Aumento G n RH RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE

Aumento G n. RH RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE DEL Gn. RH DALLA VITA FETALE ALLA ADOLESCENZA modificata da Yen SSC, 1988 1 2 3 trimestre gravidanza 1 5 anni di vita 10 15 20

GB Melis et al. Open Access Journal of Contraception 2011; 2: 151 -159

I livelli di androgeni più alti nel corso dell’adolescenza

FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE DESIDERIO SESSUALE FANTASIE SESSUALI FATTORI COGNITIVI ORMONI FATTORI EMOTIVI

ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE DONNE UOMINI 14 -16 ANNI 17 -19 ANNI 20 -24 ANNI 30. 3% 69% 89% 31% ETA’ MEDIA 15. 7+1. 6 17 -19 ANNI 67. 8% 15. 6+1. 6 20 -24 ANNI 85%

Età (anni) Indagine sugli adolescenti S. I. C. : Napoli, 6 Dicembre 2007

ATTIVITA’ SESSUALE • CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALI – MOLTE INFEZIONI VAGINALI SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO UN RAPPORTO SESSUALE – RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE CHE NON NE HANNO AVUTI

PUBLIC HEALTH REVIEWS Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections Holmes KK; Levine R, Weaver M Bulletin of the World Health Organization 2004; 82: 454 -61. L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da ØHIV ØHERPES ØGONORREA ØCHLAMYDIA ØTRICOMONIASI ØSIFILIDE

Uso di contraccettivo al primo rapporto sessuale DONNE 14 -16 aa 65% condom 63% UOMINI 17 -19 aa 20 -24 aa 69% 77% 66% 73% 14 -16 17 -19 aa aa 54. 3% 67% 20 -24 aa 61. 4% 52. 8% 62. 6% 58. 4% Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno DONNE 14 -16 aa 59% condom 45% UOMINI 17 -19 aa 20 -24 aa 69% 53% 45% 36% 14 -16 aa 49% 17 -19 aa 70% 20 -24 aa 64% 34% 46% 43%

% Indagine sugli adolescenti S. I. C. : Napoli, 6 Dicembre 2007

Studenti delle prime due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane Totale intervistati ~6500 LA SCUOLA PER IL 95% DEI RAGAZZI DOVREBBE GARANTIRE LA EDUCAZIONE SESSUALE Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati

Gli amici al primo posto per informazioni sulla sessualità

Necessaria informazione a scuola sin dalle medie inferiori

Maggiore consapevolezza con corrette informazioni sulla sessualità

Igiene e informazioni sulle MST al primo posto

Bassa percentuale pensa a sessualità e MST

Poco conosciute alcune MST

VOLUME DI VENDITE DEL PRESERVATIVO Fonte IMS Volume 2010

Il calo dei consumi che interessa il nostro Paese riguarda anche i condom. La crisi economica starebbe dunque coinvolgendo ogni settore senza risparmiare, dopo quelli alimentare e del vestiario, anche quello del sesso.

Toscana Percorso: ANSA. it > Regioni > Toscana > News Giovani 2. 0 disinformati su uso condom Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo 14 febbraio, 22: 16 • (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente trasmissibili"

Allarme dei Ginecologi Italiani Niente condom, teenager: tre su quattro non lo usano mai Sessualità Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati gli anni dell´emergenza Aids oggi gli adolescenti italiani fanno sesso in modo sempre meno sicuro e i ginecologi lanciano l´allarme: in aumento malattie e aborti

Programmi di educazione • Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili. • La prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomatici Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008; 10: 110 -4

Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) ( Sexual Transmitted Diseases, STD) CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS, PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO, MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE. PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE CONDIVISIONE DI CAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI, O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI. Molte di queste infezioni sono asintomatiche, senza dare alcuna manifestazione clinica, Determinando il rischio di contagi inconsapevoli

Adolescenti/fattori di rischio per MST • Rischio legato a multipli partner “monogamia monoseriale”, ma anche all’uso di cattive abitudini quali l’uso di alcool e di droghe • Caratteristiche anatomiche ed endocrine (ectopia e secrezione di estrogeni ancora non sufficiente)

