ATOPK DERMATT Do Dr Tekin Nacarolu stanbul Medipol

ATOPİK DERMATİT Doç. Dr. Tekin Nacaroğlu İstanbul Medipol Üniversitesi Çocuk İmmünolojisi ve Alerji

ATOPİK DERMATİT • Çocuklardaki en sık kronik deri hastalığı • En erken çıkan atopik hastalık • AD olan çocuklarda astım ve alerjik rinit gelişme riski artmıştır (atopik marş)

Başlangıç Yaşı %45 %60 %85 0 -6 ay 1 yaş altı 5 yaştan önce Practall Allergy 2006: 61; 969 -987 Acta Derm. Venerol 2009: 89; 122 -125

AD Atopik yürüyüş AR-Astım Ağır AD %70 Astım-AR riski Orta derecede ağır AD %20 -30 Astım-AR riski Hafif AD %8 Astım-AR riski Allergy Asthma Immunol. Res. 2011: 3(2)67 -73

§ § Erken başlayan AD Ağır AD Eşlik eden gıda allerjisi FLG mutasyonu varsa %100 ASTIM Brown SJ. J Allergy Clin Immunol 2011

Atopik dermatitte gıda allerjisi § AD’de herhangi bir gıdaya duyarlılık sıklığı %50 § Hastaneye başvuran AD’li çocuklarda Ig. E aracılıklı gıda allerjisi sıklığı %30. § Dirençli orta-ağır AD’li olguların üçte biri gıdalara Ig. E aracılıklı allerjik reaksiyon geliştirmekte

Etiyoloji • Deri bariyeri bozukluğu • Derinin doğal bağışıklık cevabında azalma • Alerjenlere ve enfeksiyöz etkenlere T hücrelerinin artmış cevabı • Filaggrin mutasyonları (deri bariyer fonksiyonunda kritik öneme sahip)

Atopik dermatitte tetikleyiciler Kuru cilt Stres İrritanlar Atopik dermatitte tetikleyiciler Enfeksiyonlar Allerjenler Sıcak

Allerjenler: l İnfant ve çocuklarda inek sütü, soya, buğday, yumurta, balık ve fıstık-fındık en çok sorumlu l 3 yaşından sonra yiyecek allerjisi azalır aeroallerjen duyarlılığı artar (ev tozu akarları, yabani otlar, hayvanlar ve mantarlar)

Sınıflama • • Atopik dermatit %70 -80 Ig. E (+) %20 -30 Ig. E bağımlı olmayan non-atopik egzema Her ikisinde eozinofili vardır Atopik egzemada Th 2, IL 4, IL 13 ve IL 5 rol oynar J Allergy Clin İmmunol 2004; 113; 832 -835

İmmun aracılıklı besin reaksiyonları Ig. E aracılı Deri: Ürtiker Angiodem Morbiliform döküntü Flaşing GIS: Oral alerji send. GIS anafilaksi Solunum: Rinokonjonktivit Bronkospazm Generalize: Anafilaksi Ig. E/Non-Ig. E Deri: Atopik egzema GIS: Eozinofilik gastrointestinal hastalıklar Solunum: Astım Non-Ig. E aracılı Deri: Kontakt dermatit Dermatitis herpetiformis GIS: Besin proteinleri ile ilişkili proktokolit/enterokolit Solunum: Pulmoner hemosiderozis 11

KLİNİK l Tekrarlayan alevlenme ve düzelme dönemleri olan kronik bir hastalık l En önemli bulgu aşırı kaşıntılı (gece) deri lezyonları l Önce kaşıntı polimorfik cilt lezyonları l Akut lezyonlarda sulanma, eritemli papüler plaklar, mikrovesiküler lezyonlar l Kronik lezyonlarda deri kalın, pullu, likenifiye, ekskoriye l Sekonder enfeksiyon lezyonlar artar, kabuklanma, erozyon, fissür, püstül, vesikül, ateş, LAP

a. Likenifikasyon b. Eritem c. Eritem, ekskoriasyon ve likenifikasyon d. Enfekte egzema

Klinik § § § § Hastalık relaps ve düzelmelerle seyreder, Sabun ile temas Terleme Mevsim değişiklikleri Sigara kullanımı Kıyafetler Cilt enfeksiyonları Bazı gıdalar hastalığı aniden kötüleştirebilir.

