ATRAL FBRLASYON Dr Volga Batan 08 09 2015

ATRİAL FİBRİLASYON Dr. Volga Baştan 08. 09. 2015

Sunum Planı • • Genel bilgi Atrial fibrilasyon nedenleri Teşhis ve bulgu Yönetim Hız kontrolü Ritim kontrolü Antikoagulasyon

• AF atrial dokuların kaotik depolarizasyonu sonucu oluşan supraventriküler taşiaritmidir. • Acil servislerde en sık karşılan disritmidir. • Populasyonun % 1 -2’sinde karşılaşılır ve 80 yaş üstü hastaların %10 ‘unda AF vardır.

• İnme, KKY ve mortalite için bağımsız risk faktörüdür. • 20 yıl takip sonucu olan bir çalışmada; -Kadın hastalarda 5 kat artmış kardiyovasküler olay riski -Erkek hastalarda 2 kat artmış kardiyovasküler olay riski • AF’si olan hastalarda mortalite normal sinüs ritmi olan hastalara göre 2 kat fazla bulunmuş.

Atrial Fibrilasyon Nedenleri • Acil servis hekimi AF’nin altta yatan nedenlerini belirlemeli ve yönetmelidir. • En sık; -Hipertansiyon -Koroner arter hastalığı -Kardiyomiyopati -Kapak hastalığı -Miyokardit -Perikardit • Miyokard infarktüsü, pulmoner emboli, hipertiroidi

• AF + WPW --------- yönetimi farklıdır! • Kardiyak olmayan nedenler; -hipertiroidizm -hipokalemi -sempatomimetik kullanımı -elektrik çarpması -pulmoner hastalıklar -OSAS -alkol alımı

TEŞHİS • Hasta acil servise çarpıntı şikayeti ile gelebilir. • Hastaların düzensiz ritmi vardır. • EKG: p dalgalarının izlenmediği R_R mesafesi düzensiz olan bir ritm izlenir. • QRS dar veya geniş olabilir( dal bloklu ya da aksesuar yol kaynaklı) • Hızı normal veya artmış olabilir.

Yönetim • Hız kontrolü • Ritim kontrolü • Antikoagulasyon

• AFFIRM çalışmasında yaklaşık 4000 hastaya ritm veya hız kontrolü uygulanmış. Mortalite ve inme oranlarında fark bulunmamış. • RACE çalışmasında 500 hastaya ritm veya hız kontrolü uygulanmış. Belirgin bir fark bulunmamış. • 2 çalışmada da uygun antikoagulasyon sağlanmayan ritm kontrolü sağlanan hastalarda tromboembolik olaylar artmış. • Ritim kontrolü sağlananlar ve hız kontrolü + antikoagulasyon sağlananlarda tromboembolik inme riski eşit bulunmuş.

HIZ KONTROLÜ • 2006 kılavuzlarında ; -istirahat halinde 60 -80 hr -egzersiz halinde 90 -115 hr uygun bulunmuş • 2010 kılavuzlarında; -ılımlı ritim kontrolüne geçildi, 110 hr • Sonradan 2 grup 2 yıl boyunca karşılaştırılmış; -2 grup arasında kardiyovaskuler morbidite ve mortalite açısından fark bulunmamış.

• • B-bloker Ca Kanal Blokerleri Digoxin Amiodaron

B-Blokerler • Metoprolol, esmolol, propranolol • Yan etkiler; -hipotansiyon -kalp bloğu -bradikardi -bronkospazm -kalp yetmezliği

Kalsiyum Kanal Blokerleri • Diltiazem, verapamil • İkisinin de kan basıncı üzerine etkisi benzerdir. • Yan etkiler; -hipotansiyon -kalp bloğu -kalp yetmezliği • Bronkospazm yapmadığından astım ve KOAH’ta tercih edilmelidir.

• Digoxin etki süresi en az 60 dk’ da başladığından ve pik etki süresi maksimum 6 saat olduğundan ilk tercih edilecek ilaç değildir . • B-bloker ve kalsiyum kanal blokeri kullananlara ilaveten verilebilir. • Amiodarone b-bloker ve ca Kanal blokerleri işe yaramadığında kullanılabilecek bir ajandır.

Ritim Kontrolü • Amaç AF’yi sinüs ritmine döndürmektir. • 48 saati geçen AF’de tromboembolik olay riski artmaktadır. • AF 48 saatten uzun süredir varsa ve ne kadar süre olduğu bilinmiyorsa acil serviste hasta anstabil olmadığı sürece ritim kontrolü yapılmamalıdır. • Farmakolojik-elektriksel kardiyoversiyon • İkisinde de tromboembolik olay riski benzerdir.

• DCCV -monofazik (200 J) -bifazik (120 -200 J) • Bir çalışmada ikisini karşılaştırmışlar; monofazik %79, bifazik %94 başarılı olmuş. • DCCV başarı şansını; -kısa süreli AF -genç yaş -düşük torasik empedans artırmaktadır. • Sol atrial genişleme, altta yatan kalp hastalığı, kardiyomegali azaltmaktadır. • DCCV öncesi 1 mg 10 dk ibutilide infüzyonu başarıyı artırmaktadır.

Flekainide; -sınıf 1 C Na kanal inhibitörüdür. -amiodarene ve propafenone’a göre daha efektiftir. -oral 300 mg doz sonrası 8 saatte %71 -%91 SR’ye döndürür. Propafenone; -Sınıf 1 C antiartimiktir. -oral 600 mg sonrası 6 saatte %56 -%83 SR’ye döndürür. -iv propafenone kısa etki sürelidir(2 saatte etki başlar).

İbutilide; -Sınıf 3 antiaritmiktir ve K kanal blokajı yapar. - yeni başlangıçlı AF de %75 etkilidir. - Atrial flutter’da 30 dk içinde döndürme oranı %80’den fazladır. -% 4 torsades, % 5 monomorfik ventriküler taşikardi oluşur. - uygulamadan önce 4 mg magnezyum bu disritmileri azaltır !! Amiodarone; - oral veya iv kullanılabilir. -sol ventrikül disfonksiyonu ve yapısal kalp hastalığında güvenilirdir. - sınıf 1 C kontraendikasyonu varsa kullanılabilir.

Dofetilide; - Sınıf 3 antiaritmiktir. - Primer olarak persistan AF’de kullanılır. - Uygulama sonrası 72 saat disritmi açısından gözlem gerektirir. Dronaderone; - AF’yi geri döndürme süresi ile ilgili çalışma yoktur. - Bu nedenle acil serviste kullanımı önerilmemektedir.

Antikoagülasyon • AF kardiyoembolik inmenin ensık nedenidir. • 80 -89 yaş arasındaki AF’si olan hastalarda inme riski her yıl %8’dir.

• 48 saatten uzun süreli AF’si olan hastalarda tromboembolizm ve inme riski artmıştır. • 48 saatten kısa süreli AF + hastalarda inme riski %1’in altındadır. • Bu hastalar hemodinamik stabilse kardiyoversiyon öncesi antikoagulasyona gerek yoktur.

• 48 saatten uzun süreli AF+ hastalarda işlem öncesi 3 hafta ve işlem sonrası 4 hafta antikoagulasyon önerilmektedir. • Eğer antikoagulasyon sonrası yapılan TEE ‘de trombüs varsa 3 hafta daha antikoagulasyon devam etmeli ve kardiyoversiyon öncesi TEE tekrarlanmalıdır.

K Vitamini Antagonistleri • Warfarin AF’si olan hastalarda hala temel ilaçtır. • Nonvalvuler AF’si olan hastalarda hedef ınr 2 -3 ‘tür. • Terapötik aralığı dardır ! Sıkı takip gerektirir. • CHADS 2 skoru 2 den fazla, CHA 2 DS 2 -VASc skoru 1 den fazla olanlarda önerilmektedir.

Direk Trombin İnhibitörleri • Bu grupta sadece dabigatran vardır. • RE-LY çalışmasında AF + hastalarda warfarin ve dabigatran karşılaştırılmış. Günde 2 doz oral 110 mg verilmiş. İnme ve sistemik tromboembolizmde %1. 1 ve%1. 7 lik oranlar görülmüştür. • Hemorajik inme ve intrakranial hemoraji oranı azalmıştır. • Gastrointestinal kanama ve MI riski artmıştır. • Antidotu yoktur !

Faktor Xa İnhibitörleri • ROCKET-AF çalışmasında yaklaşık 14. 000 hastada warfarin ve rivaroxaban karşılaştırılmıştır. • İnme ve sistemik emboli oranları benzer çıkmıştır. • Hemorajik inme ve major kanamalar daha az sıklıkta rastlanmıştır. • Gastrointestinel kanama riski belirgin artmıştır.

• ARISTOTALE çalışmasında Apixaban Warfarin ile karşılaştırılmış • Warfarin ile karşılaştırıldığında %1. 27 - %1. 6’lık inme ve sistemik emboli oranı çıkmış. • Major kanama ve intrakranial hemoraji daha az rastlanmış. • Gastrointestinal kanamalar benzer çıkmış.