Audiomtrie de diagnostic JeanLouis COLLETTE n 92 rue

Audiométrie de diagnostic

Jean-Louis COLLETTE n 92 rue de la Victoire 75009 PARIS n CHI Créteil

Audiométrie clinique 1. Examen clinique 2. Acoumétrie à la montre, vocale 3. Examen otologique (otoscopie): - obstacle : bouchon de cérumen - malformation : agénésie, ostéome

Examen au diapason Weber acoumétrique n Rinne acoumétrique n Conduction cartilagineuse n

Audiométrie Tonale

Double but : 1 - médical n Audiométrie - clinique, ou de diagnostic lésion de la fonction otologique surveillance d’une évolution expertise etc…

Double but : 2 - prothétique n Relever l’ensemble des paramètres du champ auditif résiduel du patient malentendant n Conséquences perceptives de l’atteinte auditive, intérêt pronostique

Généralités n Etape incontournable de l’exploration auditive n Facile : informations simples, calibrées, reproductibles n Fiable

Mais… n Subjectivité n Eloignée des situations de la vie courante

Pièce insonorisée n Pièce normale = 50 d. B n Pièce considérée comme adaptée si le bruit de fond <40 d. B(A), mais 30 d. B(A) est mieux

Le sujet examiné (1) n Il doit être bien installé n Oter les lunettes, les aides auditives…! n Proscrire les bonbons, les chewing-gums, le téléphone mobile (et celui du testeur aussi)

Le sujet examiné (2) n Il peut être dans une cabine séparée ou dans la même cabine que l’examinateur n Il ne doit voir ni l’audiomètre, ni les mains du testeur « regardez droit devant vous »

Le sujet examiné (3) n Il a a priori raison (sauf si…) n Il doit donner des réponses reproductibles

Nature du stimulus n Son pulsé : car il est plus facile à identifier que le son continu n En fait les stimulus sont très artificiels car absents de la vie courante

Grille d’audiométrie tonale (1)

La Grille d’audiométrie tonale (2) n Indique des pertes auditives en d. B HL n Normée +++ - abscisse : Frq de 125 à 8000 Hz - ordonnée : Perte auditive de -10 à 120 d. B n Normale théorique 0 d. B HL (pas 0 d. B SPL)

La Grille d’audiométrie tonale (3) n Longueur d’une octave en abscisse = longueur 20 d. B en ordonnée n Normale théorique 0 d. B HL (et non pas 0 d. B SPL)

HL / SPL Problème majeur pour les audioprothésistes Les courbes du patient sont données en d. B HL Les réglages des aides auditives sont donnés en d. B SPL !!

Conventions Fréquences GRAVES < 400 Hz 2. Fréquences MEDIUMS : de 400 à 2000 Hz 3. Fréquences AIGUES > 2000 Hz 1.

L’audiomètre (1) n Fréquences : de 125 Hz à 8000 Hz avec ½ octaves 750, 1500, 3000, 6000 Hz n Intensité : de -10 d. B à +120 Hz (130)

L’audiomètre (2) n Signal d’entrée : - sons purs (casque) pulsés modulés en fréquence et en intensité - sons complexes bande large (W. N. ) bande filtrée (N. B. )

L’audiomètre (3) n Sortie de signal : (audiomètre bicanal >>monocanal - casque - vibrateur - H. P. - bilatérale - 2 entrées / 1 sortie

L’Audiomètre n Masquage (masking) WN (white noise = bruit blanc, BB) NB (narrow band = bande étroite )

Déroulement de l’examen (Audiométrie Tonale)

Ne jamais hésiter nÀ répéter les instructions si on s’aperçoit qu’elles ont été mal comprises n Particulièrement, voire systématiquement chez les personnes âgées (problèmes cognitifs).

Conditions de l’examen n Matériel en bon état n Audiomètre étalonné régulièrement (CO++) n Vérifier les branchements (!) n Fragilité du vibrateur n Pièce Insonorisée

Conduite de l’examen (1) n Début en règle par l’oreille présumée la meilleure n Cette première mesure ne sera considérée comme définitive qu’à la fin de l’examen

Conduite de l’examen (2) n Fréquence (la plus familière) 1000 Hz (2 x) n Puis fréquences aiguës 2000, 4000, 8000 Hz, 6000 ? n Enfin fréquences graves 500, 250, 125 Hz (tactile? ) n Fréquences intermédiaires

Si surdité importante n Bien expliquer au patient qu’il doit répondre pour un son… n …Et non pour une vibration

Conduite de l’examen (3) Autre oreille Si la perte en CO est inférieure à 45 d. B : RAS Sinon…Masquage car les fantômes arrivent plus vite qu’on le croit

Techniques d’examen n Son Pulsés > Sons Continus n Technique des seuils ascendants (Hughson et Westlake - 1944) n Technique des seuils descendants (Carhart et Jerger – 1959)

Techniques d’examen (2) n Réponse en appuyant sur un bouton, ou en levant et baissant la main (réponse non-verbale) (pb. de cabine) n Rythme de présentation aléatoire pour éviter les réponses pronostiques du patient n UP 5 d. B, DOWN 10 DB

Technique d’examen (3) n Audiométrie en champ libre (enfants, adultes appareillés) n Son Vobulé (ondes stationnaires) n Reflet de la meilleure oreille, ou des meilleurs points de chaque oreille

Conventions graphiques Méthode de représentation Seuil aérien sans masquage Seuil aérien avec masquage Seuil osseux sans masquage Seuil osseux avec masquage Pas de réponse Oreille droite Oreille gauche O X Δ < > [ ]

Audition normale n Strictement n Subnormale jusqu’à 10 d. B de 10 à 20 d. B

Surdité de transmission

Surdité de perception

Surdité de type mixte

Présentation sur la grille audiométrique n OD sur la Gauche n OG sur la Droite ROUGE BLEU

Weber (1) 1. 2. 3. 4. Se recherche au seuil (ou presque) Pas trop fort (Recrutement) Weber BREF Vertex, front, nasion (maxillaire supérieur)

Weber (2) Vers la MEILLEURE oreille: PERCEPTION… Vers la MOINS BONNE : TRANSMISSION Voire INDIFFERENT… : SYMETRIE ou PERCEPTION ancienne

Conduction Osseuse n Evite la portion mécanique de l’oreille n Reflète (à peu près) la fonction sensorielle

Sources d’erreur n Contact cutané n Structure de l’os (pneumatisé, éburné) n Pression exercée n Sensation tactile sur les fréquences graves n Les cheveux !

Pièges en CO n Conduction cartilagineuse n Contact du vibrateur n Calibration du vibrateur n Collapsus du conduit

Evaluation de la perte T 42 = (500+1000*2+2000) /4 AT/SP =(500*2+1000*4+2000*3+4000) /10 Perte Globale (binaurale) = (7*bonne + 1*moins bonne) /8

Conduction transcrânienne n Transfert de la stimulation sonore à l’oreille controlatérale à 45/50 d. B en CA à 05 d. B en CO

Conséquences Masquage de la meilleure oreille dès que la CA de la moins bonne dépasse son seuil de 50 d. B, ou que la CO le dépasse de 5 d. B !!

La courbe fantôme n C’est le plus grand danger de l’audiogramme tonal n Pour l’ audioprothésiste, le chirurgien, le patient, …et même le testeur

Principes Généraux (1) n L’assourdissement doit masquer l’oreille à neutraliser (la meilleure) n Il ne doit pas masquer l’oreille interrogée

Principes Généraux (2) n Il existe - un MINIMUM d’efficacité - un MAXIMUM d’efficacité

Quand assourdir? (1) n Commencer n Si par la CA des 2 côtés la différence entre les 2 côtés dépasse 50 d. B : assourdir en CA

Quand assourdir? (2) n Weber n CO: audiométrique assourdissement quasi-systématique guidé par le Weber

Comment assourdir? (1) n Essentiellement par voie aérienne avec un bruit blanc ou un bruit en bande étroite efficace mais non retentissant sur l’oreille testée n Masquage

Comment assourdir? (2) n Intensité minimum du masque: Intensité de l’oreille testée + Rinne de l’oreille masquée + Sécurité (5 à 15 d. B)

Comment assourdir? (3) n Intensité maximum du masque: Intensité de l’oreille testée + 60

Masquage basique Si la meilleure oreille est une PERCEPTION La CA controlatérale est fiable jusqu’à CA+Masque +50 d. B La CO controlatérale est fiable jusqu’à Masque -5 d. B

Une bonne solution n Noter le masquage sous les courbes

Notation de l’assourdissement (rustique)

Notation de l’assourdissement (mieux)

En conclusion n L’audiométrie tonale est indispensable mais insuffisante n Sa mise en œuvre et son interprétation sont assez simples DANGER pour l’examinateur n Mais le facteur humain reste présent

Audiométrie Hautes Fréquences n Teste de 8000 à 20000 Hz n Mesurée en d. B SPL (!) n Intérêt : Suivi toxique Traumatismes sonores Acouphènes…

Audioscan (1) n Toutes les fréquences à la même intensité n Puis fréquences non perçues à +5 d. B n Idem à +10 d. B, etc…

Audioscan (2) n C’est n Utile un test QUANTITATIF de l’audition pour repérer des encoches, surtout sur les fréquences intermédiaires (acouphènes).

Recrutement n Distorsion d’intensité n Accroissement de la sensation d’intensité plus rapide pour l’oreille pathologique pour l’oreille saine

Test de Fowler (1) ABLB: alternate binaural balance n Mesure de l’égalité de sensation entre les deux oreilles n Difficile parfois: subjectivité diplacousie n Parfois : surrecrutement ( overrecruitment )

Test de Fowler (2)

TDT (1) Tone Decay Test n Épreuve n Dans d’adaptation (fatigue per-stimulatoire) les atteintes rétrocochléaires l’audition se dégrade lors des stimulations continues (moins de fibres fonctionnelles)

TDT (2) n Son continu n Recherche du seuil n +5 d. B chaque fois que l’oreille « perd » le son, jusqu’à ce qu’il reste perçu 1 mn. n Si la détérioration dépasse 20 d. B, suspicion d’atteinte rétrocochléaire

TDT (3)

Régions (dites) Mortes

Une cellule ciliée peut donner une réponse pour un son de fréquence proche lorsque l’intensité de l’excitation est supérieure,

En l’absence de CCI, l’excitation sonore ne provoque plus d’activité neurale = ZIC ( B. Moore )

Pourtant, L’audiométrie tonale montre une réponse à des intensités élevées Il s’agit d’une perception fantôme par activation des cellules ciliées adjacentes

T. E. N. test (B. C. J. Moore) Threshold Equalizing Noise

Le bruit égaliseur de seuil Produit des seuils masqués égaux pour chaque fréquence s’il n’y a pas de ZIC

Interprétation Pas de ZIC : seuils masqués = bruit (TEN) ZIC : TEN masque les fréquences adjacentes, donc Seuil masqué > 10 d. B+Seuil non masqué

Limites du test Essentiellement la tolérance par le patient -problème de l’intensité du TEN de la capacité du patient à répondre de façon fiable

Conséquences (1) Il ne sert pas à grand chose d’essayer de corriger les Régions Mortes, On peut-être obtenir un résultat plus efficient en coupant l’amplification sur ces fréquences.

Conséquences (2) 1. Intelligibilité de la parole 2. Perception des sons purs 3. Perception dans le bruit

Audiométries vocales de l’adulte

AUDITION Voie naturelle privilégiée n du LANGAGE et n de la COMMUNICATION humaine

Elle n’est pas un vecteur exclusif : n Langue des signes chez les sourds, n Vision, n Motricité gestuelle.

L’oreille Interne

L’Organe de Corti

Au niveau de la cochlée L’audiométrie vocale met en jeu - les cellules ciliées internes et - les cellules ciliées externes

Le langage s’appuie sur la fonction auditive Il s’est modelé sur ses contraintes et sur ses possibilités

Le langage dépend de l’audition n Limites énergétiques - 60 d. B (+/- 15 d. B) - plages fréquentielles 500 à 4000 n Déterminées par les capacités optimales de la cochlée et des voies auditives.

Eléments de catégorisation = indices phonétiques n Flux PHYSIQUE du signal de la parole n Flux PHONOLOGIQUE - génération du sens - intelligibilité de la parole

S’il existe une perte auditive Diminution de l’information physique donc Diminution de l’information phonologique donc De l’INTELLIGIBILITE

Intelligibilité Qualité de compréhension d’un message linguistique contenu dans un signal de parole

n Seuil de détection n Seuil d’audibilité n Seuil d’intelligibilité

Audiométrie vocale n Indication sur l’intelligibilité globale n Compatibilité n Possibilités avec l’audiométrie tonale éventuelles de réadaptation prothétique

L’audiométrie vocale - mesure l’audition en utilisant un matériel phonétique, - évaluant ainsi l’aptitude de la fonction auditive à percevoir des sons verbaux

Déroulement du Test n Cabine insonorisée n Ecouteurs, champ libre n Voix enregistrée ( voix naturelle ) n Lecture labiale n Calibration

Tests courants d’audiométrie vocale n Tests de phrases n Tests de mots - listes de Fournier - listes de Lafon

Les tests de Fournier ont été d’abord créés pour corroborer les résultats de l’audiométrie tonale, ce sont les seuls qui donnent le seuil auditif.

Test de phrases

Tests de mots ( Fournier ) n Dépendent moins des facteurs sémantiques ou syntaxiques n Mais ils ne sont pas phonétiquement équilibrés (une seule liste ne peut servir à être projetée à l’ensemble de la compréhension)

Tests de mots ( Fournier ) Si en augmentant l’intensité on n’améliore pas l’intelligibilité , On peut considérer que le système auditif est saturé…

n Soit par une perte auditive trop importante n Soit par des troubles qualitatifs de type distorsion cochléaire … ( recrutement = augmentation pathologique de la sensation d’intensité ) n… ou troubles d’intégration du message phonétique.

Listes de Fournier (dissyllabiques)

Listes de Fournier (monossyllabiques)

Listes pour enfants

Représentation (Fournier) Abscisse : intensité d’émission n Ordonnée : % de mots correctement répétés n n Normalement 100% à 20 d. B HL 0% à 0 d. B HL

Bases du diagnostic n Pente de la courbe n Courbe « en cloche » n Différence : [ moyenne de la tonale- seuil d’intelligibilité ] = 7 d. B maximum

Représentation Horizontale

Les cophoses (surdités totales) n Ne pas négliger de faire la vocale n Avec et SANS assourdissement -> On a parfois des surprises

Tests de Lafon n Tests cochléaires - test de balayage - test cochléaire proprement dit n Tests spécifiques - test de recrutement - test d’ intégration

Listes cochléaires ( Lafon ) Evaluent les distorsions générées par les cochlées pathologiques sur le message phonétique

Listes cochléaires ( Lafon ) n Phonétiquement n 20 équilibrées x 17 mots de 3 phonèmes n Niveau d’exécution : +20 d. B > 2000 Hz

Listes cochléaires ( Lafon ) n ’’ n Modèle réduit ’’ de la distribution des phonèmes dans la langue Mais tributaires des capacités articulatoires (enfants de plus de 7 ans).

Listes cochléaires ( Lafon ) n Inhérentes au seuil tonal : distorsions liminaires : facilement corrigible par l’amplification prothétique… n Appareillage sans difficulté (a priori)

Listes cochléaires ( Lafon ) n n … celles qui persistent alors que toutes les fréquences sont perceptibles : distorsions spatiales Appareillage difficile

Listes cochléaires ( Lafon ) n… celles qui augmentent avec l’intensité d’émission : distorsions spatiales aggravées n Appareillage très difficile

Test de recrutement ( Lafon ) n 4 listes de 10 mots n Chaque liste correspond à une zone fréquentielle déterminée

Test de recrutement ( Lafon ) n 30 db >seuil auditif moyen n Notion n 3 de phonème utile erreurs / liste = recrutement certain

Test d’intégration (Lafon ) n Mesure de la capacité d’identification et d’intégration dans le bruit

Listes d’intégration

Déroulement du test 1 - 70 d. B : horizontal 2 - 90 d. B : désordre 3 - 90 d. B + BB 60 d. B : vertical 4 - 90 d. B + BB max (non masquant)

Interprétation du test

Test d’Intelligibilité dans le Bruit n Etudie la perception et la compréhension dans le bruit

Déroulement du test n Champ libre n Vocale de Fournier + bruit blanc n Vocale : +10 d. B / 100% intelligibilité n Bruit blanc : vocale + 5 d. B, +10 d. B, etc…

Test d’intelligibilité dans le bruit n En fait, on devrait plutôt dire : test de Résistance au bruit n Il explore plutôt une fonction périphérique de l’audition ( bruit blanc )

Audition binaurale n Tests dichotiques (listes de mots différents dans chaque oreille ) n Tests de latéralisation au niveau central (Fournier et Lafon ne latéralisent pas à ce niveau ) n Peut être utile même si l’audiogramme tonal et vocal classique est normal

Tests dichotiques n Intérêt : Exclusion de la voie auditive ipsilatérale au profit de la voie croisée n Mais, la verbalisation des items perçus à l’OG implique le transfert transcalleux de l’hémisphère droit vers le gauche

Tests dichotiques n Intégration binaurale : répéter items D+G n Séparation binaurale : répéter items oreille désignée

Et toujours… Ne jamais omettre de masquer l’oreille controlatérale en vocale.

L’Impédancemètre (1) n D’un coté, une sonde comprenant 1) une sonde proprement dite émettant un son-test de 220 Hz, reliée à un dispositif de mesure de l’écho 2) une pompe modifiant la pression de l’air dans le CAE 3) un écouteur incorporé pour les stimulations ipsilatérales

Schéma de l’impédancemètre

L’Impédancemètre ( 2) n De l’autre coté, - un écouteur audiométrique pour les stimulations controlatérales

Tympanométrie

Techniques d’examen n La sonde doit être stable et étanche dans le méat. n L'examen étant objectif, la participation active du patient n'est pas requise (à condition qu’il reste immobile !)

Résultats n Abscisse: valeur des pressions positives ou négatives n Ordonnée: variations de compliance, sans valeur numérique

Résultats: 3 paramètres n HAUTEUR: reflet de la compliance n FORME: pic net avec profil régulier n POSITION DU SOMMET: centré sur le zéro PRESENCE DE NOMBREUSES VARIATIONS INTERINDIVIDUELLES

Différentes courbes

Réflexe stapédien n Seuil normal : de 70 et 95 d. B HL n Plus élevé chez le jeune enfant : (80 -110 d. B) n Calibration de la stimulation ipsilatérale plus complexe.

Réflexe stapédien : généralités n Distinguer: oreille écouteur (stimulation) et oreille sonde (témoin) n Les seuils stapédiens concernent l’OREILLE STIMULEE+++

Les P. E. A. Ou PEATC Ou ABER Ou ABSR Ou BERA

Présentation

Recherche du seuil

Utilité basique des PEA n Ils testent les fréquences aiguës (3000, 4000 et 6000 Hz)

Les oto-émissions acoustiques n Pour terminer…

L’Organe de Corti

OEA normales

OEA absentes

Utilité basique des OEA n Présentes si au moins une des fréquences médianes (500, 1000 ou 2000 Hz) est meilleure que 35 d. B