ATENEO CENTRO SAINT BOIS 26 de noviembre de

ATENEO CENTRO SAINT BOIS 26 de noviembre de 2009

HISTORIA CLÍNICA Historia clínica Ficha patronímica: SN Sexo femenino F. N. : 09/09/59, 50 años, Domiciliada en Cornelio Guerra, barrio La Tablada- Montevideo desde hace 1 año, antes vivía en Florida desde donde se vino por motivos laborales de su esposo. Casada en segundas nupcias, vive con su esposo de 51 años, sus hijos varones de 20, 15, 13 y 11 años, su hija de 16 años, y sus nietas de 12 años y 4 meses. Primaria completa, cuida enfermos en residencial de ancianos en horario nocturno. Usuaria de ASSE. Tiene médico de referencia reciente que es residente de 2 do año de MFy. C de CS Saint Bois

Fecha de consulta: 15/09 MC: Disnea de Esfuerzo Enfermedad Actual: Comienza hace 2 meses con aumento de su disnea habitual CF II que progresa a CFIII acompañada de DD, DPN. Concomitantemente refiere edemas de miembros inferiores bilaterales. Niega dolor torácico, no palpitaciones, no nauseas, no vómitos, ni sudoración. Niega tos, niega expectoración. No RAD. No fiebre. TD: presenta sensación de plenitud precoz TU: s/p. Se automedica con salbutamol ihn, interpretando los síntomas como de origen respiratorio, por lo que utiliza varios IDM en el mes, consiguiendo solo una mejoría parcial de los síntomas. Relata además parestesias de miembros inferiores, que son de aproximadamente 3 meses de evolución a predominio nocturno, bilaterales.

AP: Obesa en tratamiento con metformina 500 mg. desde hace 6 meses. Tabaquista de más de 20 cig por día, desde la adolescencia. Enciende el primer cigarrillo media hr luego de despertarse, le cuesta evitar más el cig. de la noche, estando enferma disminuye el número de cigarrillos, refiere que no quiere dejar de fumar y le dijeron que “su hermana murió por síndrome de abstinencia cuando abandono el cigarrillo”. Bronquítica crónica. Asmática desde los 2 años, actualmente controlada en tratamiento con fluticasona inh 2 disp c/12 hs + salbutamol inh a demanda. Una internación en H. Maciel por crisis asmática moderada prolongada en el 2007 y reiteradas consultas en puerta del H. S. Bois por crisis asmáticas (ultima en diciembre del 2008). HTA de reciente diagnóstico sin control ni tratamiento hasta el momento.

AGO: Menarca a los 9 años, menopausia quirúrgica hace 6 años por miomatosis uterina, ultimo PAP y mamografía en el 2003 previos a la cirugía, refiere normales. 8 G, 8 PV, niega patologías durante los embarazo, hijo de mayor peso 4000 gs. AF: Padre y madre fallecidos de IAM a los 50 y 56 años respectivamente. Hermano fallecido a los 51 años por IAM, Padre y madre con DM 2. ASEC: Ingreso promedio familiar 19 000$, los tres que trabajan tienen trabajo informal. Casa alquilada, de material, techo liviano, luz eléctrica, agua potable, saneamiento pozo séptico, 3 dormitorios, cocina, comedor, baño. Patio amplio y jardín al frente. TV, heladera, computadora del Plan Ceibal. Toda la familia refiere escasa o nula integración al barrio, SN no tiene amigos, pocos vecinos con los que tiene una relación distante, los niños van a la escuela pública a dos cuadras de su casa, los adolescentes de 15 y 13 años van al liceo 9. Todos manifiestan que extrañan la tranquilidad de Florida, no les agrada este lugar. Identifican la falta de transporte y la inseguridad como los principales problemas del barrio. El acceso al servicio sanitario lo catalogan como bueno. No participa de ninguna red del barrio por falta de tiempo, “entre el trabajo y las tareas de la casa no tengo tiempo para mi”

Examen físico: PA: 150/90 mm hg, PA de pie: 146/86, peso: 104. 7 kg, Talla: 1. 67 cm. IMC: 40. 39. Tax: 36ºC Py. M: normocoloreadas, bien hidratada y prefundida. CV: RR de 88 cpm, ruidos alejados, impresiona 2 do ruido aumentado en fco aórtico, sin soplos. No IY, no RHY, ni hepatalgia. Edemas de MMII hasta tercio medio de piernas, blandos, fríos, indoloros, que dejan godet. PP: MAV disminuido en forma bilateral, sin estertores húmedos, ni secos. Abd: globuloso, con un gran panículo adiposo lo que dificulta la semiología, blando e indoloro. MMII: hiperqueratosis plantar, onicomicosis, piel fina y seca. No disminución de fuerzas. ROT. Aquiliano y rotuliano presentes bilaterales. Presenta alteraciones de la sensibilidad superficial táctil. No alteraciones de la sensibilidad profunda batiestesica (posición de segmentos corporales); ni de la barestesica (monofilamento) ni de la sensibilidad dolorosa, la sensibilidad a la temperatura y sensibilidad vibratoria (diapasón) no se exploran. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes.

Se solicita Rx. T: índice cardiotorácico aumentado, distensión de venas pulmonares. Resto normal. ECG: a destacar eje desviado a extrema izquierda. Onda T invertidas asimétricas de V 1 a V 3, HVI, no elementos de isquemia aguda. Se inicia tratamiento con dieta hiposódica, furosemide 40 mg h 8 y h 16. , enalapril 5 mg cada 12 hs. , Se solicita creatininemia, azoemia perfil lipídico, glicemia , ionograma, tsh, ex. de orina. 17/9/09: Control 48 hs después: franca mejoría de de los síntomas, se continúa con igual tratamiento. 25/09/09 Concurre a control, refiere mejoría de sus síntomas, actualmente disnea clase funcional II, sin edemas de MMII de edemas de MMII. Trae paraclínica: Perfil lipídico, FR, ionograma, TSH dentro de valores normales. Glicemia: 1. 60 Ex de orina: turbio, Hb+, nitritos+++, resto s/p. Se solicita: ecocardiograma, urocultivo, nueva glicemia, Funcional respiratorio

2/10: trae paraclinica: Glicemia 1, 53 mg/dl Urocultivo positivo a klebsiella sensible a TMP-SMX, sin SUB, ni alto. Se indica dieta de diabético, se inicia atorvastatina 10 mg /día y AAS 250 mg/día TMP-SMX por 7 días. Se solicita fondo de ojo, microalbuminuria, Hb. A 1 c Vista por cardiólogo indica espironolactona 25 mg por día. Solicita centellograma de perfusión miocárdica, pendiente coordinación. 11/11/09 Trae Ecocardiograma del 05/11: FEVI de 50%, cavidades derechas normales. Hipertrofia ventricular izquierda. No alteraciones de la motilidad segmentaria. Válvulas s/p, Ao ascendente y arco aórtico normales. Pericardio s/p. Microalbuminuria negativa Hb. A 1 c 7, 68% Se decide aumentar dosis de metformina a 500 mg con A y C Pendiente funcional respiratorio y fondo de ojo.

