AV Fistula in children Ass Pr Georges TABET

A-V Fistula in children Ass Pr Georges TABET MD, MBA,

• A good vascular access changes quality of life of dialysis patients • It’s complications could compromise not only the quality of epuration, but could also be limb threatening and eventually life threatening • Preservation of the venous capital is of prime importance in preparing the access • The most distal vein is therefore to be used

• In children, there is a challenge at many levels : – Vascular exploration is delicate – Vessel size and fragility made many teams give up the classical Brescica et Cimino radio-cephalic fistula – Life expectancy is not comparable to fistula patency – Use of grafts is inappropriate – Vascular growth is associated with unpredictable fistula growth – Planning for a fistula includes options for next step – Every centimeter of vein is precious – Preserve iliac veins for kidney transplant

FAV chez l’enfant Introduction • Actuellement, le développement du matériel et des techniques micro-chirurgicales permet de donner tous les espoirs à la population pédiatrique. • Dans ce travail nous analysons une population homogène d’enfants opérés de fistules artério-veineuses natives pour identifier les facteurs qui influencent leur perméabilité et leurs complications.

FAV chez l’enfant Matériel et méthode • 50 fistules artério-veineuses natives consécutives, effectuées par le même chirurgien. ont été analysées chez 39 enfants de moins de 17 ans • Deux patients perdus de vue avec une fistule perméable, immédiatement après sa création seront exclus de l’étude de perméabilité à court et à long terme. • 48 fistules chez 37 patients seront donc étudiées.

FAV chez l’enfant Matériel et méthode • N’ont pas été inclus dans cette étude les patients nécessitant – – – des cathéters externes ou implantables, des shunts de Scribner, la reprise de fistules posées dans d’autres centres, des pontages artério-veineux saphène ou prothétiques, des fistules aux membres inférieurs.

FAV chez l’enfant Matériel et méthode • L’analyse des paramètres suivants a été effectuée : – – – – le sexe, l’âge, le poids le type de néphropathie la tension artérielle la créatininémie les remarques des infirmières pendant la dialyse la survenue de complications les signes d’insuffisance artérielle (claudication, douleur ischémique) – l’insuffisance veineuse (cyanose, oedème), le temps de remplissage veineux – et la perméabilité actuelle.

FAV chez l’enfant Matériel et méthode • Trois types de fistules ont été construits : – 36 Radio-cephalique au tiers distal de l’avant bras (75%) – 11 Huméro-céphalique au pli du coude : deuxième choix – 1 Huméro-basilique suivie d’une superficialisation de la VB

FAV chez l’enfant Matériel et méthode • Dans tous les cas – Anesthésie générale – Microscope opératoire à grossissement variant entre 8 X et 35 X – Clampage par double passage de lacs en silastique à chaque extrémité de l’artère pour minimiser la dissection. – Veine non clampée ; les valves assurant spontanément l’hémostase du reflux – Anastomose termino-latérale – Sutures en surjet continu de nylon 8/0 ou 9/0 au pli du coude, et 9/0 ou 10/0 au poignet.

FAV chez l’enfant

FAV chez l’enfant Résultats • 20 filles et 17 garçons opérés de 48 fistules artérioveineuses – 24 chez les filles et 24 chez les garçons • Age moyen de 106 mois. (3 - 17) – 8 avaient moins que 4 ans • Poids moyen de 25. 8 Kg (5. 7 - 68 Kg) – 9 pesaient moins que 15 Kg • Créatininémie moyenne 553, 2 mml/l (173 – 1671) • Tension artérielle moyenne – systolique 11. 4 cm Hg (9 - 18) – diastolique 7 cm Hg (5 - 12)

FAV chez l’enfant Résultats • Tous ont été suivis pendant la période de perméabilité de leur fistule, pour un suivi moyen de 30 mois (entre 5 et 78 mois). • La fistule a été considérée perméable jusqu’à la date de la dernière visite avec une fistule perméable. • Huit patients ont subi une fermeture chirurgicale de leur fistule suite à une greffe rénale. Ils ont été considérés perméables jusqu’à la date de fermeture chirurgicale de leur fistule. • Vingt patients ont été greffés durant cette période, dont 12 ont gardé leur fistule sans l’utiliser après la greffe.

FAV chez l’enfant Immédiat • Succès immédiat de 98%. – Toutes les fistules ont été perméables d’emblée sauf 1 qui s’est occluse le soir même de l’intervention par chute tensionnelle • 5 fistules se sont compliquées au cours de la première semaine et 1 à la 5ème semaine ce qui rend la perméabilité à court terme de l’ordre de 90%.