STD/HIV Inter-Relationships MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV • MST causa infezione e desquamazione delle cellule squamose e colonnari con risposta infiammatoria • Ciò comporta un aumento di cellule target del virus (i linfociti) sulle superficie delle cellule mucose e una via di ingresso del HIV

vaginite ASCESA ATTRAVERSO IL CANALE CERVICALE ALL’UTERO, ALLE TUBE, AGLI ORGANI PELVICI

brevità uretra, rapporti topografici vagina, cervice, utero con uretra e vescica derivazione embrionaria comune per vagina, uretra e vescica

INFEZIONE TRATTO GENITALE INFERIORE PID sindrome aderenziale dolore gravidanza pelvico ectopica infertilità cronico

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Ø AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA • Dolore pelvico cronico • Sterilità, infertilità Ø IN GRAVIDANZA • Gravidanza ectopica • Aborto • Corioamniotiti • Rottura prematura delle membrane • Parto prematuro • Infezioni fetali con possibile evoluzione letale

ECOSISTEMA VAGINALE EPITELIO VAGINALE FLUIDO VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE

ECOSISTEMA VAGINALE EPITELIO VAGINALE

EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA SUPERFICIALI BASALI PARABASALI INTERMEDIE - piccole - grandi

ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE n Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI – Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali.

SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE infanzia adolescenza adulta perimenopausa

ECOSISTEMA VAGINALE FLUIDO VAGINALE

ECOSISTEMA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE

Flora batterica vaginale Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillus vaginae, che impediva l’invasione microbica n Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10: 1 n

Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e della loro concentrazione sono arrivati a definire che “è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per ogni donna, di una determinata condizione fisiologica, delle specie microbiche compongono la flora microbica normale”. Le cause di questa complessità si devono ricercare nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori che controllano lo sviluppo della popolazione batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari, ormonali, etc)

FLORA BATTERICA VAGINALE

Cellule dell’epitelio vaginale lactobacilli Acido lattico + H

H+ + H 2 O perossido di idrogeno Azione tossica su specie batteriche prive dell’enzima catalasi

Perossido di idrogeno AZIONE BATTERICIDA NEGLI SPAZI INTERCELLULARI DELL’EPITELIO VAGINALE

ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE. OVAIO estrogeni EPITELIO VAGINALE GLICOGENO LATTOBACILLI ACIDO LATTICO H+ p. H: 4 -4. 5

IPOESTROGENIMO disequilibrio con la flora microbica aumento del p. H predisposizione alle infezioni da parte dei microrganismi patogeni

CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE n RIDOTTA STIMOLAZIONE DELL’EPITELIO VAGINALE E DEL MUCO CERVICALE DA PARTE DEGLI ESTROGENI n ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE n ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

SISTEMA IMMUNITARIO VAGINALE • PRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEI

TIPO CELLULARE Cellule di Langherans Plasmacellule Linfociti T (CD 4+, CD 8+) granulociti macrofagi LOCALIZZAZIONE ] sottoepiteliale e dispersi tra la rete di canali intercellulari

cellula di Langherans lamina basale dell’epitelio vaginale antigene T-linfocita RISPOSTA IMMUNITARIA SPECIFICA

Fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale • alterazioni intrinseche del sistema immunitario • condizioni che riducono la risposta immunitaria – corticosteroidi – antibiotici – diabete – gravidanza

riduzione difese immunitarie alterazioni dell’epitelio vaginale carica alterazioni agente vaginite fluido infettante vaginale modificazioni flora vaginale p. H

Batteri Miceti Le infezioni vaginali Protozoi Virus

VAGINITI SPECIFICHE (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST; Sexual Transmitted Diseases, STD) Infezioni batteriche: §Sifilide (treponema pallido); §Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae) §Chlamydia Trachomatis Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis; Citomegalovirus; Papilloma Virus Infezioni micotiche: Candida Albicans e altre specie Infezioni protozoarie: Trichomonas vaginalis

Vaginiti sintomatiche (N=3661) 32, 6% Altri 6, 9% Trichomoniasi Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia 1988 -95 Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 138 -41 34, 5% Candidosi vaginale 26, 0% Vaginosi batterica

Infezioni vaginali (CDC 2000) Visits (in thousands) 4500 3600 2700 1800 900 0 1966 69 72 75 78 81 84 87 90 93 anno Trichomonas Other Vaginitis SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd. ) 96 99

MST (CDC 2000) 500 Percentuale dei ceppi 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1985 Sifilide 1990 1995 anno Chlamydia Gonorrea 2000 Chancroide Mod da Sexually Transmitted Surveillance 2000 - CDC report Dic 3, 2001

INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO Manavi K, Best Practice Reaserch Clinical Obsterics and Gynecology 2006; 20: 941 -51.