Tanı Öykü l Kaşıntılı, kronik tekrarlayan dermatit (tipik görüntü) l Ailede atopi öyküsü, l 0 -2 yaşta dietle ilişkili başlangıç Klinik: Yaşa göre dağılım gösteren morfolojik görüntü (akut, subakut, kronik lezyon) Hanifin Rajka kriterleri 3 major + 3 minor

Hanifin Rajka Major Kriterler Kaşıntı Tipik morfolojik dağılım l l Erişkinde flexural likenifikasyon, çizgilerde artış Bebek ve çocukta yüz ve extensör bölgede tutulum Kronik veya tekrarlayan dermatit Kişisel veya ailesel atopi öyküsü

Minör kriterler l l l Deride kuruluk İhtiyoz avuç içi çizgi artışı Keratozis plaris Deri testi pozitifliği Total Ig. E yüksekliği Erken başlangıç Sık deri enfeksiyonu Hücresel immun sistem bozukluğu El ve ayak dermatiti Meme başı egzeması Ağızda kellitis Tekrarlayıcı konjonktivit l l l Dennie Morgın çizgileri Keratokonus Anterior subkapsüler katarakt Orbital koyulaşma Yüzde solukluk eritem Pitriazis alba Terleyince kaşıntı İritanlara aşırı duyarlılık Besinlere aşırı duyarlılık Beyaz dermografizm Çevresel etkenlerle artan klinik En az 3 majör+3 minör bulgu olmalıdır Ann Dermatol: 2010; 22(2). 125 -37

Bebeklerde modifiye tanı kriteri En az 3 majör+3 minör bulgu olmalıdır Major kriterler l l l Minör kriterler Ailede atopik hastalık öyküsü Yüzde ve ekstasör bölgede lezyon Kaşıntı l l Deride kuruluk ihtiyoz avuç içi çizgi artışı Postaurikular fissür Saçlı deride konak pullanma Foliküler belirginleşme Ann Dermatol 2010; 22(2), 125 -137

İnfantil dönem l l l Tipik olarak; yanaklarda, alında ve kafa derisinde Aşırı kaşıntılı Gövdeye ve ekstremitelerin dış yüzlerine sıklıkla simetrik yamalar şeklinde yayılabilir

İnfantil dönem l 8 -10 ay itibariyle; kol ve bacakların dış yüzeyleri tutulur l l Emekleme nedeniyle; yerlerdeki allerjenler ve irritanlara direkt temas ve sürtünme nedeniyle Daha büyüklerde görülen antekubital, popliteal çukur, periorbital alan ve boyun da nadiren tutulabilir

İnfantil dönem l l Tipik olarak; bez bölgesi tutulmaz! Neden; l l l Bez bölgesinin nispeten daha nemli olması Dış irritanlardan korunması Ulaşılamadığı için kaşınmaya bağlı tahriş olmaması

Klinik Bulgular Lokalizasyon: Çocukluk dönemi 2 -12 yaş Antekübital, boyun, bilek, popliteal kıvrım, el ve tırnak Lezyon likenifikasyon, hiperpigmentasyon Adolesan (12 -18 yaş) Eklem ön yüz, boyun, yüz ve gözde Lezyon kaşıntı ve likenifikasyon ön planda Ann Dermatol 2010: 22(2); 125 -137

Laboratuvar tanısı l Çocuklarda %20 -40 besin alerjisi l Deri prick testi yada RAST panel ile allerjen tespiti l Test (+) besin alerjilerinde güvenilirlik düşük besin eliminasyonu yada provakasyonu ile tanı l

Tedavi Koruyucu Önlemler l Etkenlerin eliminasyonu. Allergenlerin eliminasyonu Besin (süt, yumurta, fıstık) l İritanların eliminasyonu Deterjan Aşırı sıcak Sıkı giysi, naylon giysi İrritan kumaşlar Stresten korunma, Tırnaklar kesilmeli l Öneriler: Phsı nötr sabun ve şampuan kullanılmalı, cilt ovalanmamalı, ılık suyla yıkanılmalı

Nemlendiriciler q q q Hidrofobik bazlı preperatlar günde iki kez banyo sonrasında cilt hafif nemli iken uygulanmalı Banyo sonrasında uygulanmazsa deriden emilimi etkin olmaz. Kışın daha fazla uygulanmalı Haftada en az 150 -200 gr

Tedavi Topikal steroidler En önemli ilaçlar akut egzezerbasyonların kontrol altına alınması için kullanılmalı En uzun 3 hafta kullanılmalı Uzun dönem uygulamaları haftada 2 gün şeklinde Güçlü steroid Likenifiye bölgede kısa süreli (yüz ve deri kıvrımında kullanılmaz) Çocuklarda düşük ve orta etkili ilk tercih genital bölge ve yüzde kullanılabilir PRACTALL 2006

Topikal steroidler

Topikal steroidler – Yüksek etkili ile başlayıp remisyona soktuktan sonra hızla düşük etkili preparata geçmek – Potent preparat kullanıp remisyondan sonra nemlendirici ile devam etmek Aylık kullanılması gereken steroid miktarı sütçocukları için 15 gr, çocuklarda 30 gr ı geçmemeli Aylık steroid miktarı süt çocukları için 15 gr, çocuklarda 30 gr ı geçmemeli

Can D, Çoban A, Gülle S, Asilsoy S, Büyükinan M, Serdaroğlu E, Bak M. Topikal glikokortikoid kullanımına bağlı Cushing Sendromu. Astım Allerji İmmunoloji 2007; 5: 121 -124.

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri Takrolimus merhem %0. 1, %0. 03 Pimekrolimus krem %1 § § 2 yaş altında ruhsatı yok çünkü çalışma yok Proaktif tedavi olarak orta-ağır AD’de yararı ve maliyet etkin olduğu gösterilmiş.

Kaşıntı Tedavisi Antihistaminiklerin etkisi sınırlı l Öz. sedasyon yapan antihistaminikler ( hidroksizin- difenhidramin) geceleri tercih edilebilir. l Lokal antihistaminikler önerilmez. l

Yenilikler Pre&Probiyotikler Son metaanaliz l Probiyotiklerin bilhassa Lactobacillus rhamnosus GG’nin hastalığın önlenmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Foolad N, et al. Arch Dermatol. 2012; 17: 1 -6.

Yenilikler Vitamin D l 25 OH Vit D ile atopik dermatitn arasında ilişki var ama sadece allerjik duyarlılığı olan çocuklarda Akan A, et al. Pediatr Dermatol. 2013 Jan 7. l 25 OH Vit D ile Atopik dermatitin şiddeti arasında ilişki yok Chiu YE, et al. J Am Acad Dermatol. 2013

Kötü prognoz kriterleri; - Şiddetli, yaygın lezyon Astım- alerjik rinit varlığı Anne-baba-kardeş de AD öyküsü Erken başlangıç Serum Ig. E düzeyinde yükseklik Filaggrin gen mutasyonu

Ayırıcı Tanı l l l l Konjenital: Neterton sendromu, Familyal keratozis pilaris Kronik dermatoz: Seboreik dermatit, Kontak dermatit, Numuler egzema, Psoriyazis, İktiyoz İnfeksiyon: Uyuz, HIV, Dermatofitoz, Böcek sokma, Onkoserkiyaz Malignite: Kutanöz T hc lenfoma (Mikozis fungoides), Letterer Siwe hastalığı İmmün yetmezlik: Wiskott Aldrich Send, SCID, Hiper Ig. E Send (OD ve OR), IPEX sendromu Otoimmün: Dermatitis herpetiformis, Penfigus foliaseus, Dermatomyozit, GVHD Metabolik: Çinko eksikliği, Niasin ve Pridoksin eksikliği, Fenil ketonüri, Multiple karboksilaz eksikliği 35

l TEŞEKKÜRLER !!