Avaliao Neuropsicolgica no Transtorno de Estresse Ps Traumtico

Avaliação Neuropsicológica no Transtorno de Estresse Pós. Traumático Jennifer J. Vasterling, Ph. D Boston University School of Medicine VA Boston Healthcare System 89º Encontro da International Neuropsychological Society Rio de Janeiro, Brasil Julho 2019

Não há conflitos de interesse

“É estranho pensar que até hoje eu não consigo dormir uma noite sem terrores com incêndio …. ” - - Do diário de Samuel Pepys, 1666

Plano de apresentação I. TEPT como um transtorno biopsicossocial II. Correlatos neuropsicológicos e de processamento da informação do TEPT III. Avaliação clínica IV. Implicações para o tratamento

Critérios de TEPT no DSM 5 A. Exposição a um trauma psicológico B. Re-experiência C. Evitação D. Pensamentos e emoções negativas E. Excitabilidade aumentada F. /G. /H. > 1 mês/impacto clínico/não devido a outras condições

Critérios de TEPT na CID 10 A. Exposição a um trauma psicológico B. Re-experiência C. Evitação D. Dificuldade em relembrar o evento e/ou excitabilidade aumentada E. Em até 6 meses do trauma/ com exceções para início tardio

Sintomas de TEPT relevantes cognitivamente • Recordação da memória traumática com controle insuficiente • Incapacidade de recordar particularidades do trauma • Concentração deficitária • Hipervigilância

TEPT: Um Transtorno Bio-Psicossocial Biologia TEPT Contexto Psicológico/ Social

TEPT: Sobrevivência que desandou? Uma resposta normal … para uma situação anormal …. perpetuada

Resposta de estresse: Sistema nervoso simpático

TEPT e o Sistema Nervoso § Desregulação Adrenérgica/noradrenérgica aumenta a codificação de aspectos específicos de memórias emocionais § Condicionamento de medo/falha na extinção § Sensibilização do sistema nervoso

Sensibilização Sintomas (Hiper)ativação da resposta de estresse adrenérgico/ noradrenérgico HPA Mudanças neurais

Neuroanatomia functional do TEPT Hipocampo Amígdala Córtex Pré-frontal LC

Neuroimagem no TEPT Estrutural hipocampo CPF medial Funcional amígdala CPF medial

Conectividade de rede em modo Default • Acionada em repouso ou durante tarefas dirigidas internamente (e. g. , divagar, memórias autobiográficas, pensar no futuro) • Regiões: Córtex cingulado posterior, Córtex pré-frontal medial, hipocampo, giro angular, córtex temporal lateral De Miller et al. (2017) Depression and Anxiety

Correlatos Neuropsicológicos do TEPT

Contextos § Informação emocionalmente neutra § Informação emocionalmente relevante

Contextos emocionalmente neutros: Achados meta-analíticos ü Velocidade no processamento da informação ü Atenção/memória de trabalho ü Aprendizado verbal Memória verbal Funções executivas Scott et al. (2015; Psych Bull)

Controle Inibitório § Habilidade de direcionar a atenção § Habilidade de filtrar estímulos irrelevantes § Habilidade de inibir pensamentos e/ou ações § Potencialmente ligado ao controle emocional

Processando informação emocional

Modelos Cognitivos do TEPT § Memórias traumáticas armazenadas em redes organizadas § Redes aumentam a atenção e sensibilidade a estímulos percebidos como ameaçadores § Vieses podem interferir na extinção. (c. f. , Foa et al. , 1989; Litz & Keane, 1989)

Viés Atencional: Stroop Emocional cadeira solitário arma

TEPT e Memória: Um Paradoxo? • • Memórias intrusivas Pesadelos Flashbacks Reatividade a gatilhos • Incapacidade de lembrar de partes do trauma

Respostas de estresse e memória • Desregulação neurobiológica aumenta a codificação de certos aspectos das memórias emocionais

Eventos intensamente negativos: “Memória de túnel” • Mais provável lembrar aspectos centrais • Menos provável lembrar detalhes periféricos

Teoria de Representação Dual (Brewin) Memória do trauma Baseada em sensações • Perceptual • Dificuldade em articular • Pouco controlada Verbalmente accessível • Narrativa • Recuperação controlada

