Avaliao do Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose sob

Avaliação do Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose sob a perspectiva da Adesão Gisela Cardoso Dolores Abreu JUNHO – 2011

CONTEXTO: O PROBLEMA TB • O Brasil está entre os 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo, as taxas de abandono são altas (10, 8%) e de cura baixos (69, 6%) em relação ao esperado (menos de 5% e mais de 85% respectivamente) (WHO, 2007) • Estratégia de controle da TB: DOTs (Directly Observed Treatment Short Course) • 2000 descentralização do Tratamento Diretamente Observado (TDO) para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS

CONTEXTO: O PROBLEMA NO RJ • No MRJ: coeficiente de incidência de 93, 7/100. 000 habitantes (SMS, 2006) • Apesar de dados recentes mostrarem uma diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13, 7% no total de casos novos e de 39, 7% casos de retratamento (SMS, 2006) – as taxas de abandono continuam elevadas (13, 1%) e as de cura baixas (70, 2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)

INTERVENÇÃO AVALIADA • A estratégia do TDO da tuberculose • O estado do RJ tem 32 municípios prioritários para o controle da TB, com uma cobertura de 44, 1% do Programa de Controle da Tuberculose – PCT – implantado, contudo em somente 14, 8% obteve a implantação do TDO (SVS/MS, 2006)

ADESÃO: FACILITADORES Vulnerabilidade Programática (acolhimento, escolha tipo tratamento, disponibilidade drogas, tempo espera curto, horário extenso funcionamento unidade) PROGRAMA Vulnerabilidade individual (boa motivação, aceitabilidade, conhecimento, atitudes positivas sobre o tratamento e a doença) POPULAÇÃO Vulnerabilidade Social (não discriminação, apoio familiar e social, redes sociais locais)

ADESÃO: BARREIRAS Vulnerabilidade Programática Vulnerabilidade individual (falta de acolhimento, não escolha tipo tratamento, não disponibilidade drogas, tempo espera prolongado, horário restrito funcionamento unidade) (falta de motivação, não aceitabilidade, pouco conhecimento doença, atitudes negativas doença) PROGRAMA POPULAÇÃO Vulnerabilidade Social (discriminação, pobreza e gênero, falta de apoio familiar e social, falta redes sociais locais)

PERGUNTAS AVALIATIVAS • As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas US com o Programa presumidamente implantado? • O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? • Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO a) Conformidade : com as normas e recomendações b) Acomodação: a relação entre a maneira como os recursos são organizados para receber os pacientes e a habilidade do mesmo de adequar-se a esses fatores c) Aceitabilidade: a atitude dos paciente em relação as características pessoais e profissionais dos provedores do cuidado e a atitude do profissional de saúde em relação as características e preferências dos pacientes

METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO • Foco: avaliação de processo baseada na análise da conformidade, acomodação e aceitabilidade • Abordagem: Avaliação formativa • Uso: Melhoria do programa

DESENHO DA AVALIAÇÃO • Estudo de caso, de modo a analisar a intervenção (TDO) a partir de sua relação com os contextos externo e organizacional • Para a coleta e análise de dados foi utilizado modelo Métodos Mistos (Greene et al, 1989).

SELEÇÃO DOS CASOS Brasil Rio de Janeiro Critério de Seleção: Duas US de uma região administrativa (RA) do MRJ com diferentes contextos sócio-econômicos e estruturas (Tradicional e ESF/ACS)

MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO Perguntas As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado? O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade? Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO? Fonte de Coleta e Informantes Instrumento de Coleta Análise de Dados Disponibilidade Oportunidade técnica Pacientes e profissionais de saúde dos Casos 1 e 2 Observação Direta Prontuários e “livros verde” Entrevistas semiestruturadas, roteiros de observação direta, de analise prontuários e de analise “livro verde” Triangulação Complementaridade Acomodação Programa Pessoal Ambos Pacientes e profissionais de saúde dos Casos 1 e 2 Observação Direta Entrevistas semiestruturadas, observação direta Triangulação Complementaridade Aceitabilidade Aspectos interpessoais Aspectos intersubjetivos Pacientes e profissionais de saúde dos Casos 1 e 2 Observação Direta Entrevistas semiestruturadas, observação direta Triangulação Complementaridade Dimensões Conformidade Subdimensões

RESULTADOS Fonte de informações Caso 1 Caso 2 Profissionais de saúde 23 6 Pacientes 21 12 Observação direta 5 2 Prontuários 50 35 Livro verde 41 26

CONFORMIDADE • As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? • Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado?