Chlamydia trachomatis • Batterio Gram negativo • Parassita intracellulare obbligato, immobile • Ha una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesine • Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazione • Moltiplicazione intracellulare • Distruzione della cellula e successiva infezione

Cevenini et al, 2002 Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione

RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp 60 SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA PER IL 48% A QUELLA UMANA RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO A LIVELLO DELLO STROMA

ADERENZE PERIEPATICHE § DOLENZIA IN REGIONE EPATICA ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID § 37% DELLE PID § ALTA INCIDENZA NELLA PID DA CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA ALLA AUTOIMMUNITA’

FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE DA CHLAMYDIA • GIOVANE ETA’ (<25 ANNI) • PARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTE • NON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA • USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI • INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA

QUADRO CLINICO DI INFEZIONE DA CHLAMYDIA • ASINTOMATICA NEL 80% • SANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALE • DOLORE PELVICO • PERDITE VAGINALI PURULENTE • DISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALE

DIAGNOSI INFEZIONE DA CHLAMYDIA • IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRA • ACCURATEZZA DEL PRELIEVO – – Tampone rigido in cotone o dacron Introduzione per 1 -2 cm nel canale cervicale Rotazione per 10 -20 secondi Non toccare le pareti vaginali al momento del disinserimento

AZITROMICINA • MACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI (PETERS HD, DRUGS 1992)

Antibiotici di seconda scelta • Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorni • Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorni • Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni • Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorni

Incidenza delle flogosi vulvovaginali

SPECIE MICROBICHE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A VAGINOSI BATTERICA (VB) • • Gardnerella (90%) Mobiluncus (70%) Mycoplasma (70%) Bacterioides Peptostreptococci Eubacterium Prevotella

DIAGNOSI DI VAGINOSI BATTERICA • Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariato • Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali) • p. H >4. 5 (cartine su secrezioni vaginali) • Clue cells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri) Amsel R et al, Am J Med 1983

Enzimi sialidasi • Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996). • Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale (Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001). • Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).

Test del p. H • Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3. 5 -5

Fishy odor test • emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10% • se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce

Esame microscopico a fresco • stemperare subito il tampone in 0. 5 ml di soluzione fisiologica sterile • porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto • osservare con obiettivo 40 X

CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE definisce la presenza di candida a livello vaginale ed enfatizza anche la localizzazione vulvare, componente importante dei sintomi dipendenti dalla infezione. In passato si definiva - colonizzazione vaginale da candida la presenza della candida nell’ambiente vaginale in assenza di sintomi da infezione - vaginite da candida la presenza di sintomi dipendenti da infezione da candida

numero microorganismi ecosistema vaginale

SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI VULVOVAGINALE • • • PRURITO VULVOVAGINALE IRRITAZIONE DOLORE DISPAREUNIA BRUCIORE ALLA MINZIONE PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSE sintomi non patognomonici

TEST DI LABORATORIO PER RICONOSCIMENTO DI CANDIDIASI VULVOVAGINALE • p. H vaginale normale • riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (3050%) • cultura del prelievo vaginale su adatto terreno • PCR

SPECIE MICOTICHE ISOLATE MEDIANTE CULTURA • • • Candida Albicans Candida Glabrata Saccharomyces cerevesiae Candida Parapsilosis Altre modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 820 -3 67. 5% 15. 6% 6. 5% 5. 2%

CORRELAZIONE CON LA SPECIE SINTOMI CANDIDA A DEI SINTOMI MICOTICA NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’ PERDITE 46% 47. 8% NS BRUCIORE 32% 47. 8% NS PRURITO 40% 34. 8% NS DISPAREUNIA 30% 30. 4% NS DURATA >3 aa 30% 26. 1% NS modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 820 -3

TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO TIPO 88 -89 90 -91 92 -93 94 -95 C. albicans 203 219 331 344 T. glabrata 16 13 24 35 C. parapsilosis 2 1 5 5 2 2 4 5 Saccharomyces cerevisiae - 2 4 6 4 5 16 15 C. tropicalis Altre modificata da Spinillo A et al, Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 138 -41.

importanza della identificazione della specie micotica Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 820 -3) sostengono che l’identificazione del micete mediante la cultura sia importante per la terapia. Infatti, se il fluconazolo è efficace nel 100% dei casi di candidiasi vulvovaginale da candida albicans, lo è solo nel 25% dei casi in cui la candidiasi dipenda da specie micotica non-albicans.