En esta última consulta la paciente refiere franca mejoría de todos sus síntomas, pero manifiesta preocupación por su hija que se controla en este servicio; la cual tiene 16 años, es madre soltera de una niña de 4 meses. Actualmente no tiene vínculo con el padre de su hija y no quiere que la reconozca. La paciente refiere que su hija “ pasa todo el día en la casa acostada en el sillón sin hacer nada, no ayuda con las tareas del hogar; no muestra interés en el cuidado de su nieta, no la asea y hay que insistirle en que la bañe, si no fuera por mí la niña no se bañaría, ni se alimentaria”. Desde hace 1 mes dejo de amamantar.

La nieta de la paciente es una lactante de 4 meses, de SF, Producto de 1ª gesta, EBC, BT, Parto vaginal institucional, obteniéndose una RN 39 semanas, Vigorosa APGAR 9/10, AEG, PN: 3280 g, Talla 49 cm, PC 34. 5, VDRL negativo. Grupo A+. Alta conjunta a las 48 hs. Calmetizada. AA: actualmente no recibe pecho. Toma 3 BB de LV 1 de 150 ml sin azúcar, ni aceite. Vitamina D 8 gotas. Desarrollo adecuado a la edad. CEV: pendiente vacunas de los 2 meses. Peso actual 6230 g. Desarrollo acorde a lo esperado para esta edad resto del ex físico normal. Eco de cadera normal.

Familiograma

DIABETES OTROS FACTORES DE RIESGO CV Y COMORBILIDADES SALUD DE LA MUJER SALUD DEL NIÑO 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 500 500 500 ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO

¿Cuales considera ud. que son los criterios de insulinización definitiva en los pacientes diabéticos tipo 2? A. No alcanzar los objetivos de control glicémico cumpliendo estrictamente con los cambios de estilo de vida y dosis máxima de 1 antidiabético oral (ADO). B. Ante la presencia de una enfermedad intercurrente aguda. C. Aparición de patología crónica que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento. D. Ante la presencia de 2 ó más episodios de insulinización transitoria en el último año. E. Reiterados episodios de hipoglicemia en el último año contraindican el inicio de insulina basal. DIABETES 100

RESPUESTA CORRECTA: C. Aparición de patología crónica que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento. La producción de insulina y su reserva se han reducido a un nivel crítico y la célula β no responde al estimulo de fármacos con acción secretagoga. Características que permiten asumir que un paciente con DMT 2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente: - No logra alcanzar y mantener la glicemia ( y por ende la Hb. A 1 c﴿ en la meta preestablecida recibiendo dosis máximas de 2 ó más ADO. - Control glicémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso. - Aparición de enfermedad crónica concomitante que descompense a la diabetes en forma directa o a través del tratamiento. - Contraidicación para los ADO. - Identificación de causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de la insulina. (1) Guias ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2008 Atención del niño Volver Memograma 100

Esta paciente presentó un urocultivo ++ a klebsiela, sin síntomas sugestivos de infección urinaria. ¿cuál de la/s siguientes afirmaciones es la correcta? a) Dado que la paciente es diabética se debe comenzar tratamiento debido a que se considera una infección urinaria. b) El tratamiento de elección en el paciente diabético es la nitrofurantoína. c) En los pacientes con diabetes (mujeres no embarazadas﴿, no se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática debido a que no ha demostrado mejoría en los resultados clínicos. d) El screening de la bacteriuria asintomática está incluido en el control del paciente diabético. Diabetes 200

RESPUESTA CORRECTA c) En los pacientes con diabetes (mujeres no embarazadas﴿, no se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática debido a que no ha demostrado mejoría en los resultados clínicos. La evidencia sugiere que: La tamización y el tratamiento de la bacteriuria asintomática solamente se recomiendan para mujeres embarazadas o para pacientes antes de procedimientos invasivos genitourinarios. En pacientes diabéticos no estaría recomendado el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomática. El tratamiento antimicrobiano elimina la bacteriuria pero no reduce el número de episodios sintomáticos La presencia de neuropatía y glicosuria favorecen la infección sintomática: subgrupos pudieran verse beneficiados con el tratamiento de la bacteriuria asintomática (1, 2)“Antimicrobial Treatment in Diabetic Women with Asymptomatic Bacteriuria”. N Engl J. Med 2002 Nov 14; 347(20﴿: 1576 -83. “Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults”: Servicios Preventivos de los EE. UU. de tareas recomendación declaración reafirmación de la Fuerza. Ann Intern Med July 1, 2008 vol. 149 no. 1 43 -47 Diabetes Volver Memograma 200

Esta paciente presenta algún sintoma y signo sugestivo de neuropatía diabética. Con respecto a esto ¿cual de las siguientes afirmaciones es correcta? : a. La neuropatía diabética autonómica tiene mayor prevalencia que la neuropatía periférica. b. Todos los individuos diabéticos con alto riesgo de padecer lesiones de los pies deben realizarse un examen anual de miembros inferiores. c. No corresponde realizar el test del monofilamento 10 g como método de examen para determinar la presencia de sensibilidad tactil en personas con diabetes. d. Existe evidencia clínica y experimental de que la hiperglicemia aumenta el umbral y la tolerancia al dolor. Diabetes 300

RESPUESTA CORRECTA c. No corresponde realizar el test del monofilamento 10 g como método de examen para determina la presencia de sensibilidad táctil en personas con diabetes.