FAV chez l’enfant Long terme • 41 fistules ont été suivies à long terme, avec un suivi moyen de 26. 64 mois (3 à 54 mois). • Le taux de perméabilité primaire (sans aucune ré-intervention) est de 58. 5%, alors que la perméabilité globale secondaire est de 68. 75% a 54 mois • Taux actuariel de perméabilité secondaire 76. 7% à 2 ans.

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FAV chez l’enfant Reprises • 20 patients ont nécessité une reprise chirurgicale. – 13 (27%) thromboses, ce qui représente 65% des complications chirurgicales. – 4 (8. 3%) sténoses non thrombotiques, – 2 (4. 2%) anévrysmes, – 1 (2. 1%) pour bas débit artériel.

Type de néphropathie Nombre de patient % des patients Vessie neurogène-Reflux vésicourétéral 9 24% Glomérulonéphrite membranoproliférative 7 19% Dysplasie rénale 3 8% Néphrite interstitielle 3 8% Syndrome hémolytique urémique 2 5% Oxalose 2 5% Henoch-Schonlein 1 3% Néphropathie juvénile 1 3% Maladie de Berger 1 3% Amyloïdose rénale 1 3% Dystrophie asphyxiante de Lejeune 1 3% Syndrome de Fanconi 1 3% Néphrocalcinose 1 3% Non investigués 4 11%

FAV chez l’enfant Nephropathies • Les patients porteurs de néphropathies mécaniques ont eu une meilleure espérance de perméabilité et un meilleur taux de reperméabilisation de leur fistule que les autres, alors que les porteurs de glomérulonéphrites membranoprolifératives gardent le pronostic le plus réservé pour leur fistule.

FAV chez l’enfant Néphropat hie Nombre Nombre Pource de de FAV ntage patients compliq reperméa de FAV compliq uées ables perméa ués bilisées bles N. mécanique 9 9 3 3 2 8 89% GNmp 7 11 4 7 3 7 64% Autres 21 21 8 10 0 18 64%

FAV chez l’enfant Poids • Influence du poids des patients sur la perméabilité des fistules – Les patients de moins de 25 Kg ont deux fois plus de complications – La perméabilité actuarielle est de 93% à 2 ans pour les patients de plus de 25 Kg, alors qu’elle n’est de 68% pour les autres

FAV chez l’enfant Durée de Nombre Pourcent perméabili de age de té complicat moyenne ions (mois) Poids Nombre de FAV <25 kg 27 14 56% 23 >25 kg 21 6 28. 50% 31. 2

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FAV chez l’enfant Créatinine • Un taux de créatinine au moment de l’intervention inférieur à 450 micromoles/l est associé à un taux de complications de 1. 5 fois supérieur et une perméabilité moyenne inférieure de 12. 6 mois que les autres

FAV chez l’enfant Créatinin émie (µmol/l) Nombre Pourcent Durée de Nombre de age de perméabilit de FAV complicat é moyenne ions (mois) <450 24 12 50% 20. 4 >450 24 8 33. 3% 33

FAV chez l’enfant Tension Artérielle • La tension artérielle au moment de la construction de la fistule a montré une meilleure perméabilité pour les patients ayant un chiffre systolique de 12, et diastolique de 8

FAV chez l’enfant TAs 10 11 12 >12 ≥ 12 Nombre Pourcent Durée de Nombre de age de perméabilit de FAV complicat é moyenne ions (mois) 14 6 43% 24. 25 14 7 50% 21. 5 9 1 11% 36 8 5 62. 50% 28 17 6 35% 32

FAV chez l’enfant TAd <=6 7 8 >8 ≥ 8 Pource Durée de Nombre ntage perméab Nombre de de ilité de FAV complic moyenne ations (mois) 24 11 46% 21. 5 11 5 45. 50% 22 8 2 25% 42 5 2 40% 37 13 4 31% 40

FAV chez l’enfant Type de FAV • Concernant le type de fistule on constate que les fistules RC gardent une meilleure perméabilité à long terme que les NRC

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FAV chez l’enfant • La perméabilité immédiate et à court terme des FAV de notre série (97, 91% et 89, 58%), est comparable au résultats de la littérature – Yazbeck et O’Regan (100% en immédiat) – Bourquelot et al (90% à court terme) – Bagolan et al (90% à court terme)