CONFORMIDADE ATIVIDADES DO PCT Cadastro do usuário PCT CASO 1 CASO 2 Sim 21 5 Não 2 1 Sim 16 2 5 2 2 2 Planejamento das Não atividades Não sabe Reuniões de Equipe Sim 14 3 Não 6 2 Supervisão das atividades Sim 0 1 Não 23 5 Relatório das atividades do PCT Sim 20 3 Não 0 2

CONFORMIDADE INSUMOS E ATIVIDADES Carência de material TDO CASO 1 CASO 2 Sim 11 5 Não 12 1 Sim 11 4 9 1 3 1 Conhecimento dos Não objetivos do TDO Não sabe Capacitação para realização PPD Sim 10 3 Não 13 3 Realização de PPD Sim 7 2 Não 16 4 Carência de material para PPD Sim 1 1 Não 22 5

CONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1 e 2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão; A estratégia campanha, intra ou extramuros, é frequente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos; Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.

CONFORMIDADE CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS Caso 1 Caso 2 Riocard Armário, telefone, ventilador Material educativo Cesta básica Alimentação Dinheiro para café, lanche Copo descartável Sala para TS Ventilador, exaustor, filtro

ACOMODAÇÃO • O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência (flexibilidade e organização do serviço); conforto (características do espaço, instalações); aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?

ACOMODAÇÃO Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário Caso 1 Caso 2 Proximidade de casa Tipo de atendimento Confiança nos profissionais Já ser paciente da Unidade Apoio oferecido Horário de atendimento

ACOMODAÇÃO Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário

ACOMODAÇÃO Profissionais Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, reduzir o tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário; “DOT improvisado” (Caso 1)

ACOMODAÇÃO PROFISSIONAIS – SUGESTÕES CASO 1 • Aumento de profissionais para PCT • “Postinhos”: necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado: “Aqui é a sala que nós temos específica para o usuário. Ele acaba tendo que passar no meio de todo mundo, entendeu? ” CASO 2 • Aumento de profissionais para PCT, melhorar os exames complementares • Implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários • Realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações

ACOMODAÇÃO Profissionais – Necessidades dos usuários Caso 1 • Dificuldades financeiras, • Compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho • Dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação Nos “postinhos” são destacadas dificuldades de encaminhamento para atendimento em outras especialidades em outros serviços • Caso 2 • Dificuldades financeiras • Compatibilização do tratamento ao horário de trabalho

ACEITABILIDADE Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?

ACEITABILIDADE PERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O TDO Caso 1 Caso 2 “É bom, nos precisávamos investir na comunidade” “Eu acho bom desde que o paciente tenha incentivos: Riocard, café, etc. ” “Aspecto positivo: Cura + Aspecto positivo: Rio. Card + Atenção “Medicina indo até o paciente” + personalizada Atenção personalizada (incluindo “DOT improvisado”) INDICAÇÃO PARA TDO Caso 1 Caso 2 Rebeldes, área de risco (área de Abandono prévio, usuário de drogas, violencia), usuário de drogas, co-morbidade, moradores de rua adolescentes, crianças, idosos e e portadores HIV

ACEITABILIDADE PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO Caso 1 Caso 2 A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é vivenciado como algo bom: “Eu tive uma melhora imediata “ Aspecto positivo: a forma como são tratados: são tratados “Ser bem tratado pelas pessoas aqui, porque as Aspecto negativo: “Eu me senti pessoas rejeitam a gente por pressionado, me senti mal de ter tuberculose” ter que estar aqui todos os dias”

ACEITABILIDADE PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO Caso 1 Caso 2 Evitar a transmissão da doença Medo da morte Recaída Perda do emprego Preconceito Rotina da tomada de medicamentos

DESFECHO DOS USUÁRIOS EM TDO NOS CASOS ESTUDADOS 80 Caso 1 70 60 50 40 30 20 10 0 Abandono Alta/Cura Falência Óbito Transf.

CONCLUSÕES Conformidade: a maioria das ações são executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2; Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria; Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.

CONTEXTO DA ADESÃO AO TDO Facilitadores Barreiras • Estrutura operacional da equipe de saúde, • Abuso de drogas – crack – e violência principalmente enfermeiros e ACS (acomodação) • Atendimento personalizado: atenção, receptividade, confiança, acolhimento (aceitabilidade) • “Dot improvisado” (acomodação) social (acesso) • Falta de possibilidade de escolha do tratamento (conformidade) • Interrupção do riocard (conformidade) • Discriminação social (aceitabilidade) • “Medicina indo à comunidade” (acesso) • Falta de grupo de suporte • Riocard (acesso) • Apoio familiares e amigos (aceitabilidade) (acomodação)

RECOMENDAÇÕES Ponto de vista programático (vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia; Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares; Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.

RECOMENDAÇÕES Conformidade Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde

RECOMENDAÇÕES Acomodação Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento

RECOMENDAÇÕES Aceitabilidade Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB; Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO

EQUIPE DA AVALIAÇÃO Coordenador geral: Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ) Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores de Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ) Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ) Apoio Secretaría: LASER/DENSP/FIOCRUZ Email: laser@ensp. fiocruz. br Website: www. ensp. fiocruz. br/portal-ensp/departamento/densp Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ) Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ)