ATTUALITA E NUOVE PROSPETTIVE IN CHIRURGIA BARIATRICA E

ATTUALITA’ E NUOVE PROSPETTIVE IN CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA Cagliari 25 -27 Aprile 2013 Gastric plication una nuova procedura chirurgica ESPERIENZA LOMBARDA Giorgio Bottani***, Enrico Mozzi*, Ezio Lattuada**** Giancarlo Micheletto**, Marco Antonio Zappa***** * Università di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico **Istituto Clinico “Sant’Ambrogio” – Milano ***Azienda Ospedaliera di Pavia - Mortara ****Ospedale Sacra Famiglia Fatebenefratelli – Erba *****Casa di Cura S. Pio X - Milano

Un nuovo intervento ±

INTRODUCTION – Preclinical studies • Kirk RM. An experimental trial of gastric plication as a means of weight reduction in the rat. Br J Surg. 1969; 56(12): 930 -933 • Fusco P. E. B. Comparison of anterior gastric wall and greater gastric curvature invagination for weight loss in rats Obesity Surgery, vol. 17, n. 10, p. 1340 -45. 2007 • Menchaca H, Gastric plication: preclinical study of durability of serosa-to-serosa apposition Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 8– 14.

Prime segnalazioni cliniche Lawrence H. Wilkinson, Ole A. Peloso Gastric (Reservoir) Reduction for Morbid Obesity Arch Surg. 1981; 116(5): 602 -605. Dal 1976, in 100 pazienti obesi, la piccola curvatura dello stomaco è stata introflessa eseguendo fundoplicatio di Nissen. Tutti, tranne uno, sta perdendo peso in modo soddisfacente e hanno sazietà precoce. C'è stato un decesso postoperatorio da embolia polmonare. Non sono stati rilevati dannosi cambiamenti metabolici o fisiologico. Questa procedura corregge o previene il reflusso esofageo e permette al paziente di controllare l'obesità

Letteratura • Attualmente ci sono un totale di 49 articoli sulla LGCP come tecnica chirurgica. • Sono state escluse le pubblicazioni riferite alla plicatura della grande curva in associazione con un'altra metodica, come ad esempio bendaggio gastrico laparoscopico. • Una variante della LGCP è la plicatura anteriore (AP), una tecnica proposta da Brethauer et al. senza mobilizzazione della grande curva. Uno studio condotto da Khazzaka e Sarkis su un gruppo di pazienti obesi con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) mostra l’efficacia della plicatura gastrica nel trattamento di questi pazienti specifici. • Attualmente ci sono 8 (otto) studi prospettici in corso.

REVIEW Michael Kourkoulos, 1 Emmanouil Giorgakis, 2 , * Charalampos Kokkinos, 3 Theodoros Mavromatis, 4 John Griniatsos, 5 Nikolaos Nikiteas, 5 and Christos Tsigris 5 Laparoscopic Gastric Plication for the Treatment of Morbid Obesity: A Review Minim Invasive Surg. 2012; 2012: 696348. 2 Department of Transplantation, Royal London Hospital, London E 1 1 BB, UK 3 Department of Surgery, Veroia General Hospital, Veroia 591 00, Greece 4 Department of Surgery, Evangelismos General Hospital, Athens 10675, Greece 5 Department of Minimally Invasive and Robotic Surgery, Athens University Medical School, Athens 11527, Greece

Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Surg Obes Relat Dis. 2011 Jan-Feb; 7(1): 15 -22. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity.

TALEBPOUR M, AMOLI B. S. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Dec; 17(6): 793 -8 Laparoscopic Surgical Ward, Sina Hospital, Tehran Medical University, Tehran, Iran.

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

REVERSIBILITA’ a 3 anni

COMORBIDITY

% EWL confronto 4 anni 1 -2 file di punti

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery • Gastric plication procedures should be considered investigational at present. This procedure should be performed under a study protocol with third-party oversight (local or regional ethics committee, institutional review board, data monitoring and safety board, or equivalent authority) to ensure continuous evaluation of patient safety and to review adverse events and outcomes. • Reporting of short- and long-term safety and efficacy outcomes in the medical literature is strongly encouraged. Data for these procedures should also be reported to a program's center of excellence database. • These recommendations are not intended to impede innovation within our field. Rather, the Society encourages and supports the development of new and innovative procedures that can benefit our patient population. • It is imperative, though, that these procedures be conducted responsibly under appropriate supervision and after appropriate training.

• Preoperative BMI was the only predictor of weight loss • In patients with preoperative BMI <40, 18 -month %EWL approached 50 % and %EBMIL exceeded 50 %. • At 6 months, 96. 9 % of patients' T 2 DM was significantly improved/resolved.

you create a gastric restriction crafting a gastric tube, folding in on itself and suturing the greater curvature of the stomach, obtaining a 80% reduction of the initial gastric capacity

INDICAZIONI PAZIENTI CON BMI ALTO (>50 -60) È difficoltoso e pericoloso eseguire un By Pass Gastrico o una Duodenal Switch laparoscopica. PAZIENTI CON BMI (35 -45) - che sono preoccupati per gli effetti generali e locali a lungo termine di un By Pass, (occlusione intestinale, ulcera, anemia, osteoporosi, carenza proteica e vitaminica) - che sono preoccupati per l'introduzione di un corpo estraneo. - che hanno altri problemi medici come l'anemia, la malattia di Crohn o un precedente intervento chirurgico. - che necessitano di terapia anti-infiammatoria.

LGCP + BAND The gastric band plication is a recently introduced investigational procedure that combines the safety and benefit of the gastric plication with that of the laparoscopic adjustable gastric band.

razionale dell’associazione della plicatura e del bendaggio gastrico: • Il bendaggio riduce il transito esofagogastrico • la plicatura riduce il volume gastrico effetto sinergico

Gastric plication vantaggi • Via laparoscopica • Non richiede resezioni/anastomosi gastriche • Reversibile • Modificabile in caso di eccessiva riduzione del volume gastrico • Come redo-surgery (LAGB, Bypass biliointestinale…) per aumentarne l’ efficacia • Realizzabile anche dopo interventi che ostacolano il posizionamento di bendaggio gastrico (fundoplicatio per MRGE)

2012

Laparoscopic Greater Curvature Plication series Lombardy (four Bariatric Centers) • 104 patients (in 2 years) that • 16 subject to other bariatric surgery, with little weight loss, and need for revision surgery • 10 in association with Gastric Banding • 78 election • The study inclusion criteria were of SICOB

Preoperative patient characteristics Characteristics N = 104 Height (m) 1. 66 Absolute weight (kg) 109 Ideal body weight (kg) 66 Excess body weight (kg) 43 Body mass index (BMI, kg/m 2) 40 BMI > 40 45 BMI < 40 55 Male 23 Female 81

Preoperative patient characteristics Comorbidities % Hypertension 45 Type 2 diabetes mellitus Dyslipidemia 22 18 Hypotyroidism 12 Obtructive sleep apnea 8 Depression 11 Osteoarthritis 33

% EWL Pavia-Mortara 70. 00 60. 00 50. 00 %EWL 40. 00 30. 00 20. 00 10. 00 Series 1 MEDIA %EWL 1 MESE 16. 41 MEDIA %EWL 2 MESI 28. 15 MEDIA %EWL 6 MESI 41. 80 MEDIA %EWL 12 MESI 62. 00

% EWL Pio. X° 70. 0 60. 0 50. 0 %EWL 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 Series 1 MEDIA %EWL 3 MESI 18. 1 MEDIA %EWL 6 MESI 25. 7 MEDIA %EWL 9 MESI 17. 6 MEDIA %EWL 12 MESI 57. 5

% EWL POLICLINICO MILANOS. AMBROGIO -ERBA 70. 0 60. 0 50. 0 %EWL 40. 0 30. 0 20. 0 10. 0 Series 1 MEDIA %EWL 3 MESI 16. 5 MEDIA %EWL 6 MESI 48. 0 MEDIA %EWL 12 MESI 66. 0

Plicatura gastrica laparoscopica tecnica chirurgica • Ottica 30°, 4/5 trocar • Dissezione dell’angolo di His • Mobilizzazione della grande curvatura, dall’antro all’angolo di His con radiofrequenza o armonico • Sonda endogastrica da 32 Fr. (o su guida endoscopica) • Una prima sutura introflettente a punti staccati extramucosi non riassorbibili avvicinando i lembi introflessi(distanza non più di 2 cm) • Una seconda ed eventualmente una terza sutura in semicontinue non riassorbibili, sovrapposte alla prima • T. operatorio medio: 90’

IMMAGINE ENDOSCOPICA INTRAOPERATORIA

POSTOPERATORIO - I pazienti sono stati dimessi in 2 -3 giornata con dieta liquida una dieta morbida per 30 giorni e quindi solida. - Gli inibitori della pompa protonica per due mesi - eparina a basso peso molecolare per 14 giorni. - multivitaminici e integratori di ferro per 6 mesi. - Follow-up a 3 -6 -9 -12 mesi - Endoscopia a 6 -12 mesi Controllo rx in 1 a giornata

Plicatura gastrica laparoscopica Decorso postoperatorio • Nausea solo nei primi giorni. • Assenza di reflussi gastrici o pirosi • Disfagia per i solidi spesso persistente per 3 -4 settimane • Sensazione di SAZIETA’ precoce

RISULTATI plicatura gastrica laparoscopica

Plicatura gastrica laparoscopica risultati % EWL q 1 mese 19 q 4 mesi 27 q 6 mesi 36 q 8 mesi 48 q 10 mesi 52

Complications For the LGCP: F Nausea and vomiting in 20%, resolved in two weeks. F F F A micro perforation and a stenosis of the gastric antrum (second case due to surgical error). One perforation One expansion of the gastric fundus One psychopathological case with recovery of the weight (converted to LSG) Mild esophagitis in two patients.

PERCHE’ FUNZIONA? induce una perdita di peso attraverso una restrizione gastrica per la riduzione della capacità gastrica Lo stomaco rimanente assume la forma di una banana con una capacità interna di 60 -100 cc. Ø L’innervazione vagale gastrica, e il piloro rimangono intatti preservando le funzioni dello stomaco, che è ridotto. Ø non provoca meccanismi malassorbitivi Ø Il transito alimentare nel neostomaco risulta più veloce. Ø Il cibo arriva precocemente all'intestino, inducendo una risposta ormonale di sazietà. Il meccanismo d'azione non è quindi solo restrittivo, ma più complesso

Risultati La % EWL in tutti gli studi è paragonabile alla LSG (circa il 50% in 6 mesi, il 60 -65% in 12 mesi, il 60 -65% in 24 mesi) • il tasso di complicanze totali è al 15, 1%, con complicanze minori nel 10, 7%, complicanze maggiori a 4, 4%. • • Tasso di reintervento è 2%, Tasso di conversione è 0, 2%, Mortalità è zero.

Plicatura gastrica laparoscopica conclusioni • La plicatura gastrica è un intervento sicuro e affidabile per via laparoscopica • determina nel breve termine un efficace calo ponderale comparabile con la sleeve e il by-pass gastrico, Ma con minimi rischi chirurgici e con un’ottima qualità di vita

Conclusioni L’esperienza lombarda è un contributo al dibattito in corso su questa nuova procedura, a nostro avviso da accostare alle altre già validate con l’obbiettivo di ottenere un soddisfacente calo ponderale con un “azzeramento delle complicanze” in pazienti già gravemente compromessi

PROSPETTIVE SILS potrebbe essere fattibile, soprattutto perché non vi è alcuna necessità di inserimento di suturatrici ingombranti di grosso calibro, o per l'estrazione di una parte dello stomaco. ROBOTICA ? Costi …….