FAV chez l’enfant Perméabilit té é secondaire à 24 mois à 48 mois Fistules radiocéphaliq ues Nombre Série actuelle 36 fistules 81. 68% 70. 12% Bourquelot 323 patients 85% 60% Bagolan 112 fistules 75% 65%

FAV chez l’enfant Perméa bilité Fistules humérocéphalique Nombre seconda ire à 24 s mois Série actuelle 11 100. 00 fistules % Bourquelot 29 47% patients Bagolan 0 fistules -- Perméa bilité seconda ire à 48 mois 80. 00% 35% --

FAV chez l’enfant CONCLUSION • La FAV de type Brescia-Cimino au poignet construite micro-chirurgicalement est la meilleure méthode d’accès vasculaire chez les enfants. • La perméabilité de la FAV RC est meilleure – dans les néphropathies mécaniques – chez les enfants de poids supérieur à 25 Kg – chez ceux qui ont une créatininémie supérieur à 450 mml/l – chez ceux qui ont une TA = ou > à 12/8 cm. Hg

FAV chez l’enfant • • • • • • REFERENCES Gordon H. E. Development of Vascular Access Surgery. In: Wilson S. E. (ed), Vascular access Principles and Practice, Mosby. Year Book, Inc. 1996: 1 -5 Teschan P. E. Historical Perspectives on dialysis. In: Sommer (eds. ), Vascular access for hemodialysis, W. L. Gore &Ass, Inc. , and Pluribus Press, Inc. 1989: 1 -7 Cole J. J. , Historical Perspectives on vascular access. In: Sommer (eds. ) Vascular access for hemodialysis, W. L. Gore &Ass, Inc. , and Pluribus Press, Inc. 1989: 7 -16 Young P. R. High-output cardiac failure secondary to a brachiocephalic arteriovenous hemodialysis fistula: two cases. Am Surg, 1998 Mar, 64(3): 239 -241 Hertzer N. R. Circulatory access for hemodialysis. In: Rutherford R. B. (ed), Vascular surgery, W. B. Saunders, 1984: 923 -947 Anderson C. B. Physiology and hemodynamics of vascular access. In: Sommer (eds. ), Vascular access for hemodialysis, W. L. Gore &Ass, Inc. , and Pluribus Press, Inc. 1989: 17 -31 Firlit C. F. Vascular access for hemodialysis in children. In: Sommer(eds. ), Vascular access for hemodialysis, W. L. Gore &Ass, Inc. , and Pluribus Press, Inc. 1989: 84 -94 Sanabia J. , Microsurgery in gaining paediatric vascular access for haemodialysis. Microsurgery, 1993, 14(4): 276 -279 Bourquelot P. Microsurgical creation of arteriovenous fistulae for chronic haemodialysis in children. Pediatr Nephrol, 1990 Mar, 4(2): 156 -159 Yazbeck S. , O’Regan S. Microsurgery for Brescia-Cimino fistula in pediatric patients. Nephron, 1984, 38(3): 209 -212 Bourquelot P. Preventive haemostasis with an inflatable tourniquet for microsurgical distal arteriovenous fistulas. Microsurgery, 1993, 14(7): 462 -463 Bagolan P. A ten-year experience of Brescia-Cimino arteriovenous fistula in children. J Vasc Surg, 1998 Apr, 27(4): 640 -644 Malourh M. Non-invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous fistula for hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 1998 Jan, 13(1): 125 -129 Thomsen M. B. What causes failures in surgically constructed arteriovenous fistulas ? Acta Chir Scand, 1983, 149(4): 371 -376 Lin S. L. Effects of age and diabetes on blood flow rate and primary outcome of newly created hemodialysis arteriovenous fistulas. Am J Nephrol, 1998, 18(2): 96 -100 Le. Sar C. J. Thrombotic complications resulting from hypercoagulable states in chronic vascular access. J Am Coll Surg, 1999 Jul, 189(1): 73 -79 Bourquelot P. , Arteriovenous fistula in children. In: Bourquelot P. (ed. ), Angiaccess for hemodialysis, Gambro & Guerbet Publication 1997: 21 -26 Lumsden A. B. Hemodialysis access in the pediatric patient population. Am J Surg, 1994 Aug, 168(2): 197 -201 Nivet H. Arteriovenous fistulae in a pediatric hemodialysis unit: retrospective study from 1974 to 1995. In: Bourquelot P. (ed. ), Angiaccess for hemodialysis, Gambro & Guerbet Publication 1997: 31 -32 Oncevski A. Vascular access for hemodialysis in children: ten year’s experience. In: Bourquelot P. (ed. ), Angiaccess for hemodialysis, Gambro & Guerbet Publication 1997: 33 -34 Hunter D. W. Failing arteriovenous fistulas: evaluation and treatment. Radiology, 1984 Sep, 152(3): 631 -635

