Avaliao do Programa de Controle da Tuberculose no

Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose no município de Niterói-RJ: A integração entre a Unidade de Saúde da Família Dissertação de mestrado (2007) Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira 2009

Os estudos de avaliação de políticas e programas governamentais permitem que formuladores e implementadores sejam capazes de, objetivamente, tomar decisões com maior qualidade, otimizando o gasto público nas diversas atividades, objetos da intervenção estatal, identificando e superando pontos de estrangulamentos e destacando pontos que levam ao êxito dos programas.

Tuberculose � � � Aumento da incidência nos anos 80: advento do HIV/Aids, empobrecimento da população, migrações, urbanização descontrolada, negligência no controle da doença. Emergência mundial – OMS, 1993 Brasil em 15° lugar entre os 22 países onde ocorrem 80% dos casos mundiais (16° lugar a partir de 2008)

Tuberculose � Brasil - incidência de 45, 47/100. 000 hab, aproximadamente 6. 000 mortes/ano 41, 8/100. 000 e ~ 5. 000 mortes (dados de 2007) � Estado do Rio de Janeiro com os piores índices do país (89, 49/100. 000), especialmente a região metropolitana 73, 6/100. 000 (2007) � Niterói - incidência de 74, 2/100. 000 hab, mortalidade por TB de 4, 9/100. 000 hab *Dados de 2003

Niterói Área Absoluta 134, 5 km² População Total 459. 451 hab. Taxa de Urbanização 100% Densidade Demográfica 3. 415, 99 hab/km² Taxa de Crescimento Anual 1991 -2000 0, 58%

Unidades para tratamento ambulatorial de tuberculose em Niterói è 08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas) è 31 módulos do Programa Médico de Família è 01 amb. para pacientes com tuberculose MDR è 02 laboratórios de referência

O Programa Médico de Família de Niterói � � � Implantado em 1992, fruto de processo de organização da rede com foco na Atenção Primária e intercâmbio com Cuba Equipe de trabalho: dupla composta por médico e aux. de enfermagem, responsável por aproximadamente 250 famílias Carga horária semanal dividida em atendimento nos consultórios, atividades de campo e educação continuada Equipe de supervisão por grupos de módulos Cobertura de 28% da população

Niterói - FMS Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de Família Programa Médico de Família Coordenação de Vigilância em Saúde Programa de Controle da Tuberculose

Estratégia de Saúde da Família Reorientação do modelo de atenção à saúde, com cobertura de áreas não assistidas anteriormente e hierarquização da rede Ampliação e melhoria da assistência integral à população Melhoria da qualidade do programa (acesso, integralidade, equipe multiprofissional, responsabilização e vínculo, participação comunitária)

Pressupostos Com a integração entre unidades de saúde tradicionais e unidades de saúde da família nas ações de controle da tuberculose, espera-se: � � � � Instrumentalização para diagnóstico e tratamento Diagnóstico precoce Fluxo de informações contínuo Decisão conjunta sobre a forma de administração do tratamento Maior número de visitas domiciliares Acompanhamento dos contatos Maior proporção de examinados entre os sintomáticos respiratórios e pessoas em situação vulnerável Menor taxa de abandono e maior de cura

Objetivo Geral � Avaliar a integração entre as ações de Atenção Básica e a ESF, elegendo como condições traçadoras as ações de controle da tuberculose, no município de Niterói.

Objetivos específicos � Avaliar o grau de implantação do PCT nas UBS e nas unidades da ESF: � Descrever a integração entre a Unidade de Saúde da Família (USF) e a Policlínica onde são desenvolvidas atividades do PCT � Avaliar a estrutura e o processo de trabalho do PCT na USF e na Policlínica � Descrever a forma de acompanhamento dos contatos � Conhecer o fluxo de informações entre USF, Policlínica e Gestão do programa � Conhecer as estratégias utilizadas para a busca de sintomáticos respiratórios e de pacientes que abandonaram o tratamento � Descrever encaminhamento dos doentes com tuberculose para níveis de maior complexidade (sistema de referência e contrareferência) � Conhecer o processo de decisão sobre a forma de administração do tratamento (AA ou TS)

A ESF no controle da tuberculose � “A incorporação das ações de controle da tuberculose nas equipes do Programa de Saúde da Família é uma prioridade nacional e faz parte da estratégia de aumento de cobertura. ” (Ministério da Saúde, 2002) � A ESF tem a possibilidade de identificar as necessidades e organizar a demanda, promovendo atenção integral

Estudos de análise de implantação na Atenção Básica, na ESF e no controle da tuberculose � Senna MCM & Cohen MM 2002 (Niterói) PMF como estrutura paralela à rede de serviços PMF e rede local – modelos em constante tensão � Conill EM 2002 (Florianópolis) Rotatividade dos profissionais Dificuldades na referência para especialidades e apoio diagnóstico � Mascarenhas MTM 2003 (Niterói) Dificuldades no fluxo de referência e contra-referência Relação tensa entre Associação de moradores (empregador e usuário) e profissionais do PMF Caráter complementar (não substitutivo) do programa.

Estudos de análise de implantação na Atenção Básica, na ESF e no controle da tuberculose ØNatal S et al 2004 (Amazônia) Ausência de autonomia técnica, gerencial e financeira O contexto organizacional e a dimensão “implementação” influenciaram a efetividade Ø Silva LMS et al 2005 Desconhecimento quanto às formas de acesso e rotina do serviço especializado, bem como desconhecimento dos profissionais do serviço especializado sobre o PSF Dificuldade de comunicação / informação Referência e contra-referência não funcionam

Estudos de análise de implantação na Atenção Básica, na ESF e no controle da tuberculose � Estellita BAA 2006 (Rio de Janeiro) Dificuldade de integração entre PSF e UBS Atendimento de demanda programada X pressão por atendimento de demanda espontânea � Elias PE et al 2006 (São Paulo) Avaliação de “acessibilidade” regular nos dois tipos de unidade Enfoque familiar” e “Orientação comunitária” com escores mais altos no PSF, embora com valores baixos em geral

MODELOS TEÓRICOS A construção de modelos teóricos permite que a avaliação de políticas e programas ultrapasse a visão dicotômica insumos/resultados, e possibilita o esclarecimento das razões do êxito da intervenção em contextos diversos e para diferentes grupos populacionais.

Modelo Teórico de Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose na Atenção Básica (Adaptado de Santos et al, 2005)

Modelo Lógico do PCT integrado à ESF

Método Estudo de caso único Caso Unidade de Análise Fontes de evidência Integração entre PCT e ESF FMS Niterói Dados primários - Entrevistas, questionários (usuários, profissionais e gestores) e observação direta Dados secundários (SINAN, livros de registro, prontuários, fichas de notificação) Instrumentos de coleta / termo de consentimento

Matriz de análise e julgamento Dimensão Categorias Vulnerabilidade social CONTEXTO EXTERNO Compromisso político Condições sócio-econômicas Autonomia político financeira CONTEXTO POLÍTICO – ORGANIZACIONAL Ações intersetoriais Gerência Sistema de informação Cobertura e acolhimento CONTEXTO DE IMPLEMENTAÇÃO Diagnóstico, assistência clínica e laboratorial Tratamento e assistência farmacêutica Integralidade CONTEXTO DE EFEITO Resultados do tratamento Satisfação do usuário Critérios / indicadores Fontes de evidência Tipo de Coleta Pontuação máxima Pontuação observada

Pontos de corte Contexto Externo: � Desenvolvimento satisfatório ≥ 67 %; � Desenvolvimento parcial entre 34 a 66%; � Não desenvolvido ≤ 34 %. Contexto Político-Organizacional: � Implantação satisfatória - ≥ 67 %; � Implantação parcial – entre 34 a 66 %; � Não implantado - ≤ 34 %. Implementação: � 1. Implantação satisfatória - ≥ 67 %; � 2. Implantação parcial – entre 34 a 66 %; � 3. Não implantação - ≤ 34 %. Contexto de Efeitos: � 1. Desempenho alcançado - ≥ 67 %; � 2. Desempenho alcançado parcialmente – entre 34 a 66%; � 3. Não alcançado - ≤ 34 %.

Resultados Dimensão Pontos favoráveis Proporção de recursos próprios aplicados na saúde Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos ou mais de estudo Contexto externo 59% Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5 salários maior que a do estado e do país ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais de 15 anos Pontos desfavoráveis Alta densidade demográfica Grande número de pessoas vivendo em aglomerados subnormais Baixa cobertura da ESF na população em geral

Resultados Dimensão Pontos favoráveis Qualificação e experiência profissional dos gestores Participação na decisão sobre a utilização dos recursos destinados ao programa Gestão compartilhada com Associação de moradores Contexto organizacional Treinamento e capacitação como atividades de rotina, com cronograma anual Divulgação de informações para profissionais do nível local em reuniões trimestrais Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo uma vez por semana PCT & ESF Pontos desfavoráveis PCT 47, 5% ESF 60% Planejamento e relatórios conjuntos não sistematizados Inexistência de participação na gestão dos recursos da saúde do município Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento supervisionado PMF não integrado à estrutura da FMS Conflitos entre profissionais e Associações de moradores

Resultados Dimensão Pontos favoráveis Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não agendado é providenciado Contexto de Implantação Policlínica & USF Policlínica A 55, 2% Policlínica B 58, 8% USF 58, 8% Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos para a maior parte dos usuários Troca de informações técnicas entre profissionais e especialistas Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o atendimento Resultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casos Tratamento supervisionado para todos os casos Pontos desfavoráveis Não há horário de atendimento ampliado Pequeno número de profissionais na equipe Busca de casos não é sistematizada Cura menor que 85% e abandono maior que 10% Integração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuários Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número insuficiente de contatos examinados Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento de pacientes com tuberculose Sala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precária

Resultados Dimensão Pontos favoráveis Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos últimos anos / Abandono menor que 10% Resultados excelentes nos casos com tratamento supervisionado Contexto Satisfação da maior parte dos usuários com o atendimento e as orientações recebidos de Efeitos Pontos desfavoráveis PCT 66, 6% ESF 100% Cura menor que 85% e letalidade maior que 5% Pequena proporção de tratamentos supervisionados Pequena proporção de pacientes acompanhados nas USF

Conclusões Integração incipiente entre PCT e ESF : � � � caráter complementar do PMFN, subordinação técnica e administrativa em locais diferentes da estrutura organizacional, carência de recursos humanos e sobrecarga de trabalho Grau de implantação do PCT nas policlínicas e USF foi parcial e semelhante: � � Busca ativa de casos e exame de contatos insuficiente e não integrados entre as unidades Tratamento supervisionado com ótimo resultado, mas oferecido a pequena proporção dos casos Modelo Lógico de Avaliação mostrou-se suficiente para atingir os objetivos

RECOMENDAÇÕES Contexto Externo Ampliação da cobertura pela ESF u Definição do papel da ESF no organograma da FMS u Contexto Organizacional Aumentar a participação das coordenações e gerências dos programas nas decisões sobre recursos financeiros, humanos e materiais u Estimular a integração e comunicação entre as unidades de saúde municipais u Ampliar equipe de supervisão e capacitação de recursos humanos u. Promover planejamento e avaliação conjuntos entre o PCT e a ESF u. Melhor distribuição dos casos pelas diversas unidades u

Recomendações Contexto de implantação � � Aumentar o número de recursos humanos Fortalecer a busca ativa de casos, o exame dos contatos e o diagnóstico precoce Oferecer o tratamento supervisionado a todos os pacientes com tuberculose pulmonar positiva Fornecer estrutura física em melhores condições de biossegurança Modelo de Avaliação � Elaboração e aplicação de modelo para auto-avaliação dos programas pelas coordenações Um modelo de auto-avaliação é proposto como forma de auxiliar o gestor na identificação de problemas, na caracterização de fatores favoráveis a intervenções exitosas e na mensuração dos efeitos. O gestor pode adaptá-lo de acordo com perguntas avaliativas relevantes.

Estes resultados não poderão ser facilmente resumidos em um pequeno número de recomendações. É até provável que quanto mais uma avaliação seja bemsucedida, mais ela abra caminhos para novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem ter condições de dar todas as respostas e não pode nunca terminar realmente, deve ser vista como uma atividade dinâmica no tempo, apelando para atores numerosos, utilizando métodos diversos e envolvendo competências variadas. (A. C. Figueiró)

OBRIGADA!