Autres hpatopathies Docteur Patrick BORENTAIN Copyright APHM l

Autres hépatopathies… Docteur Patrick BORENTAIN Copyright AP-HM l

CAS CLINIQUE Femme de 50 ans Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis plusieurs mois ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie 12 µmol/l NFS Normale, TP 95% Sérologie VHB, VHC négative Echographie abdominale normale => HEPATITE CHOLESTATIQUE Copyright AP-HM l

EASL Guidelines, 2009 Copyright AP-HM l

CAS CLINIQUE Femme de 50 ans Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis plusieurs mois ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie 12 µmol/l AMA : 1/160, autres Ac. EPP : Hyper gamma à 20 g/l avec Ig. M à 7 g/l => Diagnostic de CBP Copyright AP-HM l

CBP: EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 20 / 100000 Age moyen: 50 ans Prédominance féminine: 1/10 Modes de révélation : Biologie systématique : 50% Prurit: 30% Ictère : 10% Copyright AP-HM l

CBP: DIAGNOSTIC Cholestase Biologique (Palc > 1. 5 N, GGT > 3 N) Présence d’Anticorps Anti. Mitochondrie de type M 2 Histologie: Lésion de cholangite lymphocytaire destructrice voire granulomateuse Diagnostic probable si 2 critères, certain si 3 critères Copyright AP-HM l Lindor, Hepatology, 2009

CBP: TRAITEMENT SPECIFIQUE Poupon, J Hepatol, 2003 Copyright AP-HM l

CBP: TRAITEMENT ASSOCIE Prurit: Questran 16 g/J Rifadine 150 à 300 mg/J Naltrexone (antagoniste des opiacés) Correction des désordres phospho-calciques Cacit. D 3 TH Cirrhose décompensée ou CHC Ictère (Bili > 100 µmol), Prurit, Ostéopénie Copyright AP-HM l EASL Guidelines, 2009

CAS CLINIQUE Femme de 48 ans Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25 Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l, Bilirubinémie 56 µmol/l NFS Normale, Echographie abdominale normale Sérologies Virales (A, B, C, CMV, EBV) négatives Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine 65% Quel est l’élément manquant à titre d’évaluation dans cette observation Copyright AP-HM l

INTERPRETATION DU BILAN MARTIAL Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine 65% Contexte de cytolyse donc bilan non interprétable Autres causes d’hyperritinémie à CST élevé: - Rhabdomyolyse - Ethylisme chronique - Transfusion massive - Hémochromatose liée à l’HFE Copyright AP-HM l

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE CETTE HEPATITE AIGUË Sérologie virale E négative Céruloplasmine nle Electrophorèse des protéines sériques: Augmentation des Ig. G à 1, 5 N Dosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160 Diagnostic d’HAI de type 1 Copyright AP-HM l

ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES Répartition homogène selon les âges Prédominance féminine Al-Chalabi, J Hepatol, 2006 Copyright AP-HM l

ARGUMENTS CLINIQUES Association aux autres pathologies auto-immunes Al-Chalabi, J Hepatol, 2006 Copyright AP-HM l

ARGUMENTS BIOLOGIQUES Augmentation des Gamma-globulines (type Ig G) : 85% Dosage des auto-anticorps (75%) En cas de négativité des anticorps classiques Vergani, Semin Immunopath, 2009 Copyright AP-HM l

ARGUMENTS BIOLOGIQUES : MANQUE DE SPECIFICITE PREVALENCE DES AUTO ANTICORPS Copyright AP-HM l

ARGUMENTS HISTOLOGIQUES ELEMENTS DIAGNOSTIC Hépatite d’interface Infiltrat lympho plasmocytaire péri-portal Parfois moins spécifique: nécrose hépatocytaire et infiltrat centro-lobulaire EVALUATION DE LA SEVERITE Nécrose en pont Hépatocyte en rosette Fibrose Manns, Hepatology, 2010 Copyright AP-HM l

SUSPICION DIAGNOSTIQUE Chazouillères, 2009 Copyright AP-HM l

ARGUMENTS STATISTIQUES: SCORE INTEGRAL Manns, Hepatology, 2010 Copyright AP-HM l

AFFIRMATION DU DIAGNOSTIC SCORE SIMPLIFIE (Se = 80%, Sp > 95%) Hennes, Hepatology, 2008 Copyright AP-HM l

CAS CLINIQUE Femme de 50 ans Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25 Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l, Bilirubinémie 56 µmol/l NFS Normale, Echographie abdominale normale Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives Céruloplasmine nle Electrophorèse des protéines sériques: Augmentation des Ig. G à 1, 5 N Dosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160 Indication de PBH ? Copyright AP-HM l

