Att omstta ider i handling metoder frbttringsarbete 25

Att omsätta idéer i handling - metoder förbättringsarbete 25 september 2014 Örjan Dalgard

Donald Berwick, VD IHI ”Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt de resultat det gör”

Systematiskt kvalitetsarbete i LiÖ Genombrott Öppen mottagning Kvalitetsregister Öppna jämförelser Processkartläggningar Vårdgaranti Kvalitetscirklar Kvalitet till er tjänst OG TQM Bättre landsting 1985 1990 Lean USK 1995 Balanserat styrkort Vårdprocessprogram Patientsäkerhet Processorientering 2000 ? Kapacitetsplanering 2005 2012 2015

Förbättringskunskap Består av teorier, metoder och verktyg som kan användas för att lyckas med förändringsarbete som leder till utveckling och hållbara förbättringar av verksamheter och arbetssätt, liksom för att få fram nytänkande och innovationer. • Systemförståelse • Metoder att mäta resultat • Ledarskap och metoder förändringsarbete • Förändringspsykologi

Kunskaper för utveckling Professionell kunskap Förbättringskunskap Ämneskunskap System Variation Personliga färdigheter Förändringspsykologi Värderingar och etik Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Lärandestyrt förändringsarbete + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för Källa: Socialstyrelsens skrift God Vård 7

Bemöta ökade behov - tre alternativ • Öka intäkterna Skatter Egenfinansiering • Minska utbudet Avstå dyra behandlingar Större krav på patienten Selektering • Använd befintliga resurser smartare

Målbild 2015

Lean och produktionsplanering

Ständiga förbättringar Skapa Flöde Patientfokus Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Jämna ut arbetsbelastningen Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Eliminera slöseri Lita på standarder Ledarskap och Medarbetarskap Synliggöra

Patientfokus En lean verksamhet arbetar med: • • • Att ha kunskap om och förståelse för patientens hela behov (säkerhet, tillgänglighet, kvalitet, bemötande…) Kontinuerlig mätning och kommunikation av patienttillfredsställelsen. Att formulera patientens behov/önskemål som mål för verksamheten och styra efter det. Organisering av arbetet efter typer av uppgifter/diagnoser eller tjänster. Uppdelning av enkla och komplexa fall/flöden. Organisering i tvärprofessionella team.

Bikupa Diskutera vad patientfokus kan innebära i era verksamheter.

Skapa flöde Så här är vi organiserade! Så här arbetar vi med patienten! Person med vårdbehov Person med tillfredsställt vårdbehov

Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Resursoptimering = att utnyttja resurser Fokus på resurser/funktioner Organiserar sig i delar Målet är hög beläggning Flödesoptimering = att tillgodose behov Fokus på kunden/ärendet Organiserat utifrån helheten Målet är att tillgodose behov

Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Niklas Modig Resurseffektivitet Flödeseffektivitet • • • Lång genomloppstid - väntan Många ärenden igång samtidigt Många överlämningar Olika arbetssätt/funktioner Dålig överblick Glömmer Kvalitetsbrist Svårhanterligt Suboptimering • Kort genomloppstid Få ärenden igång samtidigt Få/inga överlämningar Gemensam process/arbetssätt Ser helheten Kundfokus Lätthanterligt Överskådligt Ej fullt resursnyttjande

Skapa flöde En lean verksamhet arbetar med: • Tvärfunktionell ledning (processledare) med befogenheter för hela processen. Sidledsansvar. • Organisering så att det blir så få ansvarsbyten som möjligt. • Att systematiskt förbättra flöde i processerna. • Att ta bort väntetider och undvika att gasa och bromsa i processerna. • Förstå takten. • Samordna aktiviteter i flödet, inom och mellan enheter.

Skapa flöde i medarbetarnas arbete Exempel på när det inte är bra flöde: • Hämta, leta efter, söka, vänta - 1, 5 – 3, 5 tim/dag för en sjuksköterska • Hela teamet inklusive patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon • Vänta på provsvar (vävnadsprover) - 19 dgr i genomsnitt • Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) • Bytestider på operation - 90 min • Det akuta flödet slår sönder det elektiva, gemensamma Källa Magnus Lord, resurser USi. L

Bikupa Diskutera vad skapa flöde kan innebära i era verksamheter.

Ständiga förbättringar Skapa Flöde Patientfokus Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Jämna ut arbetsbelastningen Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Eliminera slöseri Lita på standarder Ledarskap och Medarbetarskap Synliggöra

Fel i verksamheten Det finns 2 förhållningssätt till fel ”fel kan inte undvikas” ”fel kan förhindras” Människor gör självklart fel då och då, men varje fel kan reduceras och minimeras! Orsakerna till fel kan vara många… • • Ouppmärksamhet, distraktion Bristande koncentration, glömska Missförstånd Brister/fel i standarder eller instruktioner • Långsamhet, försenad reaktion på signal • Felbedömning • Bristande erfarenhet, nybörjarfel • Överraskningar • Medvetna regelbrott, sabotage

Rätt från mig Exempel på när det blir fel: • Remisserna skickas tillbaka då de är ofullständiga – 15% • Vårdrelaterad infektion – 11% • Operationer stryks med kort varsel - 10% • Fel medicinering på en vårdavdelning (medicin/dos/tid) – 10 -20% • Patienter som inte kan komma på den kallade tiden – 40% • Ofullständiga/felaktiga remisser till livmodershalscancer – 80% • Andel patienter som inte får en korrekt läkemedelsberättelse – 94% Källa Magnus Lord, USi. L

Rotorsaker - 5 varför • Teknik för rotorsaksanalys – gå till botten med problemet/avvikelsen. • Funkar bara på specifika problem • Se problem och avvikelser som ”godis” och slösa inte bort dem genom att bara lösa dem. • OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna 5 Varför- INTE 5 Vem

Rätt från mig En lean verksamhet arbetar med: • • • Rutiner och system för att identifiera, mäta och rätta till fel i processerna. Att identifiera orsaker till fel för att lära sig - avvikelsehantering. Avsändarkontroll i stället för mottagarkontroll vid nödvändiga ansvarsbyten. Att synliggöra uppkomna fel för att förebygga att de uppträder igen. Frågar 5 ”Varför” och inte 5 ”Vem”. Se avvikelser som bränsle till förbättringsarbetet. http: //www. youtube. com/watch? v= 5 s. Fd 5 Vc_Rlo

Bikupa Diskutera vad rätt från mig kan innebära i era verksamheter.

Planering av förbättringsarbete

Förbättringsarbete • Identifiera problemet - vad? för vem? - vad är målet/visionen? • Analys - kartläggning av nuläget - förslag på åtgärder • Genomförande - testa och mäta - införa

Befintlig data Från system • Tex. VDL, CI, Synergi, • Kvalitetsregister Annat • Processkartläggningar, händelse- och riskanalyser • PM, rapporter etc. • Extern information • Evidens

Samla nya data • Pinnstatistik • Tidtagning • Journalgranskning • Observationer • Enkäter • Intervjuer

Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A P S D test!

Vad vill vi åstadkomma med förändringen? • För vem gör vi detta och vad ska uppnås? • Mål uttryckt i tydliga termer - kort och koncist! • Skapa förväntningar - små förbättringar eller genombrott? Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!

SMARTA mål Specifika Det ska vara tydligt vad som ska uppnås Faktiskt tal, öka, minska (undvik allmänna ord som ”ta tillvara”, ”tillgodose”) Mätbara Det som går att mäta blir gjort För att veta om det går i rätt riktning Accepterade Involvera de som ska uppfylla målen Det krävs vilja till förändring Realistiska Finns det förutsättningar att nå målen? Vi måste kunna påverka Tidsatta Uppföljning av tidsramarna är en viktig del av målstyrningen. Skapar förändringstryck Användbara Hjälp i det löpande arbetet

Mål - exempel • Alla (100 %) som söker vård och har behov av läkarbesök ska erbjudas detta inom sju dagar från kontakttillfället. Målet ska vara uppnått 2013 -12 -15. Bra uttryckt mål

Modell förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A P S D test!

Hur vet vi att en förändring är en förbättring? • Vilka faktorer kan påverkas? Vad ska mätas? Vilka mätetal kan vi använda? • Hur ser dessa faktorer/mätetal ut i dagsläget? • Mått behövs för lärande - hur gick testen? Fungerade förändringsidén? Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!

Mäta väntetider Exempel • Tid från att remiss skickas till patienten träffar läkaren, sjukgymnasten, dietisten etc • Tid att vänta på någon innan ronden, behandlingen, mötet etc kan börja • Tid som går åt för att vänta på saknad vara, journalanteckning, provsvar etc • Tid i väntrummet före besök

Att mäta i ett förbättringstest q Avgränsa (mät under en dag, en vecka osv) q Om möjligt använd bara ett mätetal q Tillräckligt med data, varken mer eller mindre q Riktlinjer om hur mätningen skall gå till – vem gör vad q Hur ska resultaten sammanställas och analyseras?

n öm ? g in Fo d e B rsk nin g? Förbättring? Svaret på frågan är HELT avgörande för hur mätningarna ska göras!

Modell förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A P S D test!

Vilka förändringar kan vi göra som kan resultera i förbättringar? • Vilka förändringsidéer är mest lovande för vår verksamhet? • Idékällor: kartläggning av egna processer, kreativt tänkande, beprövade idéer och erfarenheter från andra. … • Kreativitet - tänk utanför vardagen Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!

Analysverktyg • • Värdeflödesanalys och slöserianalys 5 Varför Fiskbensdiagram – orsaksanalys Spagettidiagram

Vad är en process? • • En väldefinierad serie aktiviteter som är beroende av varandra, som upprepas och skapar värde för ”någon” Har en tydlig start och ett tydligt slut Aktivitet 1 Aktivitet 2 Aktivitet 3 Värde Behov

Olika typer av processer/flöden Patientmottagning Lab, röntgen Vårdavdelning Xxx Personal Lokaler Jour Versamhetsutveckling Säkerhet Ekonomi IT system

Värdeflödesanalys • Få överblick och förståelse för processen • Analysera existerande arbetssätt • Hitta förbättringsområden och reducera slöserier

Tre typer av aktiviteter • Värdeskapande • Nödvändiga • Icke-värdeskapande Värdeskapande Nödvändiga men inte värdeskapande aktiviteter Inte värdeskapande aktiviteter

Olika slöserier Bild från IVF 58 31 -Oct-20

Bikupa Diskutera med din granne: Har ni sett exempel på flöden som behöver förbättras, antingen inom en klinik/vårdcentral eller mellan kliniker? Beskriv och berätta!

Orsaksanalys - 5 varför Hjälpmedel för rotorsaksanalys – gå till botten med problemet (avvikelsen) • Varför? – Svar – Varför? – Svar…. . (5 gånger) • OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna (Fem Varför- inte Fem Vem)

Operationsteamet väntar. SLÖSERI Varför? Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förberedelser för operation Varför? Sökning görs så sent att operatör hinner inte vara på plats i tid Varför? Operationssjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Varför? Finns inget principbeslut/standard Rotorsak Diskutera principer och skapa regler/standards för hela teamet Åtgärd

Övning Hitta rotorsaken – 5 varför Problem Varför? Varför? Åtgärd! Operationer kommer inte igång på utsatt tid Operationsteamet väntar Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förberedelser för operation Sökning görs så sent att operatör inte hinner vara på plats i tid Operationssjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Finns inget principbeslut/ standard Diskutera principer och skapa regler/ standarder för hela teamet 1 2 E x e m p el

Att göra ett fiskbensdiagram • Definiera ett tydlig problem (verkan), skriv problemet vid pilspetsen • Rita ut (fem) fiskben. Fiskbenen utgörs ofta av fem M: Människa, Maskin, Metod, Material och Miljö • Sök så många orsaker som möjligt till problemet/verkan. Sortera under respektive fiskben. Varför? Finns samband? • Finns det förbättringsmöjligheter?

Orsak-verkandiagram ”fiskbensdiagram”

Exempel på kategorier Arbetsmetod/ arbetssätt Patient Vårdgivaren/ personal Organisation

Fiskbensdiagram

Spaghettidiagram ”Karta” som visar produktens och/eller medarbetarnas rörelser. Bra utgångspunkt för besparing av onödigt ”spring” och transporter av olika slag.

PDSA-hjulet • • Planera Göra Studera Agera

Planera • Vad är syftet med testet? • Hypoteser - Vad tror vi kommer att hända? • Planera detaljer - Vem gör vad, när, var och hur? Agera Studera Planera Gör

Gör • Genomföra testet • Dokumentera problem och oförutsedda observationer • Göra mätningar • Börja analysera insamlade data Agera Planera Studera Gör

Studera • Slutföra analys av insamlade data • Jämföra resultaten med våra förutsägelser/hypoteser • Summera slutsatser - Vad lärde vi oss? Agera Studera Planera Gör

Agera / Lär • Införa förändringar som uppfyller målen • Vilka förändringar - modifieringar bör göras Agera Planera Studera Gör • Vad kan föras vidare till nästa testcykel? - Vad är syftet med nästa testcykel? - Vad kommer att hända?

Flera testcykler och tester – genombrott!? • Korta tester i liten skala • Flera tester parallellt • Relevanta mått för respektive test – kontinuerligt mäta mot målet • Uppföljning – vilka förändringsidéer är mest lovande hos oss? PDSA PDSA PDSA

Avslutningsvis • • • Ledningen måste vara med Räkna med reaktioner bland medarbetare Förankra Förändringar kan ta tid Tänk på hela processen