TRICHOMONAS VAGINALIS • non produce forme di resistenza (cisti) • molto fragile al di fuori dell’organismo umano • trasmissione – diretta per contatto sessuale – indirettamente tramite biancheria contaminata di fresco

TRICHOMONAS VAGINALIS • utilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido lattico • innalzamento del p. H a 5, 5 -6 • effetto fagocitario favorito dalla membrana ondulante

TRICHOMONAS VAGINALIS • ha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesa • ciò favorisce l’invasione degli strati epiteliali • induce una riduzione della risposta cellulomediata.

VAGINITE DA TRICHOMONAS • SINTOMI SOGGETTIVI – bruciore e prurito vaginale • SEGNI OBBIETTIVI – odore acido delle secrezioni vaginali – leucorrea giallo-verdastra o bianco -grigiastra – perdite schiumose (“discharge frothy”) – mucosa arrossata con emorragie puntiformi (“strawberry cervix”)

DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI • “SNIFF” TEST POSITIVO • STRISCIO A FRESCO – protozoi flagellati mobili – leucociti polimorfonucleati • COLORAZIONE GRAM – – – leucociti polimorfonucleati trichomonas con nucleo centrale flagelli non visibili o difficili da riconoscere • ESAME COLTURALE – solitamente non eseguito

TRICHOMONIASI ambiente ottimale per l’ulteriore sviluppo del protozoo e per altri patogeni vaginali (agenti della vaginosi batterica)

TERAPIA TRICOMONIASI • TERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERS

Test preliminari p. H vaginale “sniff test” 4. 0 - 4. 5 Negativo Vaginosi Batterica > 4. 5 Positivo Trichomoniasi > 4. 5 Può essere positivo Candida Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

Esami Microbiologici Microscopia a fresco Colorazione di Gram Candida Pseudoife (40 - 60% casi) Spore/pseudoife (fino al 65% dei casi) Vaginosi Batterica Clue cells Criteri di Nugent Trichomoniasi Protozoo flagellato (40 80% casi) Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

RICONOSCIMENTO AGENTE ETIOLOGICO DI VAGINITE • Tappa fondamentale per il trattamento specifico – esame microscopico secreto vaginale – esame culturale • PREVENZIONE PID • PREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHE

Epidemiologia CANCRO DELLA CERVICE UTERINA – Seconda causa di morte nelle donne nel mondo – Tasso di incidenza: 10 -11/100. 000 donne – Causa di 1000 -1200 decessi / anno – In Italia: 3000 -3500 nuovi caso/anno – Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è in aumento in Italia (60% nel 1983 -85; 67% nel 1992 -1994) Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005

Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione tra cervicocarcinoma ed attività sessuale Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli Bassa incidenza in donne che usano condom o diaframmi cervicali Scarsa igiene sessuale

Correlazione tra neoplasia cervicale e attività sessuale tutti gli studi epidemiologici indicano che la neoplasia cervicale è indotta da carcinogeni trasmessi per via sessuale

Human papilloma Virus (h. PV) E’ stato isolato nel 99. 7% dei casi di cervicocarcinoma

TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA: PAPOVAVIRIDAE) IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ h. PV alto rischio 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 h. PV probabile alto rischio 26, 53, 66 h. PV basso rischio 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 h. PV a rischio indeterminabile 34, 57, 83

Infezione da h. PV e sua alta diffusione La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area genitale. – Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio. – Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente dall’infezione. 70 -80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV. Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può perdurare per tutta la vita. Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni. 80 -90% delle infezioni guarisce spontaneamente, Infezione persistente è condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma. 1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017– 25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315– 8.

Condizioni che favoriscono l’infezione persistente Ripetuti contagi con il virus (attività sessuale e scarsa igiene) Fumo di sigaretta e tutte le condizioni che riducono la risposta immunitaria del soggetto (per esempio: positività per HIV, Human Immunodeficiency Virus che riduce la risposta immunitaria del soggetto)

Quattro tappe fondamentali nello sviluppo del cervicocarcinoma 1. trasmissione del/i h. PV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus; 3. progressione verso lo stato precanceroso di un insieme di cellule persistentemente infettate; 4. invasione.

RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE CERVICOCARCINOMA

PAP TEST visualizzare la portio con speculum inserire parte arrotondata della spatolina di legno o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale ruotare in senso orario in modo che le cellule aderiscano alla superficie di legno oppure al citobrush effettuare separatamente la raccolta del materiale esocervicale – preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo vetrino, strisciare il materiale in zone separate fissare immediatamente

ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST E’ un esame semplice che deve essere effettuato da personale qualificato per evitare errori nella preparazione del vetrino. Non è un esame doloroso e richiede poco tempo per la sua esecuzione In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può essere effettuato anche dal/la ginecologo/a Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene inviato all’anatomo-patologo per la lettura

Lo screening pubblico in Italia § § § Programma nazionale di screening, implementato a livello regionale § Pap-test gratuito ogni 3 anni § Età 25 -64 anni § L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Media compliance all’invito: 38% Circa il 20 -25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali. Pap-test da ripetere: 6. 6% Pap test insoddisfacenti: 3, 2% Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at www. osservatorionazionalescreening. it)

Prevenzione secondaria con Pap-test § cellule normali (Pap test normale), oppure anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche citologiche in: Øcellule squamose atipiche di significato indeterminato (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance, ASC-US), Øcellule con anomalie di basso grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL), Øcellule con anomalie di alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL) Øcellule con anomalie deponenti per carcinoma cervicale invasivo Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1– 17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114– 9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1995.

In presenza di anomalie cellulari, le indagini diagnostiche proseguono con la colposcopia che permette una visione accurata della cervice e della zona di transizione o zona di giunzione squamo-colonnare, con l’esecuzione di una biopsia mirata.

PAP TEST POSITIVO visione della giunzione squamo colonnare tempi della colposcopia 1. visione diretta con il colposcopio 2. visione dopo detersione con acido acetico 3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller)

Terminologia citologica e istologica Termini citologici (Pap test) Termini istologici (biopsia) Sistema Bethesda Classificazione CIN Classificazione WHO Normale ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato Risposte infiammatorie /riparative LSIL, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado CIN 1 Displasia lieve CIN 2 Displasia moderata CIN 3 Displasia grave; carcinoma in situ Carcinoma cervicale invasivo HSIL, lesioni intraepiteliali squamose di alto grado Carcinoma cervicale invasivo Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1– 17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114– 9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1995.

conizzazione intervento che deve far seguito alla biopsia quando l’esame istologico abbia evidenziato una lesione CIN. consiste nella asportazione di un cono di tessuto del canale cervicale. può essere effettuata con tecnica: – a tagliente freddo – elettrocoagulazione – crioterapia – termocoagulazione – LASER

conizzazione fondamentale il controllo delle sezioni del cono asportato chirurgicamente per la valutazione della estensione della lesione. 4 1 3 2 4 3 2 1 LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA DELL’AFFEZIONE SE – L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE – I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO

PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA Con un vaccino capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza indurre infezione, si può effettuare una prevenzione primaria. I vaccini disponibili anti h. PV 16 e anti h. PV 18 (bivalente), e quello quadrivalente (anti h. PV 16, anti h. PV 18, anti h. PV 11, anti h. PV 31) stimolano la formazione di anticorpi, ma non possiedomo il DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è deputata alla infezione.

VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-HPV 16 -18 (Bivalente) • Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina • HPV oncogeni 16 -18 Vaccino anti-HPV 16 -18 / 6 -11 (Quadrivalente) • Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina e delle lesioni condilomatose • HPV oncogeni 16 -18 • HPV a basso rischio oncogeno 6 -11

VACCINO ANTI-h. PV (bivalente e quadrivalente) Vaccino anti-h. PV 16 -18 (Bivalente) • Prevenzione del cervicocarcinoma • HPV oncogeni 16 -18 Vaccino anti-h. PV 16 -18 / 6 -11 (Quadrivalente) • Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose • HPV oncogeni 16 -18 • HPV a basso rischio oncogeno 6 -11 MODALITA’ DI VACCINAZIONE Iniezione intramuscolare ai tempi – 0 – 1 mese – 6 mesi