TRAITEMENT DES HEPATITES AUTO-IMMUNES TRAITEMENT D’ATTAQUE TRAITEMENT D’ENTRETIEN Imurel 1 -2 mg/kg + Pred dose minimale efficace Copyright AP-HM l Czaja, Hepatology, 2002 Johnson, NEJM, 1995

CAS CLINIQUE Femme de 27 ans Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et un ictère ALAT 220 UI/l, ASAT 670 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l, Bilirubinémie 810 µmol/l NFS Anémie à 7. 5 g/dl, TP 30% , FV en rapport Echographie abdominale normale Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives Auto-anticorps en attente Copyright AP-HM l

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE REMARQUES : Auto-anticorps parfois négatif durant une hépatite aiguë La PBH ne doit pas retarder le traitement Copyright AP-HM l

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Forme Chronique Copyright AP-HM l Forme Aiguë

DIAGNOSTIC de WILSON Aigu Korman, Hepatology, 2008 Copyright AP-HM l

DIAGNOSTIC de WILSON Aigu CRITERES BIOLOGIQUES SIMPLES Rapport P Alc / Bilirubinémie < 4 Rapport AST / ALT > 2. 2 Y Penser: 6 -12% des hépatites fulminantes Korman, Hepatology, 2008 Copyright AP-HM l

MALADIE de WILSON Maladie autosomique récessive (Gène ATP 7 B) Déficit d’expression d’un transporteur du cuivre => accumulation tissulaire Incidence : 1 / 30000 Formes neurologiques: Sd extra-pyramidal, formes psychiatriques Anneau de Kayser-Flesher Formes hépatiques: Hépatite chronique Anémie hémolytique avec Coombs négatif EASL guidelines, J Hepatol, 2012 Copyright AP-HM l

MALADIE de WILSON : Critères diagnostiques Ferrenci, Liver Int, 2003 Copyright AP-HM l

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Forme Chronique Copyright AP-HM l Forme Aiguë

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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : EPIDEMIOLOGIE Maladie autosomique récessive Prévalence 1, 5 à 5 ‰ selon les zones géographiques Rare en Europe du Sud, ignorée des populations noires et maghrébines La mutation C 282 Y sur le gène HFE en est responsable de façon prépondérante (90 -95%) Copyright AP-HM l

HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : PHYSIOPATHOLOGIE Copyright AP-HM l

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Régulation du fer : le rôle de l’hepcidine Protéine Synthétisée dans le foie Principal inhibiteur de l’absorption intestinale du fer et de son relargage par les macrophages par Interactions avec Ferroportine Anémie Hypoxie Carence en fer + Copyright AP-HM l Inflammation Surcharge d’apport en fer Infection Absorption du fer (Entérocyte) Recyclage du fer (Macrophages) -

SYMPTOMATOLOGIE Jusqu'à 30 ans Après 30 ans Après 50 ans Après 60 ans Asymptomatique Mélanodermie Diabète, cirrhose Cancer du foie Asthénie Cardiomyopathie Arthropathies Copyright AP-HM l Hypogonadisme

Atteinte peau et phanères Mélanodermie : Peau et muqueuse de teinte marron grisâtre, prédominant au niveau des zones découvertes Ongles plats et blancs, Ichtyose Aspect en écailles de poisson Au niveau des épaules et face externe des jambes +++ Copyright AP-HM l

Atteinte articulaire Copyright AP-HM l

Atteinte hépatique Hépatomégalie Parfois énorme Pouvant être totalement silencieuse Augmentation des transaminases ALT Ne dépassant jamais 3 N Traduisant déjà un stade évolué Evolution vers la cirrhose longtemps compensée Risque élevé de cancer du foie Tardivement : complications et insuffisance hépatique Copyright AP-HM l

Atteinte endocrinienne Diabète insulino-dépendant. Lié à la surcharge en fer au niveau du pancréas et à l’atteinte hépatique Même évolution qu’un diabète ordinaire Hypogonadisme Ménopause précoce Diminution de la libido Impuissance, atrophie testiculaire Copyright AP-HM l

Atteinte cardiaque Myocardiopathie Trouble du rythme paroxystique. Anomalies ECG et échocardiographiques Risque tardif d’insuffisance cardiaque globale Copyright AP-HM l

Evaluation de la surcharge en fer Dosage de la Ferritinémie Quantification de la surcharge en fer Valeur pronostique Suivi thérapeutique IRM +++ Le fer induit un hyposignal dans le foie. Proportionnel à la surcharge. Quantification de la surcharge en fer. PBH Copyright AP-HM l

Hémochromatose: prise en charge Brissot, FMC HGE, 2009 Copyright AP-HM l

Saignées Copyright AP-HM l Brissot, FMC HGE, 2009

Pour les autres hépatopathies, le service est ouvert… Copyright AP-HM l