Aufgabenstellungen und Perspektiven fr Mathematiker in der Versicherungswirtschaft
Aufgabenstellungen und Perspektiven für Mathematiker in der Versicherungswirtschaft Beispiel: Private Krankenversicherung Dr. Joachim von Rieth Aachen, 24. April 2008
nt Central Krankenversicherungra AG l Kr 2007 Zahlen und Fakten – Geschäftsbericht an ke nv er si • 1913 als AG in Köln gegründet, damit älteste AG unter den privaten ch Krankenversicherern er • Bestandteil der AMB Generali Gruppe – zweitgrößte Erstversicherungsun gruppe in Deutschland (mehr als 17. 500 Mitarbeiter) g • 1. 730 hauptberufliche Mitarbeiter, A davon 982 im Innendienst G Mio. Vollversicherte • 1, 64 Mio. Versicherte, davon 0, 43 • 1. 720 Mio. EUR Beitragseinnahmen (+4, 3% zu Vorjahr) • 5, 8% Marktanteil Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 2 von 36
Dr. Joachim von Rieth Vorstandsvorsitzender Central Krankenversicherung AG seit 10/2006 Vorstandsvorsitzender Central Krankenversicherung AG verantwortlich für die Bereiche: - Mathematik Produktmanagement Controlling Unternehmensentwicklung seit 10/2005 Vorstandsmitglied der Central Krankenversicherung AG 1996 – 2005 Vorstandsmitglied im Bereich Private Krankenversicherung seit 1995 im Bereich der Privaten Krankenversicherung tätig seit 1986 in der Versicherungsbranche tätig Ausbildung Studium der Mathematik und Physik an der RWTH Aachen Promotion in Mathematik Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 3 von 36
Wissenschaft und Management Wissenschaft ist auf Erkenntnis gerichtet – Management auf Nutzen Wissenschaft orientiert sich an Wahrheit – Management an Wirksamkeit Wissenschaft strebt nach Allgemeingültigkeit – Management löst den Einzellfall Wissenschaft gewinnt Erkenntnisse – Management wendet sie an Wissenschaft fragt: Ist es wahr ? – Management fragt: Funktioniert es ? Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 4 von 36
Was braucht ein moderner Manager? Management Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 5 von 36
Was braucht ein moderner Manager? Management • Kommunikationsfähigkeit • Konfliktmanagement • Kooperationsfähigkeit Führungskompetenz • Mitarbeiterentwicklung • Teamentwicklung • Komplexitätsmanagement Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 6 von 36 Soziale Kompetenz Managementkompetenz Unternehmerische Kompetenz • Kritikfähigkeit • Initiative und Selbstmanagement • Innovations- und Veränderungsmanagement Persönliche Kompetenz • Entscheidungsfähigkeit und Risikobereitschaft • Kunden- u. Servicemanagement • Strategieentwicklung und -umsetzung
Was sind die Aufgaben eines modernen Managers? Management A uf Ein Manager steht für: ga • Vision, Orientierung, Ziele, Führung und Umsetzung von Maßnahmen be • Teambildung und Anstoß von Veränderungen n wi rk sa m • Für Ziele sorgen er • Organisieren Fü • Entscheiden (Meinungen einholen, hr. Argumente und Nutzen für das …Unternehmen abwägen, Entscheidungen treffen und geg. begründen) un • Kontrollieren g* • Menschen entwickeln und fördern * Quelle: Fredmund Malik – Führen Leisten Leben Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 7 von 36
Beitragskalkulation und Management der Leistungsausgaben in der Privaten Krankenversicherung Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 8 von 36
Gesundheitsmarkt ist der Boommarkt der Zukunft Erwartete Entwicklung Gesundheitsmarkt in Deutschland bis 2020 Treiber der Gesundheitsausgaben Prognose Gesundheitsausgaben in Deutschland (in Mrd. €) Demografische Entwicklung • Bevölkerungsstruktur • Bevölkerungswachstum +4% +3% Medizinischer Fortschritt • Produktinnovationen • Prozessinnovationen 470 385 240 Bedeutung des Guts Gesundheit Verfügbares Einkommen für Gesundheit 2003 CAGR= Compound Annual Growth Rate, d. h. Wachstum pro Jahr Quelle: BCG Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 9 von 36 CAGR 2020 Best Basis