SEMIOLOGÍA DE LOS PIES EN DIABÉTICOS L a neuropatía diabética es definida como aquella alteración neurológica clínicamente evidente, o subclínica, que ocurre en pacientes portadores de DM, sin otra causa de neuropatía. Se clasifican en: ND periférica, autonómica y central. n La PNP es la más frecuente. n n Deberá realizarse un examen anual en todos los pacientes diabéticos. n n En ptes con pie de riesgo se valorará cada 4 meses. FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABÉTICO (NP, ENF VASC PERIF, INFECCIÓN, TRAUMA, ALTERACIONES DE LA BIOMECANICA DEL PIE. Valoración neuropática: Neuropatía sensitiva superficial: Táctil, Térmica y dolorosa. Neuropatía sensitiva profunda: a la presión (Monofilamento 10 g) Vibratoria (diapasón 128 hz). Ø Neuropatía Motora: Reflejo Rotuliano, Aquileano y Plantar cutáneo. Neuropatía autonómica: hidratación de la piel y trofismo de la piel y vello. n Ø Ø Diabetes Volver Memograma 300

En cuanto a la evolución de la DM en nuestra paciente marque la o las opciones correctas: a. Presenta un control adecuado de la patología, lo cual disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones micro y macrovasculares. b. Presenta una poli neuropatía periférica a predominio sensitivo-autonómica. c. Según la Clasificación de Pie Diabético de Wagner la paciente se ubica en el Grado 1 de la misma. d. Para el tratamiento del dolor neuropático la única alternativa a la utilización de AINES comunes es el uso de Analgésicos Mayores (ej. Tramadol). Diabetes 400

RESPUESTA CORRECTA b. Presenta una polineuropatia periférica a predominio sensitivo-autonómica. - - - PNP es la más frecuente de las ND, característicamente distal, simétrica, a predominio en MMII, y mixta (sensitivomotora-autónoma). Síntomas sensitivos de inicio insidioso (parestesias, disestesias, o dolor), a predominio nocturno. El control adecuado de la diabetes mellitus disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones micro y macro vasculares. Se denomina pie diabético al que presenta al menos una lesión con solución de continuidad. Clasificación de Wagner

– Para el control de la diabetes mellitus deben considerarse parámetros bioquímicos y clínicos: HEMOGLOBINA GLICOSILADA Menor a 6 Normal Menor a 6. 5: Adecuado* Riesgo de complicaciones crónicas bajo Mayor o = 7: inadecuado Riesgo de complicaciones crónicas alto § TRATAMIENTO DE LA NP. En todas las formas clínicas mantener un buen control de la glicemia puede evitar o retardar el proceso. (Recomend Tipo A). (1) Manejo del dolor: AINES(acetaminofen), ANALGESICOS MAYORES(tramadol), ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS( ej. amitriptilina), ANTICONVULSIVANTES (carbamazepina, gabapentina), ANSIOLÍTICOS (1)Guías ALAD de diagnóstico, , control y tratamiento de la DM tipo 2 (2006) DIABETES MELLITUS TIPO 2. Guía de Intervenciones en el Primer Nivel de Atención. SSAE- ASSE- MSP, UNAMEFA, IMM, Fac. de Medicina, Residentes de Medicina Familiar. en el año 2001 -2002 *(Objetivos según ALAD < 6. 5% ADA < 7%) Diabetes Volver Memograma 400

Con respecto a la insulinización basal en pacientes con DM 2 usted cree que…. (Justifique la respuesta que crea verdadera﴿ a) No existen mitos o creencias entre los médicos, asociadas con el uso de insulina. b) La evolución natural de la enfermedad hace que sea altamente probable que en algún momento la necesite. c) La mejor opción es comenzar con 10 U de insulina NPH en la mañana, aumentando o disminuyendo 2 en 2 U de acuerdo a la glicemia de ayuno. d) Es adecuado postergarla el mayor tiempo posible con el objetivo de estimular al máximo las cel β de los islotes remanentes. e) Se deben suspender los HGO al iniciar la insulinización por el riesgo de hipoglicemia. Diabetes 500

RESPUESTA CORRECTA B) La evolución natural de la enfermedad hace que sea altamente probable que en algún momento la necesite. n n n (1) Enfermedad progresiva con deterioro continúo de la función de las células β. Es importante explicar al diabético tipo 2, desde el diagnóstico, que por la historia natural de la enfermedad, existe la probabilidad de que necesite insulina en algún momento para un buen control metabólico. Cuando aún existe reserva pancreática de insulina, la reposición del requerimiento basal de la hormona especialmente durante el período de ayuno permite adecuar la respuesta prandial endógena a los alimentos. Buen control de la glicemia para prevención de complicaciones En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con HGO sin suspenderlos. (1) Guias ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2008

OBSTÁCULOS PARA RECIBIR INSULINOTERAPIA n “miedo a las agujas” n Estigma de la insulina como señal de que su diabetes es grave o “maligna” n La asociación del inicio de la insulinoterapia con la aparición de complicaciones. n Haber recibido información de que la insulina es el “último recurso” Volver n temor a hipoglicemias Memograma

OTROS FACTORES DE RIESGO CV Y COMORBILIDADES Con respecto a la obesidad que presenta la paciente, ¿cual de las siguientes afirmaciones es correcta? : a) Presenta una obesidad grado II b) La obesidad no es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. c) Las causas endocrinológicas de obesidad constituyen el 15%. d) Esta persona por ser obesa tiene mayor riesgo de tener cáncer de colon, endometrio, mama y vejiga. 100

RESPUESTA CORRECTA d) Esta persona por ser obesa tiene mayor riesgo de tener cáncer de colon, endometrio, mama y vejiga. Resultados de estudios epidemiológicos indican que la adiposidad aumentada contribuye a la aumentar la incidencia y la muerte por cáncer de colon, mama, endometrio, riñón, adenocarcinoma de esófago, estómago, páncreas, vejiga e hígado (1) El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de mortalidad por cáncer y por todas las causas de mortalidad (2) , resultando en una expectativa de vida reducida. (3, 4) (1) Calle, E. E. , Rodriguez, C. , Walker-Thurmond, K. & Thun, M. J. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U. S. adults. N. Engl. J. Med. 348, 1625 -1638 (2003). (2) Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med. 1999; 341(15): 1097– 1105. (3) Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003; 289(2): 187– 193. (4) Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern Med. 2003(1); 138: 24– 32. 100

Grados de obesidad: I) IMC 30 – 34, 9 II) IMC 35 – 35, 9 III) Mas de 40 de IMC Causas endocrinológicas solo el 2%. Es un factor de riesgo independiente de ECV. Volver Memograma

OTROS FACTORES DE RIESGO CV Y COMORBILIDADES Con respecto al tratamiento de la obesidad en esta paciente ¿cual de las siguientes afirmaciones NO es correcta? : a) Esta indicado el tratamiento farmacológico ya que no cumple con un plan de alimentación correcto. b) Uno de los fármacos en el tratamiento de la obesidad es la sibutramina, su dosis inicial es 10 mg /dia. c) Se espera una caída del peso de un 1% a las 4 semanas de iniciado el tratamiento. d) Si no se logra este objetivo se puede aumentar la dosis a 15 mg/ día. e) Es necesario un control estricto de la presión arterial durante el tratamiento con este fármaco. 200

RESPUESTA INCORRECTA a) Esta indicado el tratamiento farmacológico ya que no cumple con un plan de alimentación correcto. Tratamiento de la obesidad 4 pilares 1) Plan alimentario. Lo primero a lograr son 4 ingestas y 2 colaciones. Luego trabajar sobre cantidad y calidad del alimento. Consejos útiles: no prohibir alimentos, evitar ayunos prolongados. 2) Actividad física: mejor predictor de éxito terapéutico en el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso. Tiene efectos sobre la insulina, los triglicéridos y la presión arterial, independientemente de la disminución del peso. Siempre comenzar con metas cortas. 3) Programa grupal y multidisciplinario 4) En contexto de plan combinado y siempre que haya un RCV aumentado (nunca solo por estética) está indicado el tratamiento farmacológico.

Sibutramina - - Inhibidor de recaptación de SA, DA, NA. Dosis inicial es 10 mg /dia. Se espera una caída del peso de un 1% a las 4 semanas de iniciado el tratamiento. Si no se logra este objetivo se puede aumentar la dosis a 15 mg/ día. Es necesario un control estricto de la presión arterial durante el tratamiento con este fármaco. CI: HTA no controlada, EC, arritmias, IC, IR, ACV previo, glaucoma de ángulo estrecho. EA: sequedad bucal, insomnio, constipación, cefalea. (1) Orlistat - Inhibidor de lipasa GI. No se absorbe. Dosis 360 mg/día en 3 tomas. Se espera pérdida del 5 – 10% luego de 1 año de tratamiento Es necesaria dieta hipocalórica – hipograsa estricta. EA: esteatorrea, hiperdefecación. (1) Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein, A. Terrasa, S. 2 a edición. 2006. Volver Memograma 200

Esta paciente presenta algunos síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca. ¿Cual de las siguientes afirmaciones es correcta? a) No podemos hacer diagnostico de insuficiencia cardiaca en esta paciente. b) Presenta una insuficiencia cardíaca diastolica. No hay ningún fármaco que haya demostrado mejorar la sobrevida en esta entidad. c) Están indicados diuréticos de asa, IECA y betabloqueantes. d) Están indicados diuréticos, IECA y espironolactona. e) Según los criterios de Framingham para el diagnóstico de IC la disnea de esfuerzo es un criterio mayor. Otros factores de riesgo CV y comorbilidades 300

RESPUESTA CORRECTA b) Presenta una insuficiencia cardíaca diastolica. No hay ningún fármaco que haya demostrado mejorar la sobrevida en esta entidad. 300 Otros factores de riesgo CV y comorbilidades

• La IC es un síndrome en el que los pacientes presentan síntomas de IC, típicamente disnea o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retención de líquidos, como edemas o estertores, y evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo. (1) CRITERIOS FRAMINGHAM para diagnóstico de IC Mayores Menores DPN IY Crepitantes EAP Galope (3 er ruido) PVY> 16 cm H 2 O RHY + Tos nocturna DE Hepatomegalia DP CV disminuída en 1/3 Taquicardia > 120 lpm Edemas (1) Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(12): 1329. e 1 -1329. e 70 Otros factores de riesgo CV y comorbilidades Mayores o menores Adelgazamiento >= 4, 5 K después de 5 días de tratamiento

• Los pacientes con IC diastólica presentan síntomas y/o signos de IC y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada (> 40%- 50%). (1) • Hasta la fecha ningún tratamiento ha demostrado de forma convincente una reducción de la morbimortalidad en pacientes con IC-FEC. Diuréticos : mejoría de síntomas Tratar la hipertensión y la isquemia miocárdica y controlar la frecuencia ventricular en pacientes con FA. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A IECA : pacientes con una FEVI ≤ 40%, independientemente de los síntomas. Bloqueadores beta: pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Antagonistas de la aldosterona : pacientes con una FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática; ej: CF III o IV de la NYHA. (2) (1) How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J. 1998; 19: 990 -1003. (2) Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(12): 1329. e 1 -1329. e 70 Volver Memograma 300

Con respecto al tabaquismo en este caso, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? a) Es necesario ofrecerle en esta etapa tratamiento farmacológico para que deje de fumar ya que tiene un alto grado de dependencia física. b) Hay evidencia de investigaciones clínicas aleatorizadas de que el consejo breve para dejar de fumar dado por el médico mejora las tasa de abstinencia medidas seis meses después del abandono. c) Existen tests de evaluación de la dependencia física, como el de Glover Nilsson. d) Se podría indicar terapia de reemplazo nicotínico (TRN) ya que no tiene contraindicaciones en ningún fumador. e) En caso de que logremos que considere dejar de fumar, comenzaremos el tratamiento con Bupropión a dosis de 200 mg día. Otros factores de riesgo CV y comorbilidades 400

Respuesta correcta b) Hay evidencia de investigaciones clínicas aleatorizadas de que el consejo breve para dejar de fumar dado por el médico mejora las tasa de abstinencia medidas seis meses después del abandono. (1)Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Otros factores de riesgo CV y comorbilidades

n Alto grado de dependencia física: 3 preguntas: preguntas ¿fuma más de 20 cig/ día, fuma el 1 o de la mañana 30 min después de despertarse, el 1 o de la mañana es el mas difícil de dejar? Otro: Test de Fagerstom. n Grado de dependencia psicológica: Test de Glover Nilsson y Roussell (1) (2) (1)Guía nacional para abordaje de tabaquismo. 2009 (2)Bases teórico – prácticas para prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. CHLC. 2009

Tratamiento farmacológico específico: En contexto de cambio conductual. NUNCA aislado. Duplican o triplican las posibilidades de abstinencia (evidencia A). TRN. Chicles, parches. CI: IAM reciente. Angor inestable, HTA no controlada, CIMMII, diabetes con descontrol metabólico y úlcera péptica en actividad. Lesiones BF en chicle y dermatitis en parche. Bupropion: inhibidor de recaptación de DA y NA. Inicio dosis 150 mg por 3 a 5 días. Luego 150 mg hora 8 y hora 16. Efectos luego de 15 días de tratamiento. Duración 8 a 12 semanas. CI: AP convulsiones. Tumor encefálico, stroke o TEC grave. Anorexia, bulimia, trastorno bipolar, OH, otras adicciones, embarazo y lactancia. EA: cefaleas, insomnio, sequedad de boca, náuseas, hipersensibilidad y convulsiones. Varenicline: agonista parcial de receptores de nicotina de centros cerebrales vinculados a mecanismo de recompensa. CI: embarazo, lactancia, IR grave. Dosis: 0, 5 mg/día. Al 8 o día 1 mg cada 12 hs. Duración 12 semanas. EA: náuseas, vómitos, cefaleas y alt. sueño. Posible agravación de síntomas depresivos y riesgo de suicidio. (1) (2) Otros factores de riesgo CV y comorbilidades Volver Memograma (1)Guía nacional para abordaje de tabaquismo. 2009 (2)Bases teórico – prácticas para prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. CHLC. 2009

¿Cómo calcularía el riesgo cardiovascular de esta paciente? Otros factores de riesgo CV y comorbilidades 500

RESPUESTA CORRECTA No es necesario calcular el riesgo cardiovascular ya que por ser diabética el riesgo es ALTO. Otros factores de riesgo CV y comorbilidades Volver Memograma 500

Se presentan algunos factores de riesgo para la adquisición de cáncer de cuello uterino (CCU) en nuestra paciente. Sobre el cáncer de cuello uterino, señale la correcta. a) es una de las neoplasias menos frecuentes en las mujeres, tiene tratamiento y una vez que aparece presenta una alta morbi-mortalidad. b) da síntomas en estadíos precoces. c) asocia varios factores de riesgo, pero la infección por HPV es el detonante de una cascada de acontecimientos cuyo resultado final es el cáncer de cuello uterino, en un corto periodo de tiempo 1 a 2 meses. d) la detección de la lesión precursora, carcinoma in situ, y tratamiento precoz detiene el curso de la enfermedad y disminuye la mortalidad. Salud de la Mujer 100

RESPUESTA CORRECTA d) la detección de la lesión precursora, carcinoma in situ, y tratamiento precoz detiene el curso de la enfermedad y disminuye la mortalidad.

n Es una enfermedad progresiva que reconoce una lesión precursora el carcinoma in situ, y si se detecta el tratamiento adecuado detiene el curso de la enfermedad , evita su progresión y disminuye su mortalidad n Es la segunda causa de cáncer ginecológico luego del cáncer de mama y representa en Uruguay un 5. 56%.

FACTORES DE RIESGO n Inicio precoz de la actividad sexual. n Elevado numero de parejas sexuales. n Un gran numero de hijos. n Enfermedades venéreas. n MMSEC. n Tabaquismo. n Utilización de anticonceptivos orales y no métodos de barrera.

n Es la infección persistente con HPV oncogénico la primera etapa de la cascada de eventos que resulta en la progresión a cáncer cervical. n Los co-factores juegan un importante papel

Clínica n ASINTOMATICA. n Cuando da síntomas enfermedad avanzada. n PAP, colposcopia c/biopsia. Tratamiento n Conizacion. n Crioterapia. n Electrocoagulacion. n Termocoagulacion. n Histerectomia Salud de la Mujer Volver Memograma 100

La paciente debería realizarse un PAP, lo cual es parte del control en salud de la mujer. Con respecto a este método marque la o las opción/es correcta/s: a) Es la principal prueba disponible para el rastreo de la neoplasia y tiene una sensibilidad de 60% y una especificidad mayor del 90%. b) Es un método de prevención secundaria. c) No detecta en forma temprana células displásicas cervicales. d) Esta indicada formalmente en todas las pacientes histerectomizadas porque igualmente tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer a nivel de la cúpula vaginal. Salud de la Mujer 200

RESPUESTAS CORRECTAS a) Es la principal prueba disponible para el rastreo de la neoplasia y tiene una sensibilidad de 60% y una especificidad mayor del 90%. b) Es un método de prevención secundaria. PAP Es una técnica mediante la cual se obtienen células del exocervix y del endocervix con el objeto de observarlas al microscopio y detectar en forma oportuna células displásicas cervicales. n Es la principal prueba para el rastreo del CCU (a veces puede detectar carcinoma de endometrio, vaginal). n

n La evidencia aportada por la disminución de la morbimortalidad a partir del rastreo con PAP, es tan fuerte que su utilidad no se pone en duda como método preventivo y su indicación se califica como una recomendación de tipo A. n La sensibilidad y especificidad para detectar lesiones precursoras de cáncer (displasias) es del 60% y mayor del 90% respectivamente.

n El MSP resuelve: 1º) dispónese que el examen de colpocitologia oncológica (PAP), sin costo de prepago por el subsistema Privado, para la detección precoz de las lesiones neoplásicas de cuello uterino deberá realizarse a las mujeres no histerectomizadas ente las edades de 21 y 65 años, con una frecuencia , si los resultados son normales de una vez cada tres años de acuerdo a las recomendaciones depuesta por la sociedad Américana del Cáncer y del Instituto Nacional del Cáncer.

Indicaciones Al año del inicio de las relaciones sexuales. Paciente con factores de riesgo para CCU el PAP es anual. n Paciente con factores de riesgo y HIV: cada 6 meses, si son normales anual, pero si los CD 4 son menores 200 PAP c/6 meses. n Si la mujer tiene mas de 65 años -70 años para algunos autores- y los ultimos PAP son normales se puede suspender el rastreo aunque no hay evidencia a favor o en contra de hasta cuando solicitarlo. n n

Indicación en mujeres histerectomizadas. n si fue por patología benigna no esta indicada el rastreo c/PAP, si fue extirpado el cuello. n si persiste con cuello PAP. n si fue histerectomizada por CCU o por sus precursores continuar con PAP. Salud de la Mujer Volver Memograma 200

En una de las consultas la paciente pregunta si esta indicada la vacuna del HPV para su hija de 12 años. Con respecto a esta vacuna ¿cual de las siguientes afirmaciones es la correcta? A) Los componentes de las vacunas están dados por las cápsulas (capside) de los serotipos entre ellos HPV-16, HPV-18, HPV-11. HPV-6. Ha mostrado una alta eficiencia para las infecciones por dichos virus. B) Su efectividad se lograría con 3 dosis a partir del 6º año de vida, tanto en hombres como en mujeres. C) Dado su alta efectividad y prevención para el cáncer de cuello uterino como para el desarrollo de cóndilo mas las mismas están disponibles en el ámbito público y privado. D) La vacuna desarrolla una respuesta inmunológica poco constante, duraría solamente 1 o 2 años, habría que realizar un refuerzo lo que estaría limitado por su alto costo. 300 Salud de la Mujer

RESPUESTA CORRECTA a) Los componentes de las vacunas están dados por las capsulas (capside) de los serotipos entre ellos HPV-16, HPV-18, HPV-11. HPV-6. Ha mostrado una alta eficiencia para las infecciones por dichos virus.

HPV. n Tipos oncogénicos de HPV: 16 y 18. se han descrito 13 tipos mas. n Los tipos de bajo riesgo como: 6 y 11 determinan la formación de verrugas genitales.

Indicaciones recomendadas Cuatrivalente 6, 11, 16 y 18 Entre 9 y 26 años Bivalente 16 y 18 Entre 10 y 45 años Sin antecedente de infecciones Reacción cruzada con tipos 31 HPV reconocidas ni en y 45 actividad Protege contra cáncer cervical y condilomas genitales

Duración de la respuesta La duración de la respuesta de los anticuerpos parece ser bastante constante, por lo menos hasta los 6 años y 6 meses. Aún no se sabe la utilidad de una vacunación de refuerzo luego de ese período. Tendría una alta eficacia, para enfermedades asociadas a HPV. No existe una resolucion oficial respecto al otorgamiento de registro para estas vacunas. (1) Wallboomers JH y Colab. Jpathol 1999, 198: 129. Eurogin. Paris abril de 2006. Salud de la Mujer Volver Memograma 300

Sabiendo que la paciente esta cursando el climaterio, a lo cual se suman otros factores de riesgo cardiovascular, señale la opción correcta. A) La menopausia es el cese de la menstruación, en una fecha que marca la pérdida de la función ovárica y se expresa por el comienzo de una amenorrea fisiológica completa y final, marca el comienzo del climaterio. B) Como la paciente esta histerectomizada no hay forma de saber si la paciente se encuentra en la menopausia. C) Si bien el climaterio es una fase de la vida de la mujer se la puede considerar una endocrinopatia, dada la declinación de la función ovárica que puede ocasionar alteraciones a nivel CV, OA, Epitelial, entre otras. D) El tratamiento de Reemplazo hormonal esta totalmente contraindicado en todas las mujeres porque ocasiona cáncer de mama y de endometrio. 400 Salud de la Mujer

RESPUESTA CORRECTA C) Si bien el climaterio es una fase de la vida de la mujer se la puede considerar una endocrinopatia, dada la declinación de la función ovárica que puede ocasionar alteraciones a nivel CV. OA, epitelial, entre otras.

Definición: climaterio. Trastorno endocrino caracterizado por el agotamiento de la reserva foliculogénica del ovario y el cese del ciclo de este órgano, acompañado de un descenso de los esteroides ováricos y de un aumento de las gonadotropinas. En el caso del Climaterio, la constatación de 4 grupos de alteraciones identifica este estado como una verdadera endocrinopatía: -alteraciones morfológicas (atrofia mamaria, urogenita) -alteraciones funcionales (disturbios menstruales y síntomas vasomotores) -alteraciones hormonales (caída de los niveles estrogénicos, desaparición de la progesterona y elevación de las gonadotrofinas) - alteración de los tejidos diana (Ej. pérdida de rugosidad y adelgazamiento de la mucosa vaginal).

Tratamiento n TRH. n Alternativas. - Antidepresivos. - Fitoestrogenos. (1)(2) (1) Metabolismo y climaterio. Prof. Dr. R. Pisabarro. Rev. Med. Uruguaya 200. 16: 144 -151. (2) Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein, A. Terrasa, S. 2 a edición. 2006. Salud de la Mujer Volver Memograma 400

¿Cuál es la edad adecuada del inicio de uso de Anticonceptivos orales en la adolescencia? Salud de la Mujer 500

Anticoncepción en la adolescencia. n No hay limite de edad, considerándose transcurrido 2 años desde la aparición de la menarquia su uso no afecta el desarrollo del eje hipotálamo-hipofisario. (1) Consenso 1997 y 2005 adoptados por la sociedad Española de contracepción y los criterios de elegibilidad de métodos anticonceptivos editados por la OMS en 2005. Salud de la Mujer Volver Memograma 500

Salud del niño La evaluación del desarrollo es un componente importante del control del niño sano que debe realizarse en cada control. De acuerdo a la edad de esta lactante (4 meses) que deberíamos esperar? : a) Lenguaje: laleo. Social: sonríe espontáneamente. Coordinación: busca con la mirada la fuente del sonido. Motora: sostén cefálico. b) Lenguaje: emite sonidos. Social: sonríe espontáneamente. Coordinación: busca con la mirada la fuente del sonido. Motora: sostén cefálico. c) Lenguaje: laleo. Social: encuentra objetos escondidos debajo del pañal. Coordinación: prensión global a mano plena. Motora: se sienta sin apoyo. d) Lenguaje: emite sonidos. Social: es inicialmente tímido con extraños. Coordinación: prensión global a mano plena. Motora: se para apoyada en muebles. Salud del niño 100

RESPUESTA CORRECTA b) Lenguaje: emite sonidos. Social: sonríe espontáneamente. Coordinación: busca con la mirada la fuente del sonido. Motora: sostén cefálico. Evolución esquemática de las conductas del desarrollo. CLAP – OPS Salud del niño Volver Memograma 100

La nieta de la paciente tiene atrasado el CEV. Además de la BCG ¿que vacunas debería tener a los 2 meses de edad? Señale la opción correcta: a) Dosis de los 2 meses de la pentavalente (DPT-HB-Hib), antipolio, SRP y neumo 7. b) Dosis de los 2 meses de la pentavalente (DPT-HB-Hib), varicela, antipolio y neumo 7. c) Dosis de los 2 meses de la pentavalente (DPT-HB-Hib), antipolio, neumo 7 y hepatitis A. d) Dosis de los 2 meses de la pentavalente (DPT-HB-Hib), antipolio y neumo 7. Salud del niño 200

RESPUESTA CORRECTA d) Dosis de los 2 meses de la pentavalente (DPT-HB-Hib), antipolio y neumo 7.

El despistaje obligatorio o screening es un elemento importante del control del niño sano. De acuerdo al programa nacional de Salud de la niñez desde el nacimiento a los 2 años debemos considerar: a) En ese período son considerados solamente de despistaje obligatorio los exámenes de pesquisa neonatal y la ecografía de cadera (2 -4 meses). b) Cuando el resultado del despistaje obligatorio es negativo no es necesario registrarlo en la historia clínica. c) En ese período son considerados de despistaje obligatorio los exámenes de pesquisa neonatal; peso, talla, PC, examen ocular, detección de malf. genitales y audición en cada control; y la ecografía de cadera (2 -4 meses). d) Si al 4º mes no se realizó la ecografía de la cadera, con el examen físico (maniobra de Ortolani) alcanza para descartar luxación de cadera. Salud del niño 300

RESPUESTA CORRECTA c) En ese período son considerados de despistaje obligatorio los exámenes de pesquisa neonatal; peso, talla y PC, en cada control, examen ocular, detección de malf. genitales y audición; y la ecografía de cadera (2 -4 meses). Displasia del desarrollo de cadera DESPISTAJE OBLIGATORIO - Incidencia Uruguay: 6/1000 Componentes: (17000 niños de IAMC). - Screening neonatal: VDRL, - 20 % tiene AF. emisiones otoacústicas, TSH, fenilcetonuria, hiperplasia - Predomina en el sexo suprarrenal congénita. femenino 6 -7 a 1. - Peso y talla: en cada control. - Etiopatogenia multifactorial (primigesta, podálica, - PC: hasta los 2 años. hiperlaxitud capsular). - Audición: por HC y Examen - El signo de Ortolani es el único (orientación al sonajero) signo patognomónico de LCC ( - Ecografía de cadera: entre 2 resalto de entrada). Su y 4 meses (si no se realizó, ausencia no descarta la Rx a los 6 meses) enfermedad. Programa Nacional de Salud de la Niñez – MSP Salud del niño Volver Memograma Temas de Ortopedia y traumatología Pediátrica – UDELAR. Mario Schimchak y col. 2001 300

4 Con respecto a la vacuna antineumococica heptavalente “prevenar”, ¿cual de las siguientes opciones es la correcta? : a) La vacuna antineumococica heptavalente “prevenar” es una vacuna conjugada que contiene antígenos capsulares de los serotipos 4, 6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F y 23 F conjugados con proteína difterica lo que no permite su uso en niños menores de 2 años. b) La eficacia de la vacuna antineumococica heptavalente “prevenar” es superior al 95% para prevenir enfermedad invasora de los serotipos contenidos en la vacuna, en niños vacunados, incluso en aquellos que no han recibido todas las dosis. c) La eficacia para prevenir enfermedad no invasiva es mucho mas alta que para prevenir enfermedad invasiva. d) Cubre aproximadamente el 60% de las serotipos circulantes de neumococo en menores de 2 años. Salud del niño 400

RESPUESTAS CORRECTAS: b) La eficacia de la vacuna antineumococica heptavalente “prevenar” es superior al 95% para prevenir enfermedad invasora de los serotipos contenidos en la vacuna, en niños vacunados, incluso en aquellos que no han recibido todas las dosis. d) Cubre aproximadamente el 60% de las serotipos circulantes de neumococo en menores de 2 años. La vacuna antineumococica heptavalente “prevenar” es una vacuna conjugada que contiene antígenos capsulares de los serotipos 4, 6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F y 23 F conjugados con proteína difterica lo que permite su uso en niños menores de 2 años. La eficacia frente a la enfermedad no invasora es mucho mas baja. La vacuna tiene una inmunogenicidad de 90 -100%. Salud del niño Volver Memograma 400

Sabiendo que la niña de 4 meses pesó 6230 g en el último control y que a esta edad debería recibir 82 kcal/kg/día. Marque la respuesta correcta: a) Debe recibir 750 cc/día de fórmula (LM al 13%), distribuida en 6 BB 125 cc c/u b) Debe recibir 750 cc/día de LV 3, distribuida en 6 BB 125 cc c/u c) Debe recibir LV 2 a demanda (8 BB/día aproximadamente). d) Debe recibir LV 1 8 BB de 150 cc c/u por día. Salud del niño 500

RESPUESTA CORRECTA a) Debe recibir 750 cc/día de fórmula (LM al 13%), distribuida en 6 BB 125 cc c/u • Selección de fórmula a utilizar: Cumplir con los requerimientos energéticos y nutricionales. Ser sencilla en su preparación (evitar errores de dilución). Tener menor riesgo de contaminación (cuanto menos productos de utilice menor contaminación) Costo: la fórmula industrial tiene mayor costo que la artesanal. Salud del niño 500

n n n n Prescripción dietética: Calcular el requerimiento energético del niño (Peso (kg) x 82 kcal (requerimiento de energía) (82 kcal. 6, 2 = 508 kcal /día) Alimento: fórmula exclusivamente. Tipo de alimento: fórmula industrial para lactante. Calcular el volumen/día (requerimientos diarios/calorías cada 100 cc de producto x 100 (508/68 x 100= 750 cc) Número de tomas diarias. 6 Calcular el volumen por toma. (750/6=125) No sobrepasar la capacidad gástrica (se calcula Peso x 25) (6 x 25= 150 cc) Volver Memograma 300

Clasifique la familia de esta paciente según la clasificación de tipos de hogares y familias CEPAL 2004, ¿cuál es la opción correcta? : a) b) c) d) e) Familia nuclear ampliada Familia compuesta Familia nuclear Familia extendida Hogar sin núcleo Enfoque familiar y comunitario 100

RESPUESTA CORRECTA: d) Familia extendida. De acuerdo a las características de la estructura de parentesco de sus miembros respecto de quien se declara como jefe de hogar, son: — Hogares unipersonales (una sola persona); — Hogares sin núcleo (aquellos donde no existe un núcleo conyugal -una relación padre/madre e hijo/hija-, aunque puede haber otros lazos familiares). Entre los tipos de familias se distinguen: — Familias nucleares (padre o madre o ambos, con o sin hijos), — Familias extendidas (padre o madre o ambos, con o sin hijos y otros parientes), — Familias compuestas (padre o madre o ambos, con o sin hijos, con o sin otros parientes y otros no parientes –excluyendo el servicio doméstico puertas adentro y sus familiares). Fuente: CEPAL, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los países. Enfoque familiar y comunitario Volver Memograma 100

Identifique en que etapa del ciclo vital se encuentra esta familia según el modelo propuesto por Carter y Mc Goldrick (perspectiva sistémica), ¿cuál es la opción verdadera? : a) b) c) d) e) Final de la extensión Extensión IIB Familia con hijos adolescentes Familia en plataforma de despegue Familia madura Enfoque familiar y comunitario 200

RESPUESTA CORRECTA: c) Familia con hijos adolescentes Carter y Mc Goldrik Adulto joven independiente. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. Formación de la pareja. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar, que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. Familia con hijos pequeños. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Familias con hijos adolescentes (hijos entre 10 y 19 años). El despegue de los hijos (familia en plataforma de despegue). Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. La familia en la vejez. En este periodo, los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación, a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. Enfoque familiar y comunitario 200

COMODÍN! Mencione al menos 2 tareas necesarias que esta familia deba realizar para atravesar con éxito esta etapa del CVF. Enfoque familiar y comunitario 300

RESPUESTA CORRECTA 1) Permitir y esimular a los hijos a ejercer cada vez mayor autonomía. 2) Mayor flexibilidad en los límites (generar un nuevo pacto). Balancear en la familia deberes y derechos. 3) Definir la forma de interactuar con la “cultura” de los jóvenes. 4) Establecerse como pareja en sus propios intereses, carreras y ocupaciones. 5) Prestar atención a los abuelos (comienzan a aparecer los primeros problemas de salud) Enfoque familiar y comunitario Volver Memograma 300

Identifique en que etapa del ciclo vital se encuentra esta familia según el modelo propuesto por Carter y Mc Goldrick (perspectiva sistémica), ¿cuál es la opción verdadera? : a) b) c) d) e) Final de la extensión Extensión IIB Familia con hijos adolescentes Familia en plataforma de despegue Familia madura Enfoque familiar y comunitario 300

RESPUESTA CORRECTA: c) Familia con hijos adolescentes Carter y Mc Goldrik Adulto joven independiente. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. Formación de la pareja. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar, que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. Familia con hijos pequeños. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Familias con hijos adolescentes (hijos entre 10 y 19 años). El despegue de los hijos (familia en plataforma de despegue). Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. La familia en la vejez. En este periodo, los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación, a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. Enfoque familiar y comunitario 300

COMODÍN! Mencione al menos 2 tareas necesarias que esta familia deba realizar para atravesar con éxito esta etapa del CVF. Enfoque familiar y comunitario 200

RESPUESTA CORRECTA 1) Permitir y esimular a los hijos a ejercer cada vez mayor autonomía. 2) Mayor flexibilidad en los límites (generar un nuevo pacto). Balancear en la familia deberes y derechos. 3) Definir la forma de interactuar con la “cultura” de los jóvenes. 4) Establecerse como pareja en sus propios intereses, carreras y ocupaciones. 5) Prestar atención a los abuelos (comienzan a aparecer los primeros problemas de salud) Enfoque familiar y comunitario Volver Memograma 200

Teniendo en cuenta el marco legal vigente y los recursos existentes para la prevención, detección temprana, atención y erradicación de la violencia doméstica, marque la o las opción/nes correcta/s: a) La ley de Violencia Doméstica (17. 514) excluye la posibilidad de acciones penales en el caso de que el hecho constituya delito. b) La ley de violencia doméstica legitima a cualquier persona para que pueda dar noticia al juez competente en la materia estableciendo que no le cabrá responsabilidad alguna a quien realice esta denuncia siempre que esta presente verosimilitud. c) Dentro de los recursos con los que contamos se encuentra el Servicio Telefónico de Atención a las victimas de VD 08004141, con cobertura nacional, gratuita los 365 días del año las 24 hs del día. d) Quién denuncia una situación de VD deberá dirigirse para ello a un Juzgado de Familia Especializado en VD (los que fueron creados a partir de la Ley 17514). e) Dentro de las medidas cautelares que puede tomar el juez especializado en VD se encuentran el prohibir al agresor que se comunique con la víctima o que se acerque a lugares que esta frecuente. Enfoque familiar y comunitario 400

RESPUESTAS CORRECTAS: b) La ley de violencia doméstica legitima a cualquier persona para que pueda dar noticia al juez competente en la materia como estableciendo que no le cabrá responsabilidad alguna a quien realice esta denuncia siempre que esta presente verosimilitud. e) Dentro de las medidas cautelares que puede tomar el juez especializado en VD se encuentran el prohibir al agresor que se comunique con la víctima o que se acerque a lugares que esta frecuente. Enfoque familiar y comunitario Volver Memograma 400

Los grupos terapéuticos surgen como una estrategia por medio de la cual se estimula la adopción de estilos de vida saludables, al considerar la educación, la actividad física y la alimentación del paciente como parte fundamental e indispensable del tratamiento. Mencione por lo menos 3 de las principales tareas que deben ser realizadas por estos grupos. Enfoque familiar y comunitario 500

Respuestas Organizar cursos y talleres de educacion para la salud de las personas Automonitoreo y cumplimiento de metas de tratamiento. Aprendizaje práctico de estilos de vida saludables Adquisición de recursos propios Prevención y detección de diabetes e hipertensión arterial en familiares y a nivel comunitario Estimular el rol de multiplicador de los integrantes del grupo de hábitos de vida saludables hacia su familia y la comunidad. Enfoque familiar y comunitario Volver Memograma 500

Pregunta de desempate Con respecto a la preocupación de la paciente acerca de su hija de 16 años: mencione 3 posibles explicaciones…….

depresión post-parto n adolescencia normal n “baby blues” n percepción de la paciente no acorde a sus expectativas “ser madre”. n

Tristeza o melancolía puerperal "baby blues" n n n Frecuencia: 30 -50% de las puérperas (s/t primíparas) Transitorio (comienza a los 5 días con una duración de días o semanas) Episodios de llanto, inquietud, insomnio, confusión, sensación de agotamiento, cefaleas. Estos sentimientos son normales y, por lo general, desaparecen después de una o dos semanas. Debe diferenciarse este período de la depresión posparto.

Depresión posparto n n n es una de las enfermedades más frecuentes del puerperio. Afecta a una de cada diez puérperas (10%) Se presenta 3 a 6 meses después del parto Se caracteriza por múltiples síntomas: aislamiento, irritabilidad, comportamiento antisocial, ansiedad, tristeza, cansancio, insomnio, confusión, llanto frecuente, desórdenes alimenticios, disminución del deseo sexual, sentimientos de desesperanza, falta de memoria, anhedonia, poco interés por su bebé Requiere un diagnostico e interconsulta oportuna.

EJE BIOMÉDICO PSICOLOGICO EJE FAMILIAR Riesgo Nieta no cardiovascular reconocida por elevado. el padre. Obesidad GIII Falta de Diabetes tipo 2 con claridad de repercusiones roles familiares. micro y Preocupación macroangiopáticas por estado de Tabaquismo. ánimo de la Hipertensión arterial hija. con LOB. Trabajo familiar Asma controlada. irregular Onicomicosis. Screening. EJE COMUNITARIO Disconformidad con lugar de residencia actual. Falta de redes de apoyo.

GRACIAS!!!!