Avaliao de Testes Diagnsticos e de Rastreamento As

Avaliação de Testes Diagnósticos e de Rastreamento

As aparências para a mente são de quatro tipos: – as coisas ou são o que parecem ser; – ou não são, nem parecem ser; – ou são e não parecem ser; – ou não são, mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio. Epictetus, Século II d. C.

Interpretação dos testes diagnósticos: “Teste diagnóstico” Concebido como um teste laboratorial, mas também se aplica à informação obtida na história, exame físico ou raio x, etc.

• Para a decisão sobre os resultados testes, os dados são geralmente transformados em dicotômicos – presente/ausente; – anormal/normal; – doente/sadio

Estabelecer um diagnóstico é um processo imperfeito: – probabilidade e não certeza Assim, a possibilidade de um paciente ter a doença é expressa como probabilidade

DOE NÇA Presente Ausente Positivo Verdadeiropositivo Falso-positivo Negativo Falso-negativo Verdadeironegativo TESTE

Teste padrão (“padrão ouro”) Uma avaliação segura da verdade: – Serve para comparar com o teste em questão e avaliar sua exatidão. Frequentemente encontrado difícil de ser

• O uso de testes mais simples que o padrão-ouro é feito, sabendo-se que isso resulta em certo risco de diagnóstico incorreto • Tal risco é justificado pela segurança e conveniência do teste mais simples

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE § A sensibilidade e a especificidade são propriedades de um teste para a tomada de decisão sobre pedir ou não um teste.

SENSIBILIDADE: § Proporção de indivíduos com doença que tem teste positivo. § Teste sensível: - Detecta grande proporção de doentes.

ESPECIFICIDADE: § Proporção de indivíduos sem doença com teste negativo. § Teste específico: - Detecta grande proporção de não doentes.

ESCOLHA DE TESTES SENSÍVEIS: Quando não se pode correr o risco de não detectar a doença. Falsos negativos: Nós dispensaremos de seguimento, com diagnóstico de ausência de doença aqueles realmente doentes.

Teste sensível (poucos falsonegativos): - doença perigosa, mas tratável (sífilis, tuberculose, Hodgkin, transfusão - aids).

Teste sensível: - processo diagnóstico em que grande número de possibilidades são consideradas (excluir doenças)

Teste sensível: - probabilidade de doença é baixa e propósito é descobrir a doença: exame periódico, banco de sangue

ESCOLHA DE TESTES ESPECÍFICOS: Associados com custo: § Quando falso positivo pode lesar física, emocional ou financeiramente o paciente, assim como dificuldade de "desrotular" uma pessoa que foi diagnostica como tendo doença posteriormente se descobre que não tem e que

Teste específico (poucos falso positivos): • Quimioterapia, indicação cirurgia, doença estigmatizante, etc.

VALOR PREDITIVO: Com o resultado na mão, a especificidade e sensibilidade de um teste não tem mais importância. § Isto por que não se sabe se a pessoa que fez o teste está ou não doente (senão o teste não seria necessário!).

VALOR PREDITIVO: Valor preditivo positivo: § Probabilidade de doença, dado um teste positivo. Valor preditivo negativo: § Probabilidade de não doença, dado um teste negativo.

DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO Depende de suas propriedades intrínsecas (sensibilidade e especificidade) e da prevalência da doença na população que está sendo testada.

Quanto mais sensível um teste, maior seu valor preditivo negativo (maior a segurança do médico de que a pessoa com teste negativo não tem a doença) Quanto mais específico um teste, maior seu valor preditivo positivo (maior a segurança do médico de que a pessoa com teste positivo tem a doença)

DETERMINANTES DE UM VALOR PREDITIVO Valor preditivo também depende da prevalência, isto é, do contexto em que ele é empregado.

Teste com 90% de sensibilidade especificidade. População x com prevalência de 5%:

Teste com 90% de sensibilidade especificidade. População y com prevalência de 30%:

VPP População X População Y (Prev. : 5%) (Prev. : 30%) ↑ 45/140 VPN 855/860 32% 270/340 79%↑ 99% 630/660 95%↓

A interpretação de um teste, negativo ou positivo, pode variar de um local para outro, de acordo com a prevalência local da doença. Da mesma forma, pode variar com mudança de prevalência, após uma intervenção na comunidade.

RESULTADOS CONTÍNUOS Balanço entre sensibilidade e especificidade: É necessário encontrar um ponto de corte que separe normal de anormal.

Considere uma distribuição hipotética de resultados de glicemia em população de pessoas sem diabetes e com diabetes:

A escolha entre um ponto de corte alto ou baixo depende da importância que nós damos aos falsos positivos e falsos negativos para a doença em questão

Diabéticos Elevada Glicemia Baixa Não Diabéticos

Diabéticos Elevada Glicemia Baixa Não Diabéticos

Diabéticos Não Diabéticos Elevada Glicemia Diab. Não Diab Baixa 5 2 15 18

Diabéticos Elevada Glicemia Baixa Não Diabéticos

Diabéticos Não Diabéticos Elevada Diab. Não Diab Glicemia 17 14 3 6 20 Baixa 20

Diabéticos Elevada Glicemia Baixa Não Diabéticos

Diabéticos Elevada Glicemia Baixa Não Diabéticos

Nível glicêmico pósprandial Sensibilidade (%) Especificidade (%) 70 98, 6 8, 8 80 97, 1 25, 5 90 94, 3 47, 6 100 88, 6 69, 8 110 85, 7 84, 1 120 71, 4 92, 5 130 64, 3 96, 9 140 57, 1 99, 4 150 50, 0 99, 6 160 47, 1 99, 8 170 42, 9 100 180 38, 6 100 190 34, 3 100 27, 1 100

Receiver operator characteristic (ROC).

§ A curva ROC auxilia a decidir onde se localiza o melhor ponto de corte. § A não ser que exista uma razão clínica para minimizar resultados falso-negativos ou falso-positivos, o melhor ponto de corte fica no "ombro" da curva.

Testes em série:

Testes em série: § Mais barato retestados) (apenas os positivos são § Menor utilização de testes, porque avaliação adicional depende dos resultados anteriores.

Testes em série: § Indicado para testes caros ou arriscados § Demora mais para fazer o diagnóstico Especificidade VPP Sensibilidade VPN

Exemplo: Prevalência de 20%: § teste A: Sensibilidade 80% e Especificidade 90% § teste B: Sensibilidade 90% e Especificidade 80%

1ª situação: Prev: 20% e 1000 pessoas para 1 o teste Teste A: 240 para fazer segundo teste (S 80% - E 90%) (S 90% - E 80%) VERDADE D+ D- TOTAL + 160 80 240 - 40 720 760 800 1000 TESTE TOTAL 200 TESTE D+ D- TOTAL + 144 16 160 - 16 64 80 160 80 240 TOTAL

2ª situação Prev: 20% e 1000 pessoas para 1 o teste Teste B 340 para fazer teste A (S 90% - E 80%) (S 80% - E 90%) VERDADE D+ D- TOTAL + 180 160 340 - 20 TESTE TOTAL 200 640 660 800 1000 TESTE D+ D- TOTAL + 144 16 160 - 36 144 180 160 340 TOTAL

O teste de maior especificidade deve ser feito antes, se outras características são semelhantes. Número menor será submetido ao novo teste

Testes em paralelo: Resultado: pelo menos um positivo Sensibilidade VPN Especificidade VPP

Utilizado quando: § necessidade de abordagem rápida § necessidade de aumentar sensibi-lidade de teste pouco sensível § dificuldade de retorno do paciente § prevalência é alta