Atencin Primaria de Calidad Gua de Buena Prctica

Atención Primaria de Calidad Guía de Buena Práctica Clínica en Dislipemias Coordinador: Toquero de la Torre F Asesores: Masana Marín L Pedro-Botet Montoya J Autores: García-Norro Herreros FJ López Rodríguez I Martín Manzano JL Moldes Calvo C

Caso clínico Mujer de 59 años con antecedentes de: § Hipertensión arterial tratada con IECA + diurético PA: 130/84 mm Hg. § Sobrepeso (IMC: 28 kg/m²). § Diabetes tipo 2. § Vida sedentaria. La última analítica mostraba: § Glucemia 143 mg/dl. § Hb. A 1 c 7, 7%. § CT 217 mg/dl. § c. LDL 139 mg/dl. § c. HDL 43 mg/dl. § TG 175 mg/dl.

Perfil lipídico Valores de referencia para adultos Colesterol total (mg/dl) < 200 -239 > 240 Deseable Límite alto Alto c. LDL (mg/dl) < 100 – 129 130 – 159 160 – 189 > 190 Óptimo Casi óptimo Límite alto Alto Muy alto Triglicéridos (mg/dl) < 150 – 199 200 – 499 > 500 Normal Límite alto Alto Muy alto c. HDL (mg/dl) < 40 > 60 Bajo Alto Third Report NCEP-ATPIII. JAMA, 2001; 285(19): 2. 486 -97.

Epidemiología cardiovascular Mortalidad proporcional por todas las causas en ambos sexos. España. Año 2004 Enfermedades sistema circulatorio 33% Resto 19% Tumores 27% Causas externas 5% Enfermedades sistema respiratorio 11% Informe SEA 2007. Enfermedades sistema digestivo 5%

Epidemiología cardiovascular Mortalidad proporcional por las distintas enfermedades del sistema circulatorio. España. Año 2004 Enfermedad isquémica corazón 31% Enfermedad cerebrovascular 28% Resto enfermedades cardiovasculares Insuficiencia cardiaca Informe SEA 2007. 15% 26%

La paradoja mediterránea: Estudio seven countries (de 1958 a 1970). Muestra una incidencia del 15% de mortalidad cardiovascular para una concentración de 200 mg/dl de colesterol total en los países nórdicos y del 3% en los países del sur del mediterráneo después de ajustar por edad, tabaco y TA

Epidemiología cardiovascular Mapa de la tasa de mortalidad, ajustada por edad, de las enfermedades del sistema circulatorio en ambos sexos en las Comunidades Autónomas. España. Año 2004 Tasa por 100. 000 < 150 -169 170 -189 > 185 Informe SEA 2007.

Factores de riesgo cardiovascular Consecución de objetivos terapéuticos Factores de riesgo Informe SEA 2007. Buen control Atención Primaria Unidades Especializadas Hipertensión (PA < 140/90 mm Hg) 33% 47% Dislipemia (Criterios ATP III) 33% 40% Diabetes (GB < 126 mg(dl) 27% 29% Alto riesgo (PA < 130/85 mm Hg) 17% 31%

Factores de riesgo cardiovascular Agregación 4 Factores 3 Factores 4, 4 17, 2 4 Factores 1, 6 3 Factores 12, 2 2 Factores 31, 6 1 Factor 46, 2 2 Factores 1 Factor 33, 1 0 Factores Síndrome metabólico: - 25% (NCEP-III) - 18% (OMS) 35, 2 0 Factores Informe SEA 2007. 9, 5 8, 3 Varones Mujeres

Factores de riesgo cardiovascular Clasificación Factores de riesgo mayores Factores de riesgo subyacentes Factores de riesgo emergentes Consumo de tabaco Sobrepeso/obesidad Factores lipídicos [TG, Lp(a), apoproteínas] Hipertensión arterial Inactividad física Resistencia a la insulina c. LDL elevado Estrés socioeconómico y/o psicosocial Marcadores trombogénicos c. HDL bajo Historia familiar de ECV prematura Marcadores proinflamatorios Glucemia elevada Factores genéticos y raciales Aterosclerosis subclínica Edad avanzada Smith SC et al. Circulation, 2004; 109: 3. 112 -21.

Caso clínico ¿Cuál sería el siguiente paso con nuestra paciente diabética? § Recomendación de cambio de estilo de vida y control a los 4 -6 meses.

Cambios en el estilo de vida Hábitos dietéticos: § Reducción de colesterol, ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans. § Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria. § Disminución de azúcares simples. § Limitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria). § Consumo moderado de alcohol. § Reducción de la ingesta de sal. Recuperación del peso ideal: § Dieta hipocalórica. § Aumento de la actividad física. Ejercicio físico regular. Dejar de fumar.

Efecto de los distintos componentes de la dieta en el perfil lipídico Componente de la dieta c. LDL TG c. HDL Grasa total h h h Colesterol h = h Ácidos grasos saturados h h h Ácidos grasos monoinsaturados i i =oh Ácidos grasos poliinsaturados i i =oi Exceso de calorías h h i

Caso clínico La paciente vuelve al cabo de un año (seguía el mismo tratamiento) PA: 128/74 mm Hg. IMC: 26 kg/m². Datos analíticos de la paciente: § Glucemia 120 mg/dl. § Hb. A 1 c 6, 9%. § CT 253 mg/dl. § c. LDL 175 mg/dl. § c. HDL 49 mg/dl. § TG 180 mg/dl.

E P I S O D I O Identificar FR Cálculo RCV Intervención FR Probabilidad de sufrir un episodio coronario en los próximos 5 ó 10 años Identificar a pacientes de ALTO RIESGO Greenland P. Circulation, 1998; 97: 1. 761 -2.

El cálculo del riesgo cardiovascular marcará la tendencia a seguir

Riesgo cardiovascular ¿Cómo se calcula? ¿ N ? H E S y A E S , C E ue ¿S va + % ¿Fram ingha ? r o e R ¿ c i g m? Ze lan ? M A C O R P da ? ¿ ¿Alto riesgo? Cualitativo

Cálculo del riesgo cardiovascular Métodos disponibles: Método ideal: ● Múltiples basados en poblaciones occidentales. ● Basado en la población objeto de intervención. ● Basadas en Framingham: ● Incluya todos los factores de riesgo mayores. – Clásica (Anderson, 1991). – Categorías (Wilson, 1998 y Grundy, 1999). – Calibradas para España: REGICOR (Marrugat, 2003). ● Proyecto SCORE (Eur Heart J. 2003). ● Valore el riesgo vascular global (EC, ECV, EVP). ● Contemple limitaciones e inconvenientes de las ecuaciones de riesgo. ● Integrado en la historia clínica informatizada. Anderson KM et al. Circulation, 1991; 83: 356 -62. Grundy SM et al. Circulation, 1999; 100: 1. 481 -92. Wilson PWF et al. Circulation, 1998; 97: 1. 837 -47. Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol, 2003; 56: 253 -61. Conroy RM et al. Eur Heart J, 2003; 24: 987 -1. 003.

Tablas de riesgo cardiovascular Utilización Sensibilidad ≤ 50% y bajo poder predictivo para identificar personas que EN el futuro van a tener un episodio cardiovascular. No es un instrumento de alta precisión. Herramienta útil en prevención primaria SI: • No sustituye el juicio clínico. • Se contemplen todas las excepciones y precauciones en su aplicación.

Alto Riesgo: ≥ 5% a 10 años Sans et al. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5): 476 -85.

Mortalidad cardiovascular por edad y sexo en relación con DM e IM previo DM (n=71. 801) IM (-) 65. 382 IM (+) 6. 419 No DM (3. 202. 671) Schramm TK et al. Circulation 2008; 117: 1. 945 -54. IM (-) 3. 129. 516 IM (+) 73. 155

¿A quién no hay que calcular el RCV? ü Prevención secundaria: Enfermedad coronaria. Arteriopatía periférica. Enfermedad cerebrovascular. Aneurisma aorta abdominal. ü Diabetes tipo 2. ü Diabetes tipo 1 con microalbuminuria. ü Dislipemia primaria aterogénica: Hipercolesterolemia familiar. Hiperlipemia familiar combinada. Disbetalipoproteinemia. Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28: 2. 375 -414.

¿Hay que bajar el colesterol en ancianos? Metaanálisis que muestra una relación inversa entre el colesterol total y la mortalidad total en personas de más de 80 años. En este metaanálisis se sugiere la posibilidad de que reducir el colesterol en este grupo de edad fuese realmente muy perjudicial. ( Anum EA, Adera T. Ann Epidemiol 2004; 14: 705 -21).

ESC/EASD 2007 Objetivos c. LDL Guías Enfermedad cardiovascular Diabetes tipo 2 y Diabetes tipo 2 ESC 2007 -------- < 80 mg/dl ESC/EASD 2007 < 70 mg/dl < 100 mg/dl Adaptado de Graham I et al. Eur Heart J 2007; 28: 2. 375 -414. Ryden L et al. Eur Heart J 2007; 28: 88 -136.

Objetivos de c. LDL ● CI y Equivalentes de Riesgo: CT < 175 mg/dl c. LDL < 100 mg/dl ● Pacientes de Muy Alto Riesgo: CT < 155 mg/dl c. LDL < 80 mg/dl ● Prevención Primaria: CT < 200 mg/dl c. LDL < 130 mg/dl Sans S et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 476 -85.

Caso clínico Inicio de un tratamiento farmacológico hipolipemiante. ¿Con qué tratamos?

Fármacos hipolipemiantes Mecanismos de acción Síntesis de colesterol, su secreción o ambas (estatinas, ácido nicotínico*). Eliminación (resinas). Absorción de colesterol en el intestino (ezetimiba). Activación de elementos reguladores (fibratos). *En España disponible como Fórmula Magistral.

Hipolipemiantes: mecanismo de acción LUZ INTESTINAL + α PPAR Lipasa TRACTO BILIAR Fibratos Bilis Resinas EC Formación de placa Síntesis Colesterol libre Estatinas Borde en cepillo Colesterol DIETA Remanentes ENTEROCITO CIRCULACIÓN SANGUÍNEA Biosíntesis colesterol libre Esteroles/ Estanoles Micelas Colesterol libre NPC 1 L 1 Éster de colesterol (EC) ACAT EC Quilomicrones Inhibidor de la absorción de colesterol (ezetimiba) LINFA

Hipolipemiantes Selección de fármacos Primera elección: Segunda elección: ● Estatinas*. ● Ezetimiba. ● Fibratos* ● Resinas*. ● Ácido nicótínico*, **. ● Ácidos grasos W-3. *Demostrada su eficacia en prevención cardiovascular. **En España disponible como Fórmula Magistral.

Estatinas: mecanismo de acción Las estatinas inhiben la HMG-Co. A reductasa Reducción de colesterol intrahepático Sobreexpresión de receptores de LDL Descenso de la producción de VLDL Aumento de la eliminación y catabolismo de LDL Menos VLDL para su conversión a LDL Descenso de CT, c. LDL y TG

Estatinas Eficacia comparativa Atorva Simva - - 10 10 - 20% - 10 20 20 - 27% 10 20 40 40 80 34% 20 40 80 80 The CURVES Study. Lova Prava Fluva % Reducción LDL 41% 48% 55%

Caso clínico Inicio de tratamiento con Atorvastatina 20 mg asumiendo una reducción de c. LDL del 41%. Enfermería realizará un seguimiento telefónico a las cuatro semanas para evaluar el cumplimiento, y a las ocho semanas la volveremos a citar para evaluar la eficacia terapéutica con analítica.

Siguiente visita A pesar de un buen cumplimiento terapéutico, en torno al 85%: ● Tras dos meses de tratamiento la analítica de control presentó colesterol LDL de 112 mg/dl, no alcanzando el objetivo terapéutico recomendado por las guías internacionales (< 100 mg/dl y, si fuera posible, en 70 mg/dl). ● ¿Es esto un hecho aislado? ● ¿Qué deberíamos hacer?

Estudio HISPALIPID Control de la dislipemia según el riesgo vascular 58, 5 (p < 0, 001) % Control 50% 33 29, 6 25% 15, 1 0% nº: R. Bajo 1. 804 R. Moderado 1. 407 R. Alto 2. 372 Global 5. 583 El control de la dislipemia en España es bajo en los pacientes de riesgo más elevado Banegas JR et al. Atherosclerosis 2006; 188: 420 -4.

Estudio PRINCEPS % pacientes que alcanzan objetivo de c-LDL según el NCEP ATP III N= 12. 128 49, 4% ECC 27, 4% Extra-coronaria 61, 3% DM 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 29, 4 24, 0 8, 5 0 ECV c. LDL < 100 DM c. LDL < 100 ECV y DM c. LDL < 70 El 90% de estos pacientes estaba en tratamiento con estatinas Díaz de Rojas F et al. Atherosclerosis Suppl 2007; 8: 105.

Estudio REALITY Terapéutica hipolipemiante en Europa Inicio del tratamiento ● Dosis baja o media de estatina Baja = S 10 mg, P 20 mg Media = A 10 mg, S 20 mg, P 40 mg ● Dosis alta de estatina ● Combinación inicial Cambio a dosis altas o combinación Van Ganse E et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1. 389 -99. 89, 5% 10, 5% 1, 0% 16, 2%

T r e s p a s o s � T I T U L A C I Ó N Alternativas posibles Duplicar la dosis de atorvastatina a 40 mg disminuiría el c. LDL alrededor del 6% (regla del 6, general para todas las estatinas), por lo que tampoco se alcanzaría el objetivo de < 100 mg/dl. 6% 6% 6% Doblar dosis Estatinas a dosis inicial Leitersdorf et al. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl E): E 17 -E 23. 1 2 3

Alternativas posibles Asociar a la estatina, ezetimiba obtendría una reducción adicional próxima al 25% Estatina + ezetimiba 10 mg ● Potencial limitación de los efectos adversos de las estatinas a dosis altas. ● Ausencia de datos sobre episodios cardiovasculares, pero… “Los beneficios cardiovasculares están relacionados con la reducción del c. LDL, independiente del tratamiento”. Gagné et al. Am J Cardiol 2002; 90: 1. 084 -91.

Absorción intestinal de colesterol Colesterol biliar 1. 100 mg Intestino Colesterol dieta 300 -700 mg Ezetemiba inhibe el transportador de colesterol en el intestino Vaso sanguineo Enterocito Colesterol NPC 1 L 1 Transportador de colesterol / fitosterol Formación ester colesterol → Quilomicrones ACAT 2 MTP (TGs) Trans. ABCG 5 Quilomicrones Trans. ABCG 8 Tomado de Ros E. Inhibición de la absorción intestinal del colesterol: nueva diana terapéutica en la reducción de la colesterolemia. Clin Invest Arterioscl 2003; 15(6): 261 -75.

Caso clínico Se prescribió la coadministración de ezetimiba 10 mg a la estatina en curso (AVT 20 mg) para lograr una mayor reducción de c. LDL. Se citó a la paciente para una visita de control y seguimiento a los seis meses.

Prevención cardiovascular en la práctica clínica Prioridades médicas 1. Pacientes con ECV establecida. 2. Individuos asintomáticos con RCV aumentado debido a: a) Múltiples factores de riesgo que producen un incremento del RCV (≥ 5% de riesgo de muerte a 10 años por ECV). b) Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria. c) Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a LOD. 3. Familiares de primer grado con ECV prematura o que presentan riesgo particularmente elevado. Brotons C, et al. Clin Invest Arterioscl 2005; 17: 34 -47.

Dislipemias Criterios de derivación 1. Sospecha de hipercolesterolemia familiar, que requiera un estudio más amplio del probando y de los miembros de la familia. 2. Hipertrigliceridemias por encima de los 1. 000 mg/dl, una vez descartadas las causas secundarias. 3. Pacientes en los que a pesar de un adecuado plan terapéutico y una correcta observancia del esquema posológico, no se alcanzan los objetivos en términos de c. LDL. 4. Aparición de efectos secundarios potencialmente graves, que requieran un seguimiento continuado o que comporten a replantear el esquema terapéutico. 5. Cuando la complejidad de la intervención haga conveniente la colaboración del nivel asistencial superior. 6. Potencialidad de interacciones farmacológicas peligrosas, en el contexto de esquemas terapéuticos complejos. Brotons C, et al. Clin Invest Arterioscl 2005; 17: 34 -47.

Consejos al cambio de conducta por el paciente* 1. Dedicar suficiente tiempo al paciente. 2. Hablar de forma comprensible y fomentar la empatía. 3. Escuchar atentamente e identificar las fortalezas y las debilidades en la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia el cambio del estilo de vida. 4. Asegurarse de que entiende la relación entre hábitos y estilo de vida y la enfermedad. 5. Aceptar la visión personal del paciente sobre su enfermedad y facilitar la expresión de sus preocupaciones y ansiedades. 6. Reconocer que la modificación del estilo de vida a largo término puede ser difícil y que los cambios graduales son más efectivos y permanentes. 7. Involucrar al paciente en la identificación y selección de los factores de riesgo que deben modificarse, y proponer un compromiso. *Modificado de las Guías Europeas.

Última visita A los seis meses de ATV 20 mg + ezetimiba 10 mg. Perfil lipídico: PCT 163 mg/dl. Pc. LDL 94 mg/dl. Pc. HDL 48 mg/dl. PTG 107 mg/dl.