FAV chez l’enfant Discussion • La microchirurgie est utilisée par Bourquelot pour les fistules artério-veineuses chez les enfants depuis 1981 • Une phlébographie préalable chez les patients pesant moins que 20 Kg a été recommandée par Yazbeck et O’Regan, et chez tous les patients par Bagolan et al. Nous n’avons fait aucune en préopératoire chez nos patients • Préservation des veines du membre non dominant dès l’apparition des premiers signes d’insuffisance rénale.

FAV chez l’enfant • Chez les enfants de notre série, le sexe n’avait aucune influence sur la perméabilité • L’influence du diabète n’a pas été étudiée • Les patients porteurs de néphropathies mécaniques ont eu une meilleure perméabilité de leurs fistules que les malades néphroniques, qui présentent un état hypercoagulable

FAV chez l’enfant • Après 54 mois, les 7 patients de notre série avaient tous des fistules RC, et n’ont eu aucune complication jusqu’à la fin du suivi. • Les 4 patients pesant moins que 10 Kg ont eu chacun une seule fistule, tous au pli du coude. Un seul parmi eux a eu une sténose veineuse à distance de la fistule, après 32 mois de sa construction, elle a été corrigée en conservant le site de l’anastomose, ce qui confirme encore l’interrêt des fistules RC même chez les enfants de petit poids.

FAV chez l’enfant • Les patients qui pèsent plus que 25 Kg ont une perméabilité secondaire à long terme de 93%, contre 67% pour les moins de 25 Kg, avec deux fois moins de complications, et 8 mois plus de perméabilité moyenne • Pour le sous-groupe de fistules RC la différence de durée de perméabilité est de 15 mois.

FAV chez l’enfant • Thomsen et al, ont conclu chez l’adulte qu’un chiffre de créatininémie supérieur à 1140 micromoles par litre durant l’intervention améliore la perméabilité à court terme, l’expliquant par une baisse de la coagulabilité sanguine à ces chiffres. • Aucun article à notre connaissance n’a étudié la tension artérielle diastolique comme facteur de perméabilité des FAV. • Une TAs de 12 cm Hg et une TAd de 8 s’accompagnent d’un minimum de complication et d’un maximum de durée de perméabilité secondaire.

FAV chez l’enfant • La complication la plus fréquente qui a nécessité une réintervention était la thrombose (65% des complications) ; un taux comparable avec celui de Bagolan (12) – Ses causes sont les suivantes : • • une par hyperplasie intimale, une par déshydratation (diarrhée aiguë intense) une après un traumatisme sur la FAV une suite à l’arrêt des anti-coagulants lors d’une biopsie hépatique • Les autres thromboses de notre série sont restées non documentées.

FAV chez l’enfant • La deuxième complication est la sténose veineuse (20%). – Notre taux est comparable à la littérature (18, 19, 20, 21) • Les autres complications sont – l’anévrisme (10%) – le bas débit artériel dans la fistule (5%). • La douleur ischémique passagère lors des séances de dialyse a été attribuée à une ponction afférente très proche de l’anastomose ce qui vole le sang directement de l’artère distale. La modification du site de ponction a fait disparaître les symptômes. • Dans le cas unique ou la douleur est devenue persistante, une sténose artérielle proximale a été documentée par artériographie, et guérie par angioplastie en conservant le site de la fistule.

FAV chez l’enfant • Enfin on a remarqué que les patients greffés ont eu moins de complications (presque la moitié) et 8, 6 mois de plus de durée de perméabilité moyenne que ceux non greffés. Ce qui peut être expliqué par le fait que certains greffés n’ont même pas utilisé leur FAV, ou l’ont utilisée moins que les non greffés, par conséquent leur fistule est moins traumatisée.

FAV chez l’enfant • L’artère proximale qui alimente la fistule chez les enfants devient de plus en plus large après construction de la FAV, ce qui provoque un état de haut débit avec insuffisance cardiaque. Malgré ce risque, notre tendance actuelle est de ne plus fermer les FAV après transplantation, tout en maintenant sa surveillance, car cette veine dilatée peut être utilisée à long terme pour les prélèvements sanguins réguliers utiles au suivi du traitement immunosuppresseur.