador corre para um pronto atendimento onde não se constata nenhuma anomalia física e ele melhora com a administração de um tranquilizante do tipo benzodiazepínico (diazepam, lexotan, frontal, rivotril). Normalmente, depois do primeiro ataque a pessoa desenvolve medo de ficar sozinha (morrer sem assistência), medo de sair de casa (o ataque geralmente ocorre fora de casa), medo de lugares fechados, medo de perder o controle, medo de ficar “louco”. O tratamento inclui administração de antidepressivo e o uso de ansiolítico para tratamento emergencial (se tiver crise, toma). Além disso, associa-se psicoterapia e a evolução habitualmente implica em melhora acentuada dos sintomas após cerca de três meses a um ano, variando de caso a caso. A evolução para a cronicidade é incomum podendo ocorrer em alguns casos. A diferença entre transtorno de ansiedade generalizada e transtorno do pânico é a sensação de morte eminente. Para o transtorno do pânico o tempo de afastamento varia de acordo com o tempo de aparecimento dos sintomas, frequência das crises, tratamento adequado.

Considerações sobre a avaliação pericial nos juizados Antes de adentrarmos no terreno das psicoses gostaríamos de fazer algumas observações sobre a evolução e percepção adequada da evolução de uma patologia psiquiátrica. Quando o autor vem para a perícia ele vem interessado em obter um benefício e portanto procurará convencer o perito de que está incapaz exagerando os sintomas, comportando-se para parecer louco ou muito sintomático. Isto nem sempre corresponde aos fatos. Quando se trata da primeira avaliação do indivíduo no juizado temos apenas os laudos das perícias realizadas no âmbito do INSS como auxiliar do que foi encontrado em perícia. Além do exame pericial nós no valemos da pesquisa de perícias anteriores do periciando nos juizados. Assim, colocando no sistema do juizado a pesquisa por número de CPF do autor nós teremos acesso a todos os processos que por ventura o autor tenha nos juizados (exclui processos nas varas previdenciárias). Assim, ficamos sabendo o motivo pelo qual o autor procurou a justiça e qual especialidade ele procurou para constatar sua incapacidade. Nós atentamos especialmente para aqueles casos em que o autor procurou por motivos diversos o juizado e de repente procura o juizado por queixas psiquiátricas. É óbvio que um indivíduo pode desenvolver posteriormente a um quadro doloroso um quadro psiquiátrico, mas é preciso ficar atento a estes casos. Também como o indivíduo tem interesse em receber benefício ele vai procurar convencer o perito de sua incapacidade a despeito do tratamento instituído. Quando o quadro é de algum tempo de evolução costumamos comparar as prescrições do médico assistente. Se a dose de medicação estiver diminuída em relação a períodos prévios ou vem sendo mantida igual por muito tempo há indicação de melhora do quadro ou estabilização do quadro clínico. Outro dia, uma senhora falou que voltou a ter sintomas depressivos em 2018 e ela vinha sendo medicada com a mesma prescrição por mais de dez anos. Quando temos dúvidas seja solicitamos prontuário médico.

Psicoses A psicose indica a presença de um quadro de alteração do senso de realidade do indivíduo. A psicose é uma perturbação da mente que gera dificuldade em saber o que é real e o que não é real. No sonho habitual o indivíduo pode viver situações irreais que no sonho são reais, mas quando ele acorda ele sabe que isto foi apenas um sonho. As crianças cuja mente está em formação tem maior dificuldade de discriminar entre realidade e fantasia. Não vamos entrar no mérito filosófico da palavra realidade. Os sintomas mais comuns das psicose são delírios (convicção em falsas crenças) e alucinações (ver ou ouvir coisas que as outras pessoas não ouvem e não veem). Também pode haver um discurso incoerente ou desorganizado e comportamento inapropriado. As causas da psicose podem ser decorrentes de esquizofrenia, privação do sono, manifestações da doença bipolar, agravamento depressivo, medicamentos e drogas, doenças orgânicas cerebrais.

