Atelier Troubles du Rythme et Arrt Cardiaque LANNIC

Atelier Troubles du Rythme et Arrêt Cardiaque. LANNIC Yann ( IADE) *

CAS CLINIQUE N° 1 Présentation Mr X, 26 ans, 75 kg, pas d’antécédent Opéré en urgence d’une péritonite appendiculaire TA 118/65 mm. Hg, Pouls 88 bpm, Temp 38° 2 Protocole d’anesthésie : ISR : Diprivan – Célocurine Entretien : Sufenta – Sévoflurane

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PRE OP :

CAS CLINIQUE N° 1 Présentation 5 min après l’induction : ça part mal ! Chute de TA = 74/46 mm. Hg, FC = 62 bpm Ephédrine 6 mg IVD MALGRE LE TRAITEMENT : Persistance TA = 74/35 mm. Hg + tachycardie très rapide, irrégulière Au scope : Tachycardie « bizarre » CAT : Arrêt chirurgie ! FAIRE ECG sur table !!!

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PER-OP Image aimablement fournie par le Dr Messali, Rythmologue, LARIBOISIERE AP-HP

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PREOP : WPW/KENT EVOLUANT EN SUPERWOLF…

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Conduction normale Nœud SINUSAL Nœud AV de H u a e c s Fai IS

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES WPW – Faisceau de Kent KE NT

CAS CLINIQUE N° 1 ECG PRE OP :

CAS CLINIQUE N° 1 DANGER DU KENT : le SUPERWOLF Catécholamine EPHEDRINE Fibrillation auriculaire Passage du courant par le Kent très perméable (QRS larges à la fréquence de l’oreillette) NA V KE NT Parfois passage du courant par le NAV (complexes fins) Activité mécanique persistante mais Bas Débit Dégradation en FV à tout moment

CAS CLINIQUE N° 1 Le SUPERWOLF En ACCORDEON, ECG CARACTERISTIQUE D’UN DECOMPENSATION DU KENT

CAS CLINIQUE N° 1 Le rôle de l’IADE : KENT CONNU PATCHS DE DEFIBRILLATION en permanence, prêts à défibriller, jusqu’à la SSPI PAS DE STIMULATION SYMPATHIQUE Pas de catécholamine Pas d’hypovolémie Pas de stress Pas de douleur EVITER DESFLURANE, KETAMINE Si chirurgie programmée, ablation du Kent par radiofréquence en pré-opératoire

CAS CLINIQUE N° 1 Le rôle de l’IADE : KENT CONNU ou NON Faire un ECG TRAITEMENT SUPERWOLF : Si AG : CEE Si conscient : CORDARONE (peut être bien supporté 30 min) CEE

CAS CLINIQUE N° 2 PRESENTATION DU PATIENT. Homme de 62 ans, 80 kgs, 1 m 75 . Lobectomie hépatique gauche. . Antécédents : - HTA traitée par Lasilix® et Serecor® - Ethylisme chronique - Tabagisme actif à 15 PA

CAS CLINIQUE N° 2 BILAN PRE-OPERATOIRE . ECG . Kaliémie : 3, 5 mmol/L. Hb : 12 g/d. L. FC : 80 bpm. TA : 130/80 mm. Hg

CAS CLINIQUE N° 2 AU BLOC OPERATOIRE CE MATIN. A l’induction monitorage standart. Constantes : - FC: 85 bpm - TA : 145/80 mm. Hg - Sp. O 2 : 99% AA. TTT habituel de son HTA donné avec PM. VVP 18 G avec sérum physiologique

CAS CLINIQUE N° 2 ANESTHESIE. Protocole d’induction : - Diprivan - Sufenta - Tracrium . Entretien : O 2/N 2 O+Sévoflurane. . Après l’induction, légère baisse de la TA à 100/50 mm. Hg

