Ateneo de infectologa Leticia M Cabral Mujer de

Ateneo de infectología Leticia M. Cabral

Mujer de 66 años AP: HTA, DLP, trombosis infrapatelar superficial recurrente, ultima en marzo de 2011, ACO, depresión, osteoporosis, nódulos tiroideos mayo 2010 ( no quiso punzarse), nódulo mamario (no quiso punzarse)

Enfermedad actual - Dolor lumbar intenso progresivo con regular rta a AINES con irradiación a miembros inferiores de un mes evolución que inició luego de cuadro de odinofagia y fiebre que fue medicado con ATB. -Ultimas 72 hs dolor persistente refractario a AINES. - 13/5/12: Consulta a O y T que decide internación para manejo del dolor

• Examen físico: globo vesical (800 cc) constipación de días de evolución. Febril. Resto de examen normal • La. B: Hto 26, 8 - GB: 19. 180 - PQT: 360. 000 Gluc: 157 - U: 43 - Cr: 0, 47 -ESM: 87 Proteinograma: alfa 1 glob: 0, 59 (leve aumento) Rx torax: normal Conducta? ?

A las 24 hs…presenta pirogenemia conducta?

• Inicia CRO • HC 4/4 Neumococo

• TC columna sin contraste: fractura aplastamiento de L 1, con proyección de la pared posterior del cuerpo vertebral hacia el canal medular reduciendo el diámetro del mismo. - Engrosamiento de las partes blandas pre vertebrales. Calcificaciones irregulares en ambos músculos psoas. Aumento de volumen del psoas izquierdo. • RMN: Disminución de altura e incremento de la señal de L 1. Abombamiento posterior del cuerpo vertebral y colección epidural anterior que producen una reducción del diámetro del conducto raquídeo. El proceso se extiende hacia las partes blandas vecinas, observándose múltiples colecciones en ambos músculos psoas.

TC columna y abdomen 19/5/12 • engrosamiento de las partes blandas pre vertebrales a nivel de L 1 -L 2 asociada a extensa colección tabicada en el psoas izquierdo con calcificaciones en su interior.

22/5/12: descompresión y artrodesis T 10 a L 4, drenaje de absceso superficial para espinal derecho, epidural entre L 1 -L 2 y el ligamento vertebral común posterior, se resecó cuerpo de vertebra L 1, se rellenó el defecto con cemento con vancomicina. Pq en UTI, ingresa extubada hemodinamicamente estable.

• ETE: DILATACION DE LA AURICULA IZQUIERDA INSUFICIENCIA MITRAL LEVE A MODERADA ANEURISMA DEL TABIQUE INTERAURICULAR (igual a ETT previo)

• TC 11/6/12: Se observa colección hipodensa tabicada a nivel del psoas izquierdo, disminuido de volumen con respecto a estudio previo. Fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral L 1 con artefactos metálicos secundarios a elementos de osteosíntesis.

Abseso epidural espinal • Colección localizada entre la duramadre y la columna vertebral. • Predisponentes: ADEV, HIV, Dbt, , accesos vasculares, furúnculos, trastornos espinales cerrados, heridas penetrantes, ulceras de decúbito, anestesia epidural, cirugías de columna • Germen: S. Aureus (50 -90%), estreptococos aerobios y anaerobios, bacilos aerobios Gram negativos (E. coli y Pseudomona), polimicrobiana, nocardia, micobacterias y hongos

Patogenia Hematógena 50% Contigüidad 33% Resto desconocida La injuria medular se puede producir por Compresión mecánica directa Oclusión vascular secundaria a tromboflebitis séptica

Cuadro de nejm

Clínica Mas frecuente: torácico y lumbar Insidiosa y puede confundir el foco primario Horas o días. Semanas o meses (osteomielitis) 4 etapas: Dolor de espalda y vertebral focal con alta sensibilidad a la exploración (síntoma mas constante), asociado a fiebre en un 70 -90% - Dolor radicular o parestesias - Disfunción de medula espinal- trastornos funcionales, motores, sensitivos o esfinterianos - Parálisis completa • • -

Clínica Estadios clínicos: I: dolor II: dolor radicular irradiado III: déficit motor o sensitivo Retención urinaria-íleo IV: parálisis TRIADA: Fiebre – dolor - déficit neurológico

Diagnóstico • RMN con gadolinio: visualiza mejor la medula espinal y el espacio epidural y puede verse una osteomielitis asociada, lesiones intramedulares y discitis. También sirve para valorar respuesta al tto: § Mielografia por TAC: si no se dispone de RMN o esta contraindicada.