Tipos de psicoses As psicoses então podem ser de muitos tipos, mas vamos nos deter em dois deles: a psicose não orgânica não especificada e a esquizofrenia. A psicose não orgânica não especificada é uma patologia em que há alteração do comportamento e alteração da sensopercepção. Geralmente evolui para controle em cerca de oito meses com medicação sintomática. Já a esquizofrenia é fundamentalmente um quadro psiquiátrico em que a alteração fundamental é a alteração do pensamento (desagregação). É preciso diferenciar entre indivíduos que falam em perseguição que não obrigatoriamente são esquizofrênicos. Temos observado esta confusão da parte dos médicos que tratam os periciandos. A esquizofrenia é uma doença de causa desconhecida e de evolução crônica e que levará com o tempo a uma incapacitação definitiva pelas sequelas da doença. Há casos em que a incapacidade definitiva instala-se depois de pouco tempo de evolução da doença, porém com o advento de novos antipsicóticos é possível manter o indivíduo produtivo entre as crises agudas. No caso de esquizofrênicos que se apresentam como incapacitados totalmente desde o primeiro surto é preciso atentar se há evidências de sintomas negativos da doença. Os sintomas negativos da doença caracterizam-se por empobrecimento do repertório mental, isolamento social, embotamento afetivo (expressão petrificada), falta de iniciativa, falta de vontade, prejuízo do pragmatismo.

Evolução das psicoses No caso específico das psicoses é preciso atentar se o indivíduo já esteve afastado pela patologia. Quanto tempo esteve afastado, houve mudança de prescrição? Apresenta sintomas de psicótico crônico? Os afastamentos por incapacidade nas psicoses ocorrem nos surtos agudos e afastamentos definitivos em casos crônicos e irreversíveis. Existe um quadro psicótico agudo conhecido como transtorno psicótico agudo polimorfo com ou sem características esquizofrênicas cujo controle se dá em dois a três meses. É fundamental observar se o discurso da presença de alucinações corresponde ao comportamento do indivíduo. As alucinações quando presentes geram muita angústia e medo. Há sinais no comportamento do periciando no momento da perícia que confirmem a presença de alucinações? Exemplo

Dependência química Em que situações o dependente químico está incapacitado? 1. Internação para tratamento da dependência. Cuidado com as clínicas. 2. Intoxicação aguda com repercussões físicas e mentais persistentes. 3. Síndrome amnésica. 4. Estado de abstinência com delirium. 5. Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia. Como encarar a dependência química em relação ao trabalho? A dependência química no usuário de crack e a dificuldade de tratamento

Transtorno afetivo bipolar O transtorno afetivo bipolar consiste num grupo de doenças mentais que apresenta uma alteração primária da afetividade da qual, de uma forma ou de outra, parecem decorrer os demais sintomas. O tono afetivo é de tipo especial, variando entre os polos da euforia e da tristeza. A doença tem uma segunda característica: periodicidade. Nos casos típicos há exaltação e rebaixamento do humor alternando-se com intervalos de completa normalidade. A capacidade de recuperação do episódio, sem prejuízo da integridade mental, é a terceira característica da doença. A doença afetiva bipolar parece ter um fundamento genético importante. Do ponto de vista evolutivo, geralmente evolui com períodos de crise que se alternam com períodos de retorno à normalidade. Com o tempo de doença pode haver uma evolução com perda de competência cognitiva e prejuízo do funcionamento mental. O tratamento é realizado com o uso de estabilizadores do humor, que tentam manter o indivíduo protegido de recaídas e tratamentos sintomáticos dependendo dos sintomas de cada episódio. Ao tratamento químico costuma-se associar psicoterapia para ajudar o portador a lidar melhor com suas dificuldades emocionais. A associação entre o tratamento químico e a psicoterapia costuma dar bons resultados terapêuticos. Do ponto de vista funcional, o portador de doença afetiva bipolar costuma estar incapacitado apenas no decorrer de uma crise, voltando a apresentar condições laborativas assim que se recupere daquele episódio. Em alguns casos atípicos, com intervalo muito pequeno entre as crises ou que já apresentam prejuízos pelo longo tempo de evolução da doença pode se instalar uma incapacidade permanente para o trabalho. . Quando haverá incapacidade no transtorno afetivo bipolar.

Estratégias para realizar uma perícia bem feita e um laudo bem fundamentado na avaliação psiquiátrica dos periciandos Estudar a documentação anexada pela parte. Verificar se tem processos anteriores e quais foram as especialidades periciadas Exame do periciando desde a sala de espera. Anamnese meticulosa Profissões já exercidas pelo autor Exame psíquico bem feito Laudo bem fundamentado quanto à patologia apresentada No caso de capacidade também fundamentar porque o periciando não está incapacitado. Adequada fixação da data de início da doença e principalmente da incapacidade.

ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM PSIQUIATRIA Anexo seguem três escalas de avaliação de ansiedade, depressão e esquizofrenia que podem ser úteis para sistematizar e quantificar a intensidade de doença encontrada e consequente presença de incapacidade ou não. Também nos valemos do mini exame do estado mental para avaliação do desempenho cognitivo. OBRIGADA