Memória Autobiográfica e TEPT • Lembrança com menos detalhes • Mais vaga • Refere-se a categorias de eventos em vez de eventos distintos • Especialmente verdadeiro para memórias positivas • Memórias traumáticas podem ser mais vívidas, sensoriais, e com um aspecto de “agora”

Memória autobiográfica e TEPT • Lembrança com menos detalhes • Mais vaga • Refere-se a categorias de eventos em vez de eventos distintos • Especialmente verdadeiro para memórias positivas • Memórias traumáticas podem ser mais vívidas, sensoriais, e com um aspecto de “agora”

Imaginar o futuro…

… depende de lembrar o passado

TEPT: imaginando o futuro • Imagina menos detalhes • Mais vago • Especialmente verdadeiro para eventos futuros positivos • Superestima a probabilidade de eventos futuros negativos • Superestima os “custos” de eventos traumáticos futuros

Um futuro positivo e bem definido § Aumenta a habilidade de lidar e resolver problemas § Diminui preocupação; permite esperança § Permite organização de ações atuais e antecipação de resultados futuros § Auxilia a tomada de decisão ao oportunizar que se considere as consequências de várias alternativas

Anormalidades Neurocognitivas no TEPT: Causa ou Efeito?

Serviço no Iraque 12 m M = 7. 9 years Pré 2003 -05 Pós 2004 -06 Follow-up 2009 -14

Relações de alteração de sintomas do TEPT e TCE com resultados neuropsicológicos de longo prazo Variável Resultados Neuropsicologicos Reproduções visuais Immediate Est = -0. 02 Aumento severidade TEPT P =. 03 (PCL-C) Associações pareadas verbais TR simples CPT Delay I II Throughput Omissions* Est = -0. 03 ns Est = 0. 01 ns Ns P =. 001 P =. 03 TCE presente duriante intervalo ns ns ns Severidade do combate ns ns ns Ajustado para escores neuropsicológicos pós-chegada, idade, raça, educação, estado civil, status de serviço PCL-C = PTSD Checklist, versão civil; TCE = traumatismo cranioencefálico; TR = tempo de reação; CPT = continuous performance test; *transformado em log

Predizendo severidade do TEPT por performance neuropsicológica prévia Variável PCL-C pós serviço Longo prazo follow-up PCL-C Est = -0. 64; p =. 05 Est = -1. 15; p =. 02 Reproduções visuais, tardio ns Est = -1. 06; p =. 01 Associações pareadas verbais, I ns ns Associações pareadas verbais, II Ns ns Tempo de reação - simples Ns ns CPT omissões em log Ns ns Est = 6. 51, p <. 001 Est = 5. 86, p =. . 01 Ns Est = 0. 30, p<. 002 Reproduções visuais, imediato TCE presente Severidade do combate PCL-C = PTSD Checklist, versão civil; TCE = traumatismo cranioencefálico; CPT = continuous performance test; Ajustado para escores PCL-C pré-chegada, idade, raça, educação, estado civil, status de serviço.

Avaliação Clínica

Trauma psicológico

üMorte factual ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual (DSM-5) üExcepcionalmente ameaçador ou catastrófico em sua natureza (CID-10) X NÃO é estresse de vida rotineiro

Espectro de Reações a um Trauma Psicológico Trauma Reações/ Transtorno de Estresse Agudo Síndromes culturais Transtornos de Ansiedade Transtornos de humor TEPT Transtorno de trauma “não especificado” Luto

O curso de TEPT varia Bonanno et al. , 2012

Avaliação do TEPT • Conteúdo da avaliação: Evento traumático Sintomas de TEPT Funcionalidade diária Risco de comportamento danoso Comorbidades

Avaliação do TEPT • Uso de métodos múltiplos: - Entrevista não estruturada (primariamente para história psicossocial) - Entrevista estruturada Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5), Módulo de TEPT PTSD Symptom Scale Interview (PSSI-5)

Considerações sobre avaliação: critérios para TEPT • Especificidade de sintomas para TEPT • O sintoma é ligado ao trauma? • Severidade e temporalidade dos sintomas • Viés de resposta/ assuntos motivacionais • Diagnóstico baseado nos critérios do DSM (ou CID) vs. pontos de corte por severidade

