ATEROESCLEROSIS CARDIOLOGA ALVARADO ROBLES LLUVIA M VILA ARELLANO
ATEROESCLEROSIS CARDIOLOGÍA ALVARADO ROBLES LLUVIA M. ÁVILA ARELLANO HUGO U .
DEFINICIÒN: Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el curso de tres factores principales: Disfunción endotelial, inflamación y trombosis. JACC Vol. 60, No. 16, 2012
ENDOTELIO
CONCEPTO: Revestimiento interno arterial No interacción plaquetaria No trombosis intravascular Células Metabólicamente activas GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FUNCIÓN: Contenedor sanguíneo Barrera de Permeabilidad selectiva Síntesis y secreción sustancias GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FUNCIÓN: Regula tono vascular Regula crecimiento vascular Regula respuesta inflamatoria e inmune Regula actividad homeostática y trombótica GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES: Edad Sexo Genética MODIFICABLES: Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Síndrome Metabólico GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Factores de riesgo aterogénico Oxidasa de NADPH Donación de radicales súper oxido ( H 2 O 2, peroxinitrito, O 2 -, OH-) Inactivación del ON endotelial Disfunción endotelial Expresión de protooncogénes Hipertrofia vascular Activación del FN KB Oxidación de LDL Inflamación Erosión GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Expresión de MMPs Ateroesclerosis
Ø LESIÓN ENDOTELIAL
ØINICIO DE LA ATEROESCLEROSIS Hipercolesterolemia Acumulación de esteres de colesterol en subendotelio ELAMs Interleucina 1 -B Adhesión de monocitos al endotelio MCP Migración de monocitos al subendotelio Fagocitosis del colesterol Células espumosas GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø FORMACIÓN DE LA PLACA ATEROSCLEROSA Células espumosas en subendotelio Oxidación de las LDL Inflamación Mecanismo autoinmune Síntesis de colágena Musculo liso Capa fibrosa GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Linfocitos T
ØPLACA ATEROSCLEROSA Núcleo lipídico Colesterol Células espumosas Capa fibrosa GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Células de musculo liso Colágena
Placa de ateroma Sufre erosiones Se repara (adhesión y agregación plaquetaria) Repetición de evento Crece la placa Ocurre fenómeno de Glagov Arteria no se obstruye GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø PROGRESIÓN DE LA PLACA ATEROSCLEROSA Placa aterosclerosa formada Penetra colesterol Produce denudación endotelial Proceso inflamatorio Reparación por adhesión plaquetaria Trombo blanco y rojo Obstruye la luz arterial GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø PLACA VULNERABLE Y PLACA ESTABLE Placa vulnerable Placa estable • Gran núcleo lipídico • Membrana fibrosa delgada • Núcleo lipídico pequeño • Membrana fibrosa gruesa GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Placa vulnerable Ruptura o erosión Factor tisular Trombo oclusivo Infarto del miocardio o muerte súbita Sangre Cascada de coagulación Microrupturas Trombo suboclusivo Angina inestable GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Progresión
DISLIPIDEMIA
METABOLISMO DE LAS VLDL Apoproteína 100 Apoproteína Cs Hígado Ácidos Grasos VLDL Lipólisis Glicerol Apoproteína C-II Apoproteína E Colesterol estratificado LDI TEJIDO ADIPOSO Triglicéridos ApoproteÍna C ApoproteÍna E Colesterol libre Fosfolípidos LPL LDL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. HDL
METABOLISMO DE LAS LDL (Colesterol plasmático) ↓de receptores LDL ↑Ingesta colesterol ↓LDL(Colestero l plasmático) ↑Actividad de Hmg-Co. A reductasa ↑ de receptores LDL ↑LDL (Colesterol plasmático) ↓Actividad de Hmg-Co. A reductasa ↓de receptores LDL ↑Captación hepática de colesterol ↑Síntesis hepática de colesterol VLDL ↓Síntesis hepática de colesterol GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. ↓Captación hepática de colesterol
METABOLISMO DE LAS HDL Quilomicrones VLDL Remanentes LDI Apo-C Fosfolípidos Colesterol Apo-C Apo-E Colesterol Fosfolípidos LCAT HDL 3 HDL-2 Hígado Metabolismo Colesterol Excreción por ácidos biliares GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/d. L LDL < 130 mg/d. L HDL > 40 mg/d. L Triglicéridos < 150 mg/d. L Colesterol < 200 mg/d. L LDL-Colesterol [Colesterol] plasmático ↔ LDL *Pacientes Factores Riesgo: < 110 mg/d. L *Prevención secundaria: <100 mg/d. L GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS LP- a Composición Apo. B-100 Inhibe Factor B Similar Plasminógeno Proliferación Células musculares lisas Proteasa Fibrinolítica inactiva Estreptocinasa Inhibe Plasminógeno Compite con Plasminógeno Sitios de Unión: Cél. Endoteliales Plaquetas Fibrinógeno Fibrina. TROMBOSIS INTRAVASCULAR IAM EVC CAD Inhibe Fibrinólisis GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/d. L LDL < 130 mg/d. L HDL > 40 mg/d. L Triglicéridos < 150 mg/d. L Colesterol < 200 mg/d. L HDL-Colesterol Incremento de A-I Reducción Aterogénesis Factor de Riesgo Aterogénico: <35 mg/d. L GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES Triglicéridos VLDL < 30 mg/d. L LDL < 130 mg/d. L HDL > 40 mg/d. L 1. - Reducción HDL Triglicéridos < 150 mg/d. L 2. - Elevación Apo. B Colesterol < 200 mg/d. L Factor de riesgo aterogénico Hiperlipemia aterogénica del SM GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES Colesterol VLDL < 30 mg/d. L LDL < 130 mg/d. L Hipercolesterolemia Aterosclerosis HDL > 40 mg/d. L Transporte plasmático mediante LDL Triglicéridos < 150 mg/d. L Influencia por Dieta rica en grasas animales Colesterol < 200 mg/d. L GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Proliferación células musculares lisas Dieta rica en Na Angiotensina II HIPERPLASIA HIPERTROFIA Fácil absorción Intestinal Colesterol Estrés Oxidativo Depósito endotelial Disfunción endotelial Inicio proceso ATEROGÉNICO GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
TABAQUISMO
TABAQUISMO Nicotina ↑ [LPa] ↑Producción Radicales superóxido ↑ Fibrinógeno plasmático Daño estructural a células endoteliales DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Monóxido de Carbono ↓Vasodilatadores (NO y Prostaciclina) ↑Vasoconstrictores (Endotelina y TXA 2) ACTIVA SISTEMA DE COAGULACIÓN DEPÓSITO COLESTEROL SUBENDOTELIAL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
TABAQUISMO Promueve agregación plaquetaria Incrementa 3. 5% Colesterol total Incrementa 16% LDL Reduce 5% HDL *PX ATEROSCLEROSIS Isquémicos CORONARIA Favorece episodios ISQUEMIA SILENCIOSA ANGOR PECTORIS
SÍNDROME METABÓLICO
§ DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metabólicas que confluyen y favorecen la aparición de enfermedad vascular por ateroesclerosis v v v Obesidad abdominal Hipertensión arterial Resistencia a la insulina Hiperlipidemia aterogénica Microalbuminuria GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL § Tejido adiposo funciona como órgano endocrino Leptina Reducen apetito Mejora sensibilidad insulina Resistina Inhibe captación glucosa Resistencia a insulina Adiponectina Reduce triglicéridos Aumenta sensibilidad insulina Aumenta síntesis ON GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Factores proinflamatorios TNF- α IL-6 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø RESISTENCIA A LA INSULINA Acciones vasculares ↑ON Profibrinolitoco Anti-inflamatorio Anti- trombotico ↓FT ↓PAI-1 ↓NFk. B ↑FIk. B ↓MCP ↓PCR ↓ICAM-1 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Vasoconstricción ↓ON Trombosis ↑FT Efectos vasculares de la resistencia a la insulina Inflamación crónica ↑NFk. B ↓FIk. B ↑MIF ↑PCR ↑TNFα GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Antifibrinolisis ↑PAI-1
Ø RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS ↑ácidos grasos libres Adipocitos Insulina hígado Triglicerios VLDL ↑ triglicéridos ↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ↓lipoproteínas de baja densidad (HDL) • Resistencia a la insulina causa “hiperlipidemia aterogenica” GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Ø HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO Adipocitos Resistina Angiotensina Leptina Angiotensina II ↑ actividad adrenérgica ↑ gasto cardiaco ↑ presión sistólica ↓ ON ↑ resistencias periféricas ↑ presión diastolica Hipertensión arterial GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. ↑ actividad ATPasa en bomba de NA+ ↑ NA+ y CA++ intracelular ↑ respuesta presora de arterias
CLASIFICACIÓN DE STARY. BIOPATOLOGÍA DE LA PLACA ATEROSCLEROSA
TRATAMIENTO
ØMEDIDAS DIETETICAS Nutriente Ingesta recomendada Grasas saturadas <7% del total de calorías Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías Grasas monosaturadas Hasta 20% del total de calorías Grasas totales 25 -35% del total de calorías Carbohidratos 50 -60% del total de calorías Fibra 20 -30 g diarios Proteínas 15% del total de calorías aprox. Colesterol < 200 mg/día Calorías totales Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16; 285(19): 2486 -97.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS ü Estatinas • • Inhiben la HMG-Co. A reductasa Boquean síntesis hepática de colesterol Aumenta síntesis de receptores de LDL Aumenta HDL Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina LDL: ↓ 18 -55% HDL: ↑ 5 -15% TG: ↓ 7 -30% GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948 -960, 11 edición, 2007
ü FIBRATOS • Aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado • Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captación de ácidos grasos en el músculo. LDL: ↓ 5 -20% HDL: ↑ 10 -20% TG: ↓ 20 -50% Gemfibrozil Bezafibrato Fenofibrato GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948 -960, 11 edición, 2007
Categoría de riesgo Objetivo (mg/dl LDL) Estilo de vida (mg/dl LDL) Farmacológico (mg/dl LDL) Altísimo < 70 ≥ 70 Alto < 100 < 70 si ya está ≥ 100. Considerar ≥ 70 Moderadamente alto < 100 ≥ 130. Considerar 100 -129 Moderado < 130 ≥ 160 Bajo < 160 ≥ 190 (SICA o CHD con / DM o CRF) CHD o equivalentes de riesgo. (RD > 20%) 2+ factores de riesgo. (riesgo decenal, 10 -20%) 2+ factores de riesgo. (factor de riesgo decenal <10%) 0 -1 factores de riesgo Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et. al, patogenia, prevención y tratamiento de la ateroesclerosis. P 1501 -1509, 17 edición, 2009
Ø PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS Suspensión de tabaquismo Mantener IMC < 25 kg/m 2 Perímetro cintura: < 94 cm H <80 cm M TA <130/85 mm. Hg Glucemia en ayuno <110 mg/d. L Colesterol total <200 mg/d. L LDL <130 mg/d. L HDL >40 mg/d. L VLDL < 30 mg/d. L GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851 -892. Cardiología 7ª edición, 2012.
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