Atencin Parto y Puerperio 8 vo Semestre C

~Atención, Parto y Puerperio~ • 8 vo Semestre "C" • <<GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA>> • *Ponce García Priscila Senyase • *Salgado Adame Israel • *Velázquez Glodias Andrea Lilián

Parto Normal: • "Se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajó riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El Niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como El Niño están en buenas condiciones" (OMS 1996) Guía de Referencia Rápida (GPC), "Vigilancia y manejo del parto", catálogo maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052 -08

Curso clínico del Trabajo de Parto Preparto: Etapa de formación del segmento uterino y de la maduración cervical Pródromos de trabajo de parto: ocurre irregularidad en la dinámica uterina Trabajo de parto: La dinámica uterina es constante, regular y efectiva. (inducción y conducción) MONDRAGÓN Castro Héctor, Ginecoobstetricia de la niñez a la Senectud, Trillas, 2 da edición, cap. 14, pp 439 -472.

Nulíparas (9 -10 horas) Multíparas (8 horas) 1 er Período: [DILATACIÓN ] TRABAJO DE PARTO 2 do Período: [EXPULSIÓN] 3 er Período: [ALUMBRAMIENTO] Fase Latente: -contracciones dolorosas -cambios del cervix (borra miento, dilatación hasta 4 cm) - Durán 6 a 7 horas (Nulíparas) -4 a 5 horas (Multíparas) Fase Activa: -Contracciones dolorosas regulares -Dilatación progresiva a partir de 4 cm -Se inicia desde que se completa la dilatación -Concluye con la expulsión del feto -Duración promedio de 33 min (primigestas) -8. 5 min (multigestas) Desde la Expulsión del feto hasta--- hasta la expulsión de, -PLACENTA y MEMBRANA -Duración de 5 min Guía de Referencia Rápida (GPC), "Vigilancia y manejo del parto", catálogo maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-052 -08

Índice de BISHOP "Índice de Madurez Cervical" MONDRAGÓN Castro Héctor, Ginecoobstetricia de la niñez a la Senectud, Trillas, 2 da edición, cap. 14, pp 439 -472.

Curva de Friedman La curva de Friedman es la gráfica del trabajo de parto en cuanto a dilatación cervical y descenso de la presentación fetal; ésta fue reportada por primera vez en 1954 y continúa siendo de apreciable valor en la actualidad. MONDRAGÓN Castro Héctor, Ginecoobstetricia de la niñez a la Senectud, Trillas, 2 da edición, cap. 14, pp 439 -472.

Alumbramiento (3ᵃ etapa) Salida del feto Completa expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Obstetricia, A. Pérez Sanchez, E. Donoso Siña 3ᵃ edición, editorial Mediterráneo

Fisiología del alumbramiento Desprendimiento Descenso Expulsión

Mecanismos de desprendimiento • Mecanismo Baudelocque-Duncan Mecanismo dede Baudelocque-Schultze(93%) – Menos frecuente Inicio en el centro de la placenta – Desprendimiento en el(paraguas borde de invertido) la placenta Primero se expulsaselainicia placenta – El sangrado es precoz. Luego se produce el sangrado(4 a 10 minutos) Boudelocque-Schultze Boudelocque-Duncan Obstetricia, A. Pérez Sanchez, E. Donoso Siña 3ᵃ edición, editorial Mediterráneo

Plano de desprendimiento • Capa mas superficial de la segunda capa decidual o capa esponjosa • Plegado y desprendimiento • Arrastre por peso placentario

Semiología del desprendimiento • Signo uterino (Schröder): – útero palpable a 3 cm supraumbilical y lateralización a derecha • Signos del cordón umbilical: – Küstner: inmovilidad de la pinza que sujeta el cordón al traccionar el fondo del útero hacia arriba – Ahfeld: descenso espontáneo de la pinza unida al cordón. • Signo placentario: – La madre tendrá sensación de pujo cuando la vagina ocupe la vagina (ausencia de anestesia)

Signo de Küstner Desprendimiento Sin desprendimiento

Técnica de atención del alumbramiento Espontánea Asistida Manual Sólo se recibe la placenta Participación del operador en la fase de expulsión de la placenta una vez que ésta se ha desprendido. Indicada en casos de metrorragia severa y después de 30 minutos

Técnica manual Fijar fondo uterino por vía abdominal con una mano. La otra mano se introduce en la vagina hasta llegar a cavidad uterina. Localizar sitio de inserción placentaria y desprender con los dedos desde su borde inferior con la mano extendida. Extraer y realizar revisión manual

Expulsion de la Placenta Técnica Manual

• Obstetricia y medicina materno-fetal • edited by Luis Cabero Roura, D. Saldivar Rodríguez

Expulsion de la Placenta Maniobra de Brant-Andrews: se realiza palpando por arriba de la sínfisis del pubis y hacer tracción suave en cordon, para obtener la placenta. .

Examen de placenta y membranas ovulares

Examen de placenta y membranas ovulares

Revisión del canal de parto de la cavidad uterina • Revisión de cuello, vagina y vulva. • Revisión instrumental con cucharilla fenestrada de la cavidad uterina para extraer posibles restos.

Definición : (NOM-007 -SSA 2 -1993) Periodo que sigue al alumbramiento, y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación, y tiene una duración de 6 semanas o 42 días

Clasificación: • Puerperio inmediato Primeras 24 horas postparto • Puerperio temprano o precoz Primera semana postparto • Puerperio tardío 40 a 45 días Involución completa de los órganos genitales y el retorno de la mujer a su condición pregestacional * Puerperio alejado *

Cambios anatómicos y fisiológicos Los órganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones pregestacionales

Modificaciones de órganos genitales CONTRACCIONES UTERO §Permanentes o retracción §Rítmicas espontaneas “Entuertos” §Inducidas ENDOMETRIO Restitución rápida: § 7° Día: superficie epitelial bien definida § 16° Día: endometrio es proliferativo § 6 -8° Semana: Lecho placentario Resultados: Disminución de peso y tamaño REDUCE DILATACION Primeras horas: 2 -3 cm Primer semana: 1 cm

LOQUIOS Contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. § “Loquia rubra” § “Loquia serosa” § “Loquia alba”

Modificaciones de órganos genitales Postparto inmediato § Edematosa § Superficie lisa § Flácida A las 6 semanas VAGINA Después de 3 semanas § Desaparece edema § Pliegues característicos § Paredes introito vaginal § CE normal

Modificaciones de órganos genitales CAMBIOS HISTOLOGICOS Reducción de células secretoras 6° Semana: Estructura de fase folicular TROMPAS DE FALOPIO

MAMAS Descenso brusco de los esteroides y lactógeno placentarios Inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario Síntesis de leche Células presecretoras ↓ Secretoras Cambios en mamas: 2° y 4° día postparto

Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematológico § Volumen sanguíneo ↓↑ 16% al 3° día postparto hasta llegar a un de la masa eritrocítica: 40% en la sexta semana. 15% en la 1 er semana Leucocitosis 1 ermantiene semana § El GC ↑un 13% en y se así por↑una semana. significativo de plaquetas con ↑de los↓ granulocitos Posteriormente paulatinamente hasta un 40% a la 6º semana. ↓ FC y TA valores normales Fibrinógeno y el factor VIII ↑ a partir del 2° día La actividad fibrinolítica del plasma↑ rápidamente postparto

Agua y electrólitos Embarazo: 8. 5 litros • 6. 5 litros: espacio extracelular • 2/3: tejidos maternos • 1/3: contenido intrauterino Puerperio: • 1 er semana: pérdida de 2 litros • Resto: 1. 5 litros por semana

Aparato digestivo • Reubicación de vísceras • 1 er semana: discreta atonía intestinal • El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto

Tracto urinario • Los riñones se mantienen aumentados de tamaño los primeros días • Los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes • La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras semanas del puerperio.

SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO Pérdida de peso Evacuación del intestino Involución uterina Micción

CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO La asistencia del puerperio debe ser integral, dirigida a la madre y su hijo/a, realizada en un ambiente adecuado, con recursos suficientes y por un equipo de salud motivado que satisfaga las múltiples necesidades de este período.

• Observación rigurosa por 2 a 4 horas en una sala habilitada • Vigilar el pulso, presión arterial y temperatura • Evaluar la retracción uterina, la pérdida de sangre genital, realizar un balance hídrico, aliviar el dolor • Después la madre y su hijo/a se trasladan a alojamiento conjunto hasta ser dados de alta

• La mujer postparto debe permanecer hospitalizada de 3 a 4 días si el parto fue por vía vaginal y 4 a 5 días si fue cesárea • La puérpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 días • La alimentación debe ser completa, idealmente hiperproteica • La higiene general no debe descuidarse • Las relaciones sexuales pueden reanudarse a partir de los 25 a 30 días después del parto

PUERPERIO PATOLÓGICO Andrea Lilián Velázquez Glodias

Hemorragia puerperal Complicaciones Hemorrágicas • Primaria o precoz <24 horas Coagulopatías Sangrado de 500 ml o más, Trabajo de parto prolongado proveniente del tracto genital, luego de la salida de la Corioamnionitis placenta y sus membranas en los primeros 40 días posparto Anomalías de la inserción placentaria Retención de restos Subinvolución del lecho placentario Secundaria o tardía >24 horas <6 semanas Retención de restos Endometritis o enfermedad trofoblástica

Atonía / hipotonía uterina Flujo sanguíneo 600 ml al término del embarazo. Miometrio no se contrae rápidamente HPP Tono uterino débil 1. Trabajo de parto prolongado. 2. Gestación múltiple. 3. Polihidramnios. 4. Macrosomía. 5. Parto precipitado. 6. Multiparidad. 7. Fibromatosis uterina. 8. Embarazo previo con atonía. 9. Anestesia general o conductiva. 10. Infección. 11. Retención de restos ovulares. Pérdida hemática Inestabilidad hemodinámica Anemia aguda / shock hipovolémico

Atonía / hipotonía uterina • Masaje uterino • Oxitocina 50 -100 UI disueltas en 500 ml glucosada al 5% a razón de 30 a 60 gotas/min • Concentrados globulares

Retención de restos ovulares Restos placentarios adheridos al útero producen una interferencia mecánica con la función contractil miometrial. Favorece el sangrado puerperal.

Inversión uterina Complicación rara • Severidad: • Invaginación del fondo hacia sin la – 1°: fondo invagina sobrepasar cuello cavidad uterina y puede continuar – 2°: fondo atraviesa cuello y llega su a vagina progresión a – 3°: fondo exterioriza a través del canal de de laparto vulva hasta llegas – 4°: inversión de fondo, a la vagina. cuerpo, istmo y cuello

Inversión uterina • Clínica: – Hemorragia severa – Dolor intenso en hipogastrio – Shock • Aguda: dx < 24 horas • Subaguda: dx 24 hrs y < 4 sem Duración: hay contracción cervical • Crónica: dx > 4 sem

Rotura Uterina • La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad peritoneal (completa) o puede estar separado por el peritoneo visceral que recubre el útero o por el ligamento ancho (incompleta). • Dolor e hipertonía uterina, taquicardia materna, sufrimiento fetal y aparición del anillo de Bandl.

Complicaciones Infecciosas Morbilidad febril puerperal: • ≥ 38°C que ocurre en 2 días de los primeros 10 días postparto, excluyendo las primeras 24 horas. Infección puerperal: • Infección del tracto genital que ocurre durante el puerperio, se manifiesta por la presencia de >38°C durante 2 o mas días consecutivos, después de las primeras 24 horas postparto, siempre y cuando no existan causas evidentes extragenitales de fiebre.

Endometritis puerperal Infección ascendente Paciente en mala condición Paciente en buena condición Penetración al miometrio (metritis) Virulencia del patógeno baja y la contracción uterina normal. Celulitis pélvica o parametritis Infección quede limitada al endometrio. Pelvieritonitis o peritonitis generalizada

Endometritis puerperal Episodios febriles vespertinos con remisión matutina Postración, malestar general Dolor intenso tipo cólico en hipogastrio Anorexia, íleo, escalofríos, vómitos Al tacto, útero subinvolucionado de consistencia disminuida Signos de irritación peritoneal Loquios abundantes y fétidos Leucocitos 15, 000 – 30, 000 cel/ml

Endometritis puerperal • Se recomienda iniciar con un esquema doble: • 1. Cefalotina sódica, a la dosis de 1 gr IV cada 6 horas + Gentamicina, a la dosis de 80 mg IV cada 12 horas. • 2. Ampicilina + Sulbactam, a la dosis de 750 mg IV cada 12 horas + Amikacina, a la dosis de 500 mg IV cada 12 horas. • 3. Penicilina G cristalina, a la dosis de 5 a 10 millones de unidades IV cada 4 horas + Clindamicina, a la dosis de 600 mg IV, c/ 8 horas. Muestras para cultivo deben ser obtenida del endometrio realizar antibiograma Mejoría a las 48 -72 hrs Evolución es tórpida, reevaluar en busca de otras complicaciones

Superficiales Dolor, eritema e induración Tromboflebitis Antibioticoterapia, vendar miembro afectado, analgésicos. Venas hipogástricas, uterinas y ováricas Antecedente de endometritis, escalofríos severos, episodios febriles, signos de toxicidad. Profundas Pélvica Hallazgo solo en caso de endometritis activa V. Ovárica izquierda embolización al riñon izquierdo que se acompaña de puño percusión positiva, hematuria y proteinuria.

Tromboflebitis Profundas Tromboflebitis unilateral Endometritis Fiebre Signo de Homan + (dolor en pantorrilla por dorsiflexión del pie) Malestar general Taquicardia Anticoagulación Hemocultivo Antibioticoterapia Femoral Poplíteo Safeno

Sepsis Generalizada Infecciones mal tratadas Compromiso orgánico generalizado • Diseminación bacteriana • Acción a distancia de las toxinas Manifestaciones • Facies tóxica, desorientación, taquicardia, taquipnea, ictericia, cianosis, oliguria, hipotensión, trastornos de la coagulación. Ingreso a UCI

Complicaciones Urológicas Retención urinaria postparto Imposibilidad para orinar en las primeras 6 – 12 horas postparto Trauma vesical edema de la mucosa y contracción espástica del músculo detrusor. Indicar que intente la micción o recurrir a s. Foley Fistulas vesicovaginales Traumatismo durante o el parto o técnica quirúrgica inadecuada. Incontinencia urinaria permanente y ausenca de deseos de micción. Dx. Por cistoscopía o prueba del azul de metileno. Tratamiento quirurgico

Complicaciones Ano-Rectales Lesiones del esfínter anal Asociado con partos instrumentales con desgarros vaginales de tercer grado Fistulas rectovaginales Complicación de prolongaciones de la episiotomía Incontinencia anal urgencia fecal Dx por endosonografía anal Salida de heces flatos T. V. Antibiotico terapia inmediata para prevenir desarrollo de un absceso en la fosa isquirectal. Localizar fístula reparar por planos.

Hipopitutairismo postparto • Síndrome de Sheehan – Necrosis isquémica de la hipófisis anterior secundaria a la hemorragia del parto con colapso vascular grave. – Embarazo: hipertrofia de la hipófisis anterior a expensas de las células lactótropas. – Ausencia de lactancia, amenorrea, disminución del vello axilar y pubiano.

GRACIAS