Das Anwartschaftsdeckungsverfahren Beitragskalkulation der PKV Beitrag / Leistungen erforderlicher Risikobeitrag Alterungsrückstellung der Central (Stand 12. 2007): ca. 6, 15 Mrd. € Auflösung der Sparanteile Ansammlung der Sparanteile (gleichbleibender) Beitrag Alter Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 10 von 36
Leistungsmanagement umfasst die Steuerung der Leistungsausgaben und den Leistungsservice Leistungsmanagement in der PKV • Risiko- und Annahmepolitik • Management der Leistungsausgaben • Steuerung der Behandlung Leistungsausgaben • Anreizsysteme zur gesunden Lebensführung Daten, Daten. . . • Durchlaufzeiten • Qualität • Erreichbarkeit Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 11 von 36 Leistungsservice
Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Ausgangssituation Risikoprüfung Ø Bisherige Risikoprüfung: Sachbearbeiter“wissen“, Mediziner“wissen“ und Rückversicherungs“wissen“ werden zur Risikoprüfung verwendet. Ø Richtig ist eine aktuarielle Bewertung von Vorerkrankungen in Kombination mit den daraus entstehenden Leistungen. Ø Moderne statistische Methoden (multivariate Analysis) ermöglichen unter Einsatz von leistungsfähiger Hardware eine aktuarielle Bewertung, die in PC-Systemen abrufbar ist. Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 13 von 36
Durch Aktuar. Med wird die Risikoprüfung vollmaschinell auf statistischer Basis durchgeführt Das Programm Aktuar. Med der Firma Risk-Consulting (Köln) Ø Aktuarielles Risikowissen, das durch ein Programm verfügbar gemacht wird. Ø Kein Programm, das als leere Hülle dient, in die das PKV-Unternehmen traditionelles Sachbearbeiter-Wissen eingibt. Ø Rating Agenturen vergeben beim Einsatz von Aktuar. Med einen nicht unerheblichen Bonus. In den Prüfberichten wird auf Aktuar. Med stets ausführlich eingegangen. Kostenkalibrierte Risikobewertung: Auswertung und Abgleich von • Anamnese-Datenbank • Vertragsstammdaten • Leistungsdatenbank Ø Multivariate Mustererkennung für Risiko-Konstellationen Diskriminanzanalyse / Scoring-Verfahren Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 14 von 36
Medizinische und Aktuarielle Risikobewertung Beurteilung durch Arzt Beurteilung durch Aktuar • Beurteilung des aktuellen Status • Langzeitbewertung (Vergangenheit / Zukunft) • unvollständige, teil detaillierte Kenntnis • vollständige, aber oberflächliche Kenntnis • wesentliche Kenntnis über viele Patienten • Bewertung des zukünftigen Kostendruckes • In der Anamnese: überwiegend Krankheiten der Altersgruppe 25 – 40 Beurteilung aller Altersklassen bzgl. der Leistung • Hohe Kosten durch häufige, leichte Anamnesen • Kosten - Kalibrierung • detaillierte Kenntnis über wenige Patienten • Bewertung des aktuellen Leidensdruckes • In Anamnese und Leistung: Repräsentativer Querschnitt durch alle Altersklassen / alle Krankheiten • • Bagatellisierung von häufigen, leichten Anamnesen Leidens - Kalibrierung Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 15 von 36
Systematik des Zuschlagwesens Rückschau: Welche Leistungen? Welche Anamnesen? Kostenkalibrierter Risikozuschlag Beispiel: Krankheits-Gruppen Kreislauf Herz Anamnese: Bluthochdruck Niere Gehirn Auge Ohr Arthritis Wirbelsäule Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 16 von 36 Gesamtleistung
Anzahl der Anamnesen und Risiko (Männer, ambulant)
Leistungen bei Vorerkrankungen: Hämorrhoiden (Ambulant) Indexjahr Folgejahre Leistungsfälle gesamt Pro VP und Jahr Erkrankungsrate Hämorrhoiden pro VP und Jahr Leistungen gesamt [EURO / Jahr] Leistungen Hämorrhoiden [EURO / Jahr] Nein 3, 2 2% 425 3 Ja 8, 4 51% 1. 075 60 Nein 6, 4 2% 800 3 Ja 13, 1 25% 1. 600 25 Leistung für Hämorrhoiden Männer Frauen Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 18 von 36 © 2005 RISK-CONSULTING Prof. Dr. Weyer Gmb. H
Funktionalität von Aktuar. Med Gesamtleistung Tarif / Geschlecht Skelett Herz . . . Anteil 21 % Anteil 6 % Anteil 73 % . . Alter Anamnese A Anamnese B. . Bluthochdruck . . + 15 % + 335 % Bandscheibenvorfall + 125 % + 30 % Wirbelkörpersyndrome + 75 % + 10 % . . . Anamnese Z Partialzuschlag Gesamtzuschlag Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 19 von 36 + 180 % * 0, 21 + + 365 % 67 % * 0, 06 + . . . * 0, 73
Diskriminanz: Erkrankungen der Wirbelsäule Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 20 von 36
Aktuar. Med führt zu schlanken und standardisierten Prozessen sowie statistisch unterlegten Ergebnissen • Einheitliche Risikoentscheidungen aller Sachbearbeiter • Standardisierung und Beschleunigung des Antragsprozesses • Kurze Bearbeitungszeiten innerhalb von Minuten • Sofortige abschließende Bewertung in 90 % der Fälle • Arztanfragen nur zur Diagnoseerhebung bei unexakten Angaben • Vermeidung von Quersubventionierungen => Beitragsstabilisierung (differenzierte Ergebnisse nach Tarif / Alter / Geschlecht) • Tarifwechslerfunktionalität (Höher- und Niederstufungen) Risikopolitik wird vom Produktmanagement (Mathematik) verantwortet Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 21 von 36
em r l e e m üb gs te uf run sys r uf ue st A te o H S im DB 2 Datenbank SQL Reporting CKRITOOL Aktuar. Med S A chn kt i ua tt r. M ste ed lle t n e Ergebnisse Datenfluss und Systemeinbindung von Aktuar. Med Rü Ri ck si ga ko b en e ts de ch r Sc ei Ak hn du tu itt ng ar st M el ed le Bestandssystem HOST
Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Wie kann man solche Verteilungen von Rechnungsbeträgen effektiv und effizient managen? Verteilung der versicherten Personen nach 250€-Intervallen der Rechnungsbeträge p. a. VP Fabrik SB/ BREZone Voll. Teil. Automatisierungs. Zone Spezialisten-Zone 250€-Intervalle Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 24 von 36
Die Analyse legt nahe, sich mit „kleinen“ Rechnungen und „großen“ Rechnungen sehr unterschiedlich zu beschäftigen Handhabung der Leistungsabwicklung Ø „kleine“ Rechnungen sollten entweder erst gar nicht auftauchen (SB oder BRE) oder vollautomatisch bearbeitet werden (Ablehnungspotential i. d. R. sehr gering) Ø bei „großen“ Rechnungen findet man sehr viele ( Ø 80%) „falsche“ Rechnungen, die deutlich gekürzt werden können (durchgesetzte Kürzung: Ø 30% des Rechnungsbetrags) Ø die „großen“ Rechnungen entstehen häufig bei chronischen Erkrankungen (Rücken, Herz/Kreislauf, Gelenke) oder Schwersterkrankungen (AIDS, Krebs. . . ) Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 25 von 36
Leistungen werden in zwei unterschiedlichen Bereichen abgewickelt Ø Grundsätzlich gilt das Prinzip flacher Strukturen (max. eine Führungsebene unter der 1. Führungsebene) Ø Der Bereich Leistung ist „die Fabrik“ - schnell, richtig, große Menge. Ø Der Bereich Leistung Spezial ist „die Spezialabteilung“ - hohe Spezialkenntnisse, intensive Beschäftigung mit der Abrechnung oder Krankheit des Kunden, umfangreiche Kommunikation. Ø Oberflächlich gesehen „leidet“ der Kundenservice - z. B. Trennung der einzelnen Rechnungen einer Leistungseinreichung nach Rechnungshöhe und/oder Leistungsart und/oder Diagnose. Ø Teil-Rückkehr zum Taylorismus wird zu Gunsten besserer Erfolge für Kunden und Unternehmen in Kauf genommen. Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 26 von 36
Ablehnungsquoten in der „Fabrik“ (kleine Rechnungsbeträge) Ablehnungsquoten pro Segment Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 27 von 36
Der Prozess bei der GOÄ/GOZ-Prüfung soll möglichst zwischen Krankenversicherer und Ärzten stattfinden Zwischen. Info an VP Leistungseinreichung S+E Hohe Rechnungsbeträge werden Regelerkannt editor endgültige Leistung Weiterleitung an GOÄ/GOZSpezialist Kürzung an Arzt/Zahnarzt Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 28 von 36 Identisch mit gekürzter Rechnung
Beitragsstabilisierende Leistungsprüfung Ablehnungen Team I 2004: 6, 363 Mio. € brutto (5, 479 Mio. € netto) 2003: 4, 681 Mio. € brutto (3, 852 Mio. € netto)
Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Datenerfassung und regelbasierte Steuerung sind Grundvoraussetzung für die Prozesse in der „Fabrik“ u. in „Leistung Spezial“ Papier KH Vermittler Datenträger Segment 3 Prozesse REGELN Fax WORKFLOW Arzt Elektronische Daten S&E Kunde Segment 2 Segment 1 Online/Datei Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 31 von 36 „virtueller Sachbearbeiter“
Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 3 = Spezialisten-Zone Komplexe Fälle individuelle Bearbeitung kleines Mengengerüst Segment 3 Beispiele: • komplexe GOÄ/GOZ-Prüfungen • Disease Management • Case Management • komplexe Risikoprüfung Bearbeitung durch Spezialisten IT-Unterstützung durch Wissensmanagement (assistierte Bearbeitung) Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 32 von 36
Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 2 = teilautomatisierte Zone Heterogene Fälle mittlerer Komplexität Bearbeitung teilweise standardisierbar mittleres Mengengerüst Beispiele: • Tagegeldprüfungen • Policierung „nicht-glatter“ Anträge • einfache GOÄ-/GOZ-Prüfung • DRG-Bearbeitung • Prüfung „normaler“ Leistungsbelege Segment 2 Bearbeitung durch qualifizierte Mitarbeiter IT-Unterstützung durch teilweise Automatisierung und elektronische Hinweise/Hilfestellung möglich Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 33 von 36
Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 1 = vollautomatisierte Zone Einfache, homogene Fälle mit niedriger Komplexität Bearbeitung komplett standardisierbar grosses Mengengerüst Beispiele: • • • Datenerfassung Anträge Policierung „glatter“ Anträge Prüfung „einfacher“ Leistungsbelege Abarbeitung von Aktionen Bescheinigungen Bearbeitung durch virtuelle Sachbearbeiter IT-Unterstützung durch vollständige Automatisierung Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 34 von 36 Segment 1
Erster Baustein für die Automatisierung: Scannen & Erkennen Archiv SCANNEN Leben heterogener Posteingang Workflow Kranken HOST Korrekturarbeitsplatz . . . Schnittstelle zu • externen Prüfsystemen und • einem Regeleditor zur Steuerung der Nachbearbeitung KFZ Win. Cent
Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Kapazitätensteuerung durch Methoden des Operations Research Fragen: • Habe ich genügend Kapazitäten an Bord? Wie kann ich das berechnen? • Wie muss ich meine Kapazitäten steuern, um kostenminimal bestimmte Serviceziele zu erreichen? • Kann ich die Hygienezone bzw. Begeisterungs-Zone überhaupt mit den heutigen Kapazitäten erreichen? • Welche anderen Prognose- und Planungsnotwendigkeiten, Arbeitszeitmodelle, Postverteilungsverfahren, EDV-Systeme und Steuerungsmechanismen benötige ich ggf. zur Erreichung der Ziele? Antworten: • Methode des Operations Research anwenden • Minimierung der Nutzenfunktion „Summe der Arbeitskapazitäten einer Periode“ • unter bestimmten Randbedingungen z. B. Posteingang, max. Arbeitskapazität pro Tag, Durchlaufzeit von x Arbeitstagen für 95% aller Posteingänge usw.
Was benötigt man zur Steuerung? Frühzeitige Prognose • täglicher Posteingang • Nettokapazitäten • optimierte Urlaubsplanung • flexibler AK-Anbau und -Abbau • flexible Arbeitszeitmodelle • Anreizsysteme zur Effizienzsteigerung Sehr viel genauere Steuerung und Beobachtung (BAM) • mehrmals täglich Rückstandssituation • Postalter-orientiert und Service-Level-orientiert • Durchsatz (insgesamt und pro Mitarbeiter) • verfügbare Nettokapazitäten Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 38 von 36
Der „passive“ Postkorb mit Rollenprofil ist das einzige Verteilungsverfahren, das die konsequente Abarbeitung nach Prioritäten auf einfache Weise sicherstellt Ø Jedes Verteilverfahren, welches den Mitarbeitern nach spezifischen Regeln eine „Menge“ von Poststücken zuordnet, hat den Nachteil der Intransparenz und der Umverteilung • es ist nicht bekannt, ob die Mitarbeiter konsequent nach Priorität abgearbeitet haben -> Zwangsabarbeitung notwendig • es ist untertägig nicht bekannt, wieviel Poststücke einer Prioritätenklasse noch offen sind • es ist untertägig nicht bekannt, ob weitere Kapazitäten notwendig sind, um eine Prioritätenklasse abzuarbeiten • „Zuschaltung“ weiterer Kapazitäten ist mangels Rollenprofil komplex • die Post muss also täglich oder sogar mehrmals täglich „zurückgenommen“ und neu verteilt werden, um die Abarbeitung sicherzustellen Ø das bedeutet: intransparent und komplex, somit suboptimal im Handling und in der Steuerung. Ausweg: „Push-Verfahren“ für Standardfälle, „Pull-Verfahren“ für Spezialfälle Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 39 von 36
Die Post wird täglich nach Alter sortiert und der Mitarbeiter holt sich gemäß Skill den nächsten Vorgang aus der Prio-Schlange Neugeschäft Gevo 1 Gevo 2 5 Gevo 3. . . Postalter in Tagen „passive“ Postkörbe Skill 4 3 2 Region 1 Region 2 Region 3 Region 4 „passive“ Postkörbe 1 Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 40 von 36 Skill Gevo 1 -n
. 0 14 4. 2. 0 00 27 4. 2 5. 0 00 5 10 4. 20. 0 05 23 5. 2. 0 00 05 5. 2 5. 0 00 18 6. 2 5. 0 00 6 5 01. 20. 0 05 14 7. 2. 0 00 27 7. 2 5. 0 00 09 7. 2 5. 0 00 22 8. 2 5. 0 00 8 5 04. 20. 0 05 17 9. 2. 0 00 30 9. 2 5. 0 00 13 9. 2 5. 1 00 26 0. 2 5. 1 00 5 08 0. 20. 1 05 21 1. 2. 1 00 04 1. 2 5. 1 00 17 2. 2 5. 1 00 2 5 30. 20. 1 05 12 2. 2. 0 00 25 1. 2 5. 0 00 07 1. 2 6. 0 00 20 2. 2 6. 0 00 6 05 2. 20. 0 06 18 3. 2. 0 00 31 3. 2 6. 0 00 3. 6 20 06 01 Menge Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (1/3) Posteingänge 7000 6000 5000 4000 Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 41 von 36 eingehende Posttstücke 3000 eingehende Eilpoststücke 2000 1000 Summe eingehender Poststücke 0 Zeit
Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (2/3) Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 42 von 36
Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (3/3) Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 43 von 36
Die Analyse und Steuerung der eigenen Versichertenbestände gewinnt zunehmend an Bedeutung Ausblick: Ansätze und Herausforderungen für Krankenversicherer • Datamining -> Datenanalyse als Steuerungsgrundlage • Predictive Modelling -> Gesundheitsmanagement • Automatisierung der Prozesse -> Versicherungsfabrik • Gesundheitssystemforschung Dr. J. von Rieth | 24. 04. 2008 | Seite 44 von 36
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