POUR L’ INTERVENTION. KTC 3 V en jugulaire droite . Artère radiale à G . 2ème VVP. Sondes gastrique, urinaire et thermique. . Paramètres ventilatoires : - FIO 2 50%, FR 14/min, VT 550 ml, I/E= ½. L’hémodynamique reste stable: - FC entre 65 -75 bpm - TA sys 100/115 mm. Hg - Sp. O 2 > 99% - Diurèse après 2 h de chirurgie = 1 L

CAS CLINIQUE N° 2 LE SCOPE MONTRE

CAS CLINIQUE N° 2. Le chirurgien dit « tout va bien chez les anesthésistes ? » . . En 15 min , on constate une perte sanguine de 1 litre. . On fait alors un hémocue: l’Hb est à 9 g/d. L. . Sur le plan hémodynamique: - la FC > 130 bpm - la TA < 80 mm. Hg

CAS CLINIQUE N° 2. On effectue : - Un remplissage de macromolécule (500 ml débit libre) - Un bilan sanguin standard . Stabilisation de la PAs à 100 -110 mm. Hg mais FC reste élevée à 125 bpm. . Résultats biologiques : - Hb: 8, 7 g/d. L (confirme l’hémocue) - K+: 3 mmol/L, Na+: 135 mmol/L

QUE SE PASSE-T-IL? COMMENT DEFINIR CE TRACE?

QUE FAITES VOUS EN TANT QU’IADE?

TRAITEMENT. Arrêter l’hémorragie (chirurgie). Maintenir l’hémodynamique. Équilibrer le K+. Préparer : Amiodarone 5 mg/kg en dose de charge sur 30 min. Surveiller les paramètres hémodynamiques et biologiques (Hb, Na+, K+)

CAS CLINIQUE N° 2 . Malgré le traitement médical, on observe une aggravation de l’hémodynamique du patient : . La FC > 175 bpm. La PAs < 85 mm. Hg. L’ Et. CO 2 =

CAS CLINIQUE N° 2 LE SCOPE MONTRE

QUE CELA VOUS EVOQUE-T-IL? Quelle sera votre conduite à tenir face à cette situation ?

CAS CLINIQUE N° 2 LE TRACÉ MONTRE

CAS CLINIQUE N° 2. Une FC rapide (150 -200 bpm). Un rythme régulier. Des QRS larges > 120 ms et anormaux - L’association d’une déformation des QRS et une dissociation auriculo-ventriculaire confirme une TV - L’existence préalable de 3 ESV est prédictive de TV

TRAITEMENT DE LA TV APPRÉCIER LA TOLÉRANCE HÉMODYNAMIQUE. Si bien tolérée Anti-arythmique : - Classe I: Lidocaïne 0, 5 -1 mg/kg dose de charge puis 1 g/24 h en entretien - Classe II: Beta bloquant - Classe III: Amiodarone 5 mg/kg en dose de charge sur 30 min . Si l’hémodynamique est mal tolérée : - CEE 50/100 J

SYNTHESE ACFA . Définition : - FC >100 bpm - rythme irrégulier - non sinusal - absence d’onde P normale avant QRS - QRS fin. . Etiologie : ATCD, chirurgie . CAT: - cordarone (amiodarone®) 300 mg - ttt symptomatologique

SYNTHESE TACHYCARDIE VENTRICULAIRE. Définition: rythme régulier, QRS larges > 120 ms, P < QRS . Etiologie: recher une cardiopathie sousjacente : - cardiopathie ischémique, hypertensive, cardiopathie ischémique - valvulopathie évoluée, prolapsus de la valve mitrale, - cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée, - dysplasie ventriculaire droite arythmogène, - une TV polymorphe catécholergique.

SYNTHESE. Il faut également recher un facteur déclenchant ou favorisant : - un trouble métabolique (hypokaliémie, hypoxie, état de choc), - une endocrinopathie (hyperthyroïdie), - une cause médicamenteuse (surdosage digitalique, effet pro-arythmogène des antiarythