AVALIAO DO ESTADO DE SADE DO INDIVDUO EXAME

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO INDIVÍDUO EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Sugestões de Leitura - Laboratório de Ciências Cardiovasculares www. hu. ufsc. br/~cardiologia - The Auscultation Assistant www. wilkes. med. ucla. edu/intro. html - O’ Rourke RA. Abordagem do paciente com um sopro cardíaco. In: Goldman L, Braunwald E. Cardiologia na clínica geral. Rio de Janeiro: Granabara Koogan, 2000. Cap. 13, págs. 147 -164. - BATES, B. Propedêutica Médica, 8ª edição; Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2005.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Revisão da Estrutura e Função Cardíacas • Órgão muscular e oco; • Localizado no centro do tórax entre os pulmões e repousa sobre o diafragma; • Peso aproximado de 300 g (influenciado pelo peso, idade, sexo, doença cardíaca e intensidade de prática de exercícios físicos); • Função de bomba, transportando sangue oxigenado e nutrientes aos tecidos e retirando CO 2 e metabólicos.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Revisão da Estrutura e Função Cardíacas • Existem duas bombas dentro do coração, localizadas à direita e à esquerda; • O débito do coração direito – pulmões – artéria pulmonar; • O débito do coração esquerdo – restante do corpo – aorta; • A ação bombeadora é realizada pela contração e relaxamento rítmicos de sua parede muscular.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Revisão da Estrutura e Função Cardíacas • Durante a contração (Sístole) as paredes cardíacas tornamse menores a medida que o sangue é ejetado; • Durante o relaxamento dos músculos da parede do coração (Diástole) as cavidades se enchem de sangue em preparação para a ejeção subsequente; • Tem ciclo de batimentos em torno de 80 -100 bpm, ejeta aproximadamente 70 ml de sangue de cada um dos ventrículos, com débito total de 5 l/min.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia do Sistema Cardiovascular veia cava superior arco aórtico artéria pulmonar válvula pulmonar veias pulmonares átrio direito veia cava inferior veias pulmonares válvula aórtica válvula mitral válvula tricúspide corda tendinosa músculo papilar átrio esquerdo corda tendinosa ventrículo esquerdo ventrículo direito miocárdio septo interventricular aorta descendente

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca • O coração é envolvido por um saco fibroso chamado de pericárdio (proteção); • O espaço entre a superfície do coração e o pericárdio é preenchido por uma quantidade muito pequena de líquido, lubrificando a superfície e reduzindo o atrito durante a contração do músculo cardíaco; • Câmaras cardíacas: os lados direito e esquerdo do coração são, para cada um, compostos de duas câmaras – um átrio e um ventrículo;

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca • A parede entre essas câmaras é chamada de septo; • Os átrios recebem sangue venoso para depois ejetá-lo aos ventrículos; • As paredes atriais são mais finas em relação as paredes ventriculares sendo que o ventrículo esquerdo tem espessura cerca de 2, 5 vezes maior do que o ventrículo direito; • As valvas cardíacas permitem que o sangue flua somente numa direção através do coração;

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca • Compostas de finos folhetos de tecido fibroso, se abrem e se fecham passivamente em resposta a mudança de pressão e movimento do sangue. Há dois tipos de valvas: atrioventriculares e semilunares. • Valvas atrioventriculares: separam os átrios dos ventrículos. - Valva tricúspide: formada de três cúspides ou folhetos, separa o átrio direito do ventrículo direito; - Valva mitral ou bicúspide (duas cúspides): separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo.

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca As valvas semilunares: situada entre cada ventrículo e sua artéria correspondente. - Valva pulmonar: situada entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar; - Valva aórtica: situada entre o ventrículo esquerdo e a aorta. • Ambas são compostas de três cúspides, funcionam corretamente sem músculos papilares e cordoalhas tendinosas.

Válvulas AV Válvula aberta Válvula fechada

Válvulas semilunares fechada Válvula aórtica Ventrículo esquerdo aberta

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca • As artérias coronárias são vasos que suprem sangue ao músculo cardíaco, o qual tem grande necessidade de oxigênio e nutriente; • O coração utiliza 80% do oxigênio que chega através das artérias coronárias. • A parede do lado esquerdo do coração é alimentada pela artéria coronária esquerda que se divide em artéria descendente anterior esquerda e transversal (artéria circunflexa); a parede direita é suprida pela artéria coronária direita; são perfundidas durante a diástole.

Circulação coronariana Aorta Coronária direita Coronária esquerda Descendente anterior

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Anatomia Cardíaca • Músculo cardíaco: as fibras musculares cardíacas estão dispostas de forma entrecruzada (sincício), contraindo e relaxando de forma coordenado, permitindo que ele funcione como bomba. O músculo cardíaco é chamado de miocárdio, o revestimento interno do miocárdio, que se encontra em contato com o sangue é chamado de endocárdio e a camada externa de células é chamada de epicárdio.

Anamnese • • • Identificação: sobrenome, idade, sexo, profissão, cidade de origem, bairro, quem encaminhou, endereço, telefone, contato, como é chamado, prontuário, internações anteriores. Queixa principal: consulta de rotina, check-up, avaliação pré-operatória, dor torácica, dispnéia, palpitações, tontura, síncope, pressão alta, dislipidemia, problema clínico geral? Cronologia do problema principal: 24 h, 24 -72 h; uma semana; duas semanas; um mês; seis meses; um ano?

Anamnese Detalhar o problema principal; Detalhar os sinais e sintomas associados; Classe funcional de Insuficiência Cardíaca: I, III, IV; Interrogatório dos diversos aparelhos e sistemas: cabeça, pescoço, membros superiores, tórax, abdome, região lombar, gênito-urinário, membros inferiores; • Fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, diabetes, antecedentes mórbidos cardiovasculares. • •

Anamnese • História familiar (colocar a idade de ocorrência): morte súbita, insuficiência coronariana, HAS, dislipidemia, diabetes mellito, cardiopatia reumática; • História mórbida pregressa: alergia ou reação a medicamentos, . . . • História fisiológica e social do paciente: tabagismo, etilismo, sono, alimentação, exercício, condições de higiene, espiritualidade, sexualidade.

Exame físico • Exame físico geral: estado geral, impressão geral, fácies, peso, altura, IMC; • Exame físico especial: pele, mucosas, anexos, gânglios, articulações, músculos, tecido celular subcutâneo; • Olhos; • Jugulares, tireóide, carótidas.

Exame físico Pulsos arteriais periféricos: radiais, tibiais; Edema; Varizes, sinais de trombose venosa profunda; Pressão arterial sistêmica: dois lados, deitado, sentado, em pé; • Inspeção e palpação do tórax: estática, dinâmica, ictus cordis, frêmito; • •

Exame físico • Ausculta pulmonar: estertores, diminuição do m. v. ? • Ausculta cardíaca: ritmo, 2 T, fonese de bulhas, sopros, atrito, frequência cardíaca; • Ausculta abdominal: RHA, sopros; • Hepatomegalia; • Palpação abdominal.

Registros importantes • Tratamento instituído; • Exames solicitados; • Dados da evolução: (sintoma principal) melhora, piora, inalterado? • Evolução: aparecimento de novos sinais ou sintomas? Peso? • Evolução: medicação: seguimento, efeitos colaterais? • Evolução: dieta, exercício: seguimento? • Evolução: resultados exames solicitados?

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SINTOMAS MAIS FREQUENTES - Dispnéia; - Cianose; - Tosse; - Edema; - Dor ou Desconforto Torácico; - Síncope; - Palpitações.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - ¨Falta de ar, cansaço, fôlego curto¨; - Anormal quando ocorre em repouso ou para atividades que não causavam; - Causas cardíacas, pulmonares, caixa torácica, ansiedade; - Edema pulmonar, disfunção do VE; - Estenose Mitral.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - SÚBITA: TEP, Pneumotórax, EAP, Pneumonia ou Obstrução de Vias Aéreas; - ICC CRÔNICA: Desenvolvimento progressivo de dispnéia aos esforços; - FUNCIONAL: Somente em repouso e não aos esforços; - CRISES DE P NICO: Associada à hiperventilação; - ASSOCIADA A SIBILOS: Asma

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - ICC: Dispnéia aos esforços; ortopnéia (hipertensão venosa e capilar pulmonar), acompanhada por edema de MMII, hepatomegalia e nictúria paroxística noturna (edema intersticial pulmonar – IVE); acompanhada por tosse, sibilos e sudorese, aliviada ao sentar-se.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - PULMONAR: Aliviada pela eliminação de secreções; - TEP: Súbita, associada a palpitações, apreensão, hemoptise ou dor torácica pleurítica; - PNEUMOTÓRAX: Súbita, com dor torácica pleurítica;

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DISPNÉIA - CLASSIFICAÇÃO DA NYHA I – Atividades ordinária não causam dispnéia; II – Limitação leve da atividade física – atividades ordinárias causam dispnéia – confortáveis em repouso; III – Limitação marcante das atividades físicas. Atividades menores que as ordinárias causam dispnéia – confortáveis em repouso; IV – Incapacidade de realizar quaisquer atividades sem dispnéia, sintomas mesmo em repouso.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR CIANOSE - Localização; - Frequência; - Sintoma associado; - Início; - Horário.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR TOSSE - Duração; - Frequência; - Tipo; - Secreção; - Associada; - Atividade Física; - Aliviada por.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR EDEMA - Início; - Horário; - Quantidade e Simetria; - Localização; - Aliviado por; - Sintoma associado.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA 1 - Árvore brônquica, pleura, esôfago, diafragma, parede torácica, músculos, pele, junções costo-condrais, medular, órgãos sub-diafragmáticos; 2 - Localização, irradiação, características, o que provoca e o que alivia, duração, frequência, recorrência, situações em que ocorre, sintomas associados.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA LOCALIZAÇÃO

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR DOR TORÁCICA - TÓRAX ESQUERDO INFERIOR: Neuralgia intercostal, TEP, Miosites, Pneumonia, Pleurisia, Baço, Abscesso Subdiafragmático; - BRAÇOS: Isquemia, cervico-dorsal; - OMBROS: Isquemia, pericardite, diafragmático, cervico-espinhal, muscular. abscesso sub-

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNCOPE Súbita e transitória perda de consciência e tônus postural, com recuperação espontânea, por redução da perfusão cerebral.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNCOPE A-CAUSAS VASCULARES Hipotensão ortostática – sintomas: tontura, visão turva, fraqueza, tremores e síncope. Mais frequentes de manhã, após exercícios físicos, especialmente em idosos. Drogas – (Vasodilatadores ou depletores de volume)

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR SÍNCOPE B- CAUSAS CARDÍACAS Arritmias (TV, BAV), Estenose aórtica, Arritmias (TV, BAV), TEP maciça, ICO. C - CAUSAS NEUROLÓGICAS: Enxaqueca, Acidente Isquêmico Transitório (AIT), Convulsões D - CAUSAS METABÓLICAS Hipoglicemia, Hiperventilação, Distúrbios Psiquiátricos

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR PALPITAÇÕES Sensação desagradável de um batimento cardíaco mais forte ou mais rápido (Arranque, Pulo, Batedeira). - Importante avaliar início e fim, temporalidade, fatores desencadeantes, sintomas associados, regularidade.

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR A PALPITAÇÃO OCORRE? COMO SALTOS OU ARRANCOS ISOLADOS ATAQUES C/ INÍCIO ABRÚPTO, FC 120, REGULARES OU NÃO INDEPENDENTES DOS ESFORÇOS SE SIM, SUSPEITAR EXTRASSÍSTOLES TAQUI PAROXÍSTICA FA, FLUTTER, ANEMIA, FEBRE, ANSIEDADE EM ATAQUES RÁPIDOS, INDEPENDENTES HEMORRAGIA, HIPOGLICEMIA, DOS ESFORÇOS TUMORES ADRENAIS CONCOMITANTES AO USO DE DROGAS FUMO, CAFÉ, ÁLCOOL, CHÁ, EFEDRINA, AMINOFILINA EM PÉ HIPOTENSÃO POSTURAL MULHERES DE MEIA IDADE, COM CLIMATÉRIO SUDORESE E FLUSHES FREQUÊNCIA NORMAL E RÍTMO ANSIEDADE REGULAR

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR Inspeção do Precórdio Abaulamentos: Ex. crianças cardiopatas c/ grandes dilatações e hipertrofia do coração; Retrações: Ex. toracotomia, lesões esterno; Pulsações: aumento VD, dilatação Ao abdominal e pulso hepático; Ictus cordis ou choque de ponta: impulso visível na região mamária E; Estase jugular: Pressão venosa.

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR Palpação do Ictus Cordis - Localização: * Normolíneo: 5º EIE na linha hemiclavicular; * Brevelíneo: 4º EIE na linha hemiclavicular; * Longilíneo: 6º EIE, 1 a 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. - Mobilidade: desloca-se de 1 a 2 cm (imóvel na pericardite constritiva). - Intensidade: Leve

FOCOS DE AUSCULTA • V. aórtica: 2º EIC junto a borda D do esterno; • V. pulmonar: 2º EIC junto a borda E do esterno; • V. tricúspide: ponta de inserção da 5º costela, na borda E do esterno, na base do apêndice xifóide. • V. mitral: região da ponta, ápice localizado no 5º EIC na linha hemiclavicular média. ► Foco aórtico acessório ou ponto de Erb: localizado no 3º ou 4º junto ao esterno à E. Local onde pode se auscultar sopros de origem aórtico e pulmonar.

FOCO AÓRTICO

FOCO AÓRTICO

FOCO AÓRTICO

FOCO PULMONAR

FOCO PULMONAR

FOCO PULMONAR

FOCO TRICÚSPIDE

FOCO TRICÚSPIDE

FOCO TRICÚSPIDE

FOCO MITRAL

FOCO MITRAL

FOCO MITRAL

BULHAS CARDÍACAS • A primeira bulha é mais intensa, mais prolongada e de tonalidade mais grave do que a segunda, assemelhando-se ao som da sílaba “TUM”, e a segunda, ao da sílaba “TA”. • 1º Bulha (fechamento das válvulas mitral e tricúspide)auscultar no ápice e na borda lateral E do esterno, com o diafragrama; • 2º Bulha (fechamento das válvulas aórtica e pulmonar) auscultar junto a base do coração 2º EIC.

RITMO DE GALOPE • Consiste num ritmo a três tempos por acréscimo de uma bulha extra aos dois ruídos fundamentais, e que dá a sensação auditiva do galopar de um cavalo. Surge com a FC> 90 bpm. O som é de pequena intensidade e localiza-se no foco mitral ou no apêndice xifóide, sendo bem mais percebido em DLE e após um esforço físico. Pode ser visível e palpável. É patológico. Diagnóstico de descompensação cardíaca.

RITMO DE GALOPE • 3º Bulha - Galope Ventricular - galope protodiastólico, está presente na insuficiência aórtica, defeito do septo interventricular, persistência de canal arterial; • 4º Bulha - Galope pré-sistólico - está presente estenose aórtica, hipertensão sistêmica ou pulmonar, doença coronariana, IAM (durante a dor). Nunca se ouve uma B 4 na ausência de contração atrial, isto é, na FA.

SOPROS CARDÍACOS • Sopros são ruídos com características acústicas semelhantes ao ruído de um gole. Sistólico, diastólico e contínuos ( fístula artério-venosa). Existem 2 tipos fundamentais de sopros: De ejeção: são formados quando o sangue segue o sentido normal da corrente, provocando um fluxo turbulento. - Sopros de ejeção sistólica: Estenoses aórtica, pulmonar; - Sopros ejeção diastólica: Estenoses mitral e tricúspide.

SOPROS CARDÍACOS De regurgitação: são formados quando o sangue circula em sentido contrário a corrente sanguínea. - Sopros Regurgitação sistólica: Insuficiência mitral e tricúspide. - Sopros Regurgitação diastólica: Insuficiência aórtica, pulmonar.

Mecanismos de formação dos sopros • A corrente sanguínea normal é laminar; • Camadas de células sanguíneas se superpõem umas às outras, e o deslizamento de uma camada sobre a outra se faz silenciosamente; • Quando o fluxo se torna turbilhonar há possibilidade de aparecimento de sopro; • As camadas de células sanguíneas apresentam entrechoques; • O diâmetro do vaso, a velocidade de circulação do sangue e a viscosidade sanguínea são variáveis que podem modificar o padrão laminar da corrente sanguínea.

Mecanismos de formação dos sopros 1. Corrente veloz em tubo de calibre uniforme: nas síndromes hipercinéticas; 2. Súbito aumento do calibre do vaso: dilatação aneurismática, dilatação pós-estenótica; 3. Obstrução localizada: estenoses valvares; 4. Regurgitação: o sangue segue um sentido diferente daquele da corrente sanguínea normal: insuficiência valvar;

Mecanismos de formação dos sopros 5. Aumento da velocidade da corrente sanguínea. Ex. : Anemia, exercício físico, febre; 6. Diminuição da viscosidade sanguínea. Ex. : Anemia; 7. Passagem do sangue através de uma área estreitada. Ex. Defeitos valvares; 8. Passagem do sangue por uma área dilatada. Ex. Defeitos valvares, aneurismas.

Sopros – características semiológicas • LOCALIZAÇÃO: Definir o local de máxima ausculta. Serve de orientação para o diagnóstico; INTENSIDADE: Com frêmito, tem forte intensidade. Critérios cruzes (+ a ++++) – +/4+ = muito suaves – ++/4+ = intensidade moderada – +++/4+ = sopros intensos (com frêmito) – ++++/4+ = sopros muito intensos (com frêmito)

Sopros – características semiológicas • TIMBRE, TONALIDADE, QUALIDADE: Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato de vapor/ granuloso/ piante e ruflar; • MODIFICAÇÕES: – Com a respiração: os sopros do lado direito do coração tendem a ser mais intensos na inspiração (aumenta o retorno venoso).