Diferenciais Psiquiátricos Comuns Transtorno de Estresse Agudo Transtorno de Ajustamento Transtornos de Humor Transtornos de Ansiedade Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtornos Psicóticos Simulação (em certos contextos)

Avaliação Neuropsicológica e TEPT: Histórico/entrevista • Entrevista de rotina de fatores de risco neurais e histórico desenvolvimental • Áreas especiais de ênfase ligadas ao TEPT

Áreas Especiais de Ênfase • Severidade de sintomas atuais de TEPT/psiquiátricos • Sofrimento emocional observável • Padrões de sono recentes • Reatividade alterada • Sintomas dissociativos • Uso de substâncias atual/passado

Áreas Especiais de Ênfase (cont. ) • Medicações com efeitos no SNC, incluindo anti-histamínicos para sono • TCE ligado ao trauma • Transtornos médicos ligados ao estresse (e. g. , doença cardiovascular) • Tentativas de suicídio passadas possivelmente resultando em dano cerebral • Dor crônica

Diferenciais neurocognitivos comuns para TEPT Traumatismo cranioencefálico Efeitos medicamentosos TDAH Efeitos agudos de substâncias Sequelas de uso prolongado e excessivo de álcool Outros transtornos psiquiátricos (e. g. , depressão)

Diagnóstico diferencial: Considerações • Início e curso dos déficits • Déficits não esperados (e. g. , linguagem básica ou disfunção perceptual, apraxia) • Severidade dos déficits • Presença de sinais unilaterais • Engajamento em tarefas

Testagem Neurocognitiva Velocidade de processamento de informação Atenção/memória de trabalho Aprendizado e memória Funções Executivas Estimativa de QI Avalie áreas que não se espera que sejam afetadas

Implicações no Tratamento para TEPT

Intervenções Cognitivo. Comportamentais para TEPT • Componentes: Cognitivo Exposição • Exemplos: Exposição Prolongada Terapia de Processamento Cognitivo Terapia de Exposição por Escrito

Intervenções para TEPT baseadas em coping • Exemplos: Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) Entrevista Motivacional (EM) Foco em sintomas (e. g. , raiva, sono) Psicoeducação (paciente e família)

Neurocognição, TCE e Tratamento do TEPT

Terapia Cognitivo-Comportamental: Uma Perspectiva da Neuropsicologia § § Componentes Cognitivos requerem inibição de pensamentos desadaptativos e a flexibilidade para reavalia-los. Componentes de Exposição requerem a recuperação controlada da memória do trauma e a capacidade de reorganizar associações emocionais.

Neurocognição e Resposta ao Tratamento Memória Verbal TCC • Sintomas de TEPT reduzidos Integridade da memória verbal pode ter um impacto modesto na resposta ao tratamento Wild & Gur (2008); Scott et al. (2017); Haaland et al. (2016)

Tratamento do TEPT e Resposta Neurocognitiva Memória Verbal TCC § Sintomas Reduced reduzidos PTSD de Symptoms TCE Mas o tratamento é efetivo mesmo com deficits e mesmo com histórico de TCE Scott et al. (2017); Sripada et al. (2013); Wolf et al. (2015; 2018)

Efeitos do Tratamento no Funcionamento Cerebral TCC Estrutura e função cerebral normalizada Performance cognitiva melhorada § Pode melhorar a performance cognitiva e alterar a ativação e estrutura cerebral Haaland et al. , (2016); Nijdam et al. (2018); Levy-Gigi et al. (2013); Shou et al. (2017)

Resumo • O TEPT é associado com leves déficits neurocognitivos incluindo aprendizagem, memória, atenção, controle cognitivo e vieses de processamento da informação. TEPT • Funcionamento Cognitivo Pode haver influências bi-direcionais, levando a um loop de retroalimentação negativa.

Resumo • É importante avaliar o TEPT em sobreviventes de trauma com queixas cognitivas. • Mesmo quando déficits cognitivos estão presentes e mesmo no contexto de TCE, o tratamento pode: - ajudar a reduzir sintomas - melhorar o funcionamento cognitivo - ajudar a normalizar o funcionamento cerebral • Avaliações neuropsicológicas, por sua vez, podem identificar preocupações funcionais e ajudar terapeutas a antecipar barreiras cognitivas ao tratamento.

jennifer. vasterling@va. gov Para mais informações sobre TEPT: http: //www. ptsd. va. gov Obrigada!