Tratamiento q Drenaje y tto antimicrobiano a largo plazo q ATB empirico: antiestafilicocico de 1 ra línea + cobertura para Gram negativos, hasta el resultado de cultivos. q La recidiva es menos probable en ptes que reciben un mínimo de 8 semanas de tto ATB

q. Cuando hay: - disfunción neurológica - dolor intenso persistente - fiebre persistente o - leucocitosis en ascenso - Laminectomía con descompresión y drenaje urgentes!!! para disminuir la probabilidad de secuelas neurológicas permanentes.

q. No quirúrgico: ptes con parálisis completa mayor a 24 hs q. Se puede considerar solo tto ATB en ptes con dolor localizado o síntomas radiculares sin signos de tractos largos. Requieren RMN seriadas para demostrar la resolución del absceso

Algoritmo de tratamiento

Pronostico • El predictor mas importante del estado neurológico final del pte, es el estado neurológico inmediatamente previo a la cirugía

Peor pronostico: Ø problemas médicos múltiples Ø edad avanzada Ø cx espinal previa Ø localización cervical o torácica Ø Leucocitosis Ø trombocitopenia Ø PCR elevada en la 2 sem posquirúrgica Ø SAMR Ø Cuando hay compresión del saco dural mayor al 50 %

• Recuperación neurológica completa: - mas probable con duración de signos neurológicos menores a 24 hs antes del inicio del tto. - Menos probable con síntomas que persisten mas de 36 -48 hs • Mortalidad: 5 -23%

ERRORES MÁS FRECUENTES - Demoras en el tratamiento - Realizar estudios del área no afectada - No identificar lesiones adyacentes - Adjudicar los hallazgos clínicos solamente a una osteomielitis vertebral - Inadecuada evaluación de paciente con trastornos cognitivos

Colonización nasofaríngea • El estado de portador nasofaríngeo - Frecuencia: varía con la edad, alcanzando el 60 % a los 2 años en niños que acuden a la guardería y disminuyendo con la edad. - 80 % de los niños han sido colonizado en algún momento de los primeros 18 meses de vida. En el adulto, la incidencia del estado de portador es más baja - hasta cinco veces superior si convive con niños (18 -29 %) - que si en el domicilio no hay niños (6%). El estado previo de portador es la condición indispensable para desarrollar una enfermedad por neumococo

Streptococcus pneumoniae spinal infection in Nottingham, United Kingdom: not a rare event. Turner DP, Weston VC, Ispahani P 1999 Apr; 28(4): 873 -81 Department of Microbiology, University Hospital, Queen's Medical Centre, Nottingham, United Kingdom. . Clin Infect Dis 1999 Apr; 28(4): 873 -81

• Las manifestaciones más frecuentes de Streptococcus pneumoniae son la neumonía y la meningitis. La infección espinal es rara. • Entre 1985 y 1997, en el Hospital Universitario de Nottingham, U. K. fueron estudiados 8 pacientes con infección espinal (osteomielitis vertebral, 3; absceso espinal epidural, 1; ambos, 4) debida a S. pneumoniae. • Los factores predisponentes para infección pneumococica fueron documentados en 5 pacientes e incluyeron diabetes mellitus, alcoholismo, y terapia con corticoides. • Un paciente: meningitis y endocarditis concomitantemente.

• Las características clínicas principales fueron síntomas prolongados y ausencia de fiebre. • Cinco pacientes tuvieron HC positivos para S. pneumoniae. • La RMN se uso para diagnóstico de infección espinal en 5 pacientes. • Dos casos solo recibieron tto médico. • Tres pacientes fallecieron luego de enfermedad prolongada y agresiva. • Busqueda bibliográfica: otros 20 casos con infección espinal. Se resumieron las principales caracteristicas

8 ptes- Serie de Nottingham 19851997 Edad: 68, 3 Predominio masculino 3/1 Reciente o concurrente infección tracto resp: 3 HO: 2 ptes GCC: 1 Posible Hipoesplenismo (2 a enfermedad de Crohn) • DBt: 2 ptes • • •

• • • Trauma no penetrante reciente: 1 Espondilosis: 2 1 pte: meningitis y endocarditis Duración promedio dolor: 6 semanas Tº mas alta en las 1 ras 24 hs: >38º en 3 de 7 ptes (43%) GB 11. 000 en 6 de 8 ptes (75 %) ESM >90 4 de 7 (57 %) PCR >100 en 6 de 6 Déficit neurológico en la admisión: 1 Deficit neurologico mas tardio: 3

• HC+ 5 de 7 ptes (71%) y en 3 de esos 5, también se aisló STr. Pneumoniae de secr. Epidural. 2 ptes solo rescate en Hc • 3 ptes asilamiento solo en secr epidural • En los 8 casos fue S a penicilina • RMN en 5 ptes • TC 1 pte • CT Scan 1 pte • Bone scan 1 pte

• Cervicotoracica: 2 ptes • lumbar: 2 ptes • 1 pte múltiples niveles espinales • De los 8 ptes -4 osteomielitis- absceso en 2 -1 osteomielitis no complicada -3 abseso- con osteomielitis asociada en 2 3 ptes en quienes la infección espinal no fue sospechada inicialmente fallecieron luego de una larga enfermedad

20 casos- literatura (1933 -1997) • 15 adultos: edad promedio: 55, 4 • 5 niños • 11 hombres • 8 mujeres • 1 (? )

• Reciente o concurrente infeccion del tracto respiratorio: 10 ptes • Abuso de HO: 3 ptes • Trauma espinal: 3 ptes • Dbt: 2 ptes • 3 ptes EI. Y 2 de ellos también meningitis • Duración smas previos: 4, 9 semanas

• • Tº > 38 : 8 de 16 ptes (50 %) GB > 11. 000 13 de 17 ptes (76 %) ESM >90 7 de 11 ptes (64 %) PCR: no documentado Estado neurológico: no especificado en 2 ptes 6 ptes: deficit neurologico al ingreso 1 desarrollo posterior Hc+: 8 de 14 ptes (57%) Str Pnemoniae tambien se aislo en: secresion, hueso, tejido. 15 ptes

• Pneumo en LCR: 2 ptes • 4 ptes solo aislamiento de Pneumo en HC • Especies R peni: 3 ptes, 1 de ellos tambien R a Cefalosporinas de espectro extendido • El dx en la cirugia en 2 ptes • Y en autopsia: 2 ptes • RMN: en 5 ptes • 11 ptes: otras imágenes incluyendo mielografia, TC scan, centellograma

• De los 20 ptes con infección espinal - 8 se complicaron con osteomielitis. (2 de ellos con absceso) - 6 osteomielitis no complicada - 6 con absceso. (Con osteomielitis asociada en 3 ptes ) - Hubo 4 muertes, 2 en la era pre antibiótica y otros 2 eran ptes con absceso

discusión • Tanto la Osteomielitis hematógena y el absceso son clásicamente MONOMICROBIANOS • S. Aureus el + Fc. Otros: coliformes, PS, Streptococos, Tbc, salmonella, yersinia, brucella • S. Pneumoniae: virulento e invasivo- 3 er causa mas fc de los patógenos aislados en HC • La osteomielitis por Pneumo en cualquier localización en adultos es RARA. La infección espinal también

Factores predisponentes y presentación clínica • Infección del tracto respiratorio reciente o concurrente 13 (46%) de 28 ptes • DBT: 14 % • Trauma o anormalidades espinales: 21% • 4 ptes EI concomitante • Dolor crónico del sitio afección 92 %

• Exepto en ancianos, la enfermedad neumococica invasiva se presenta con signos de sepsis • En este caso, mas de 50 % de los ptes: afebriles (diferente a otros agentes etiológicos)

Absceso epidural espinal progresión clínica- Heusner- 1948 • 1 - dolor focal vertebral • 2 -dolor radicular • 3 - déficit motor, sensitivo o disfunción esfinteriana (4 ptes) • 4 -paralisis completa (3 ptes) • Otros 4 ptes en quienes la infección espinal no fue sospechada inicialmente, desarrollaron síntomas neurológicos, rápidamente en promedio de 1 -11 días (nivel 3 al ingreso)

Laboratorio • Leucocitosis > 11. 000 • ESM, aunque es inespecífica, se ve en el 95 % (osteomielitis). Util en el seguimiento • HC positivos: 30 -56 % de los casos de osteomielitis. 25 -82% de los casos de absesos • HC +: 13 de 21 ptes (62%) con infeccion espinal por pneumococo

Dx por imágenes, sitio de infección, complicaciones • RMN: reemplazo a la melografía y a la TC en ptes con sospecha de absceso • Lumbar: 50 % de los casos de osteomielitis • Torácica • Cervical Abseso: principalmente lumbar Cervical: en ADEV

• De 19 ptes con osteomielitis por Pneumococo, 14 ptes (74 %): afección lumbar o lumbosacra • En 9 ptes con abseso: mas fc region toracica y cervical. • Osteomielitis: puede complicarse con abseso en 15 -50 % de los casos • En esta serie: de 19 ptes con osteomielitis, 4 se complicaron con abseso • De 9 ptes con abseso , 5 presentaron osteomielitis asociada (56 %)

Tratamiento • Tto medico (solo): apropiado en - Mayoría de los casos de osteomielitis vertebral, que no tienen inestabilidad de la columna - Sin déficit neurológico evidente - Etiología microbiológica identificada en hc o cultivos por punción. - 10 ptes (63%) de 16 casos con osteomielitis vertebral fueron manejados exitosamente solo con tto medico

• Cirugía- indicaciones: - Ptes con déficit neurológico y/o colección paravertebral - Enfermedad progresiva aún con tto medico apropiado - Muy importante: identificación y antibiograma de germen. (resistencia a penicilina y reportes de resistencia a cefalosporinas de espectro extendido)

• Osteomielitis: - Falta de consenso en duración de tto EV y rol de tto oral en osteomielitis piogena - Duracion tto EV: 3 -4 semanas a 6 -8 semanas. - Los cursos cortos de ATB Ev se han continuado por un tto oral apropiado. - Los cursos de tto EV corto se han asociado a alta incidencia de falla terapeutica

• Abseso: • Cirugía urgente cuando hay evidencia de compromiso neurológico por el riesgo de rápida progresión y parálisis permanente • Si la parálisis tiene mas de 48 hs: la chance de recuperación es muy baja. Discusión: - cirugía urgente frente a absceso ? : pte estable sin compromiso neurológico y mínimo compromiso canal medular: tto no quirúrgico, con seguimiento por RMN y control neurológico diario - otros: aun sin compromiso neurológico la cirugía no debe demorarse

• 7 de 9 ptes con absceso por neumococo: laminectomía y drenaje • Uno de (nuestros) ptes: (Nº 5): descompresión anterior, desbridamiento y estabilización espinal • Pte nº 4: drenaje percutaneo solamente. • PQ: tto con curso EV apropiado, que en algunos casos fue seguido por tto oral

Resultados Mortalidad Osteomielitis Absceso • Era pre antibiótica: 25 % • Era pre antibiótica: 55 % • Recientes años: menos • Recientes años: 0 -23% del 5%

• De 16 ptes con osteomielitis penumococica , 1 pte (6 %- Pte Nº 7), que complico con absceso, falleció • De los 8 ptes con abseso, 4 fallecieron • A pesar de los avances en técnicas de imagen, quirúrgicos, y cuidados intensivos PQ, la incidencia de muerte o parálisis irreversible, fue alta en ptes con abseso. • Causa probable: retraso en el dx

conclusiones Este grupo de 8 ptes vistos entre 1985 y 1997 puede deberse a: -centros regionales de NCX desde 1985 y para cirugía espinal desde 1993 -buena relación entre clínicos y microbiólogos - Recopilación de datos prospectivos - Microbiólogos sugerían al clínico descartar infección espinal en ptes con Hc + sin foco claro

Conclusiones § El absceso epidural espinal (AEE) es una enfermedad poco frecuente y potencialmente fatal. § La evolución puede ser muy rápida y de no mediar un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz, puede producir un daño neurológico irreversible. § Los síntomas iniciales son inespecíficos, por lo que son frecuentes los errores diagnósticos y la demora en el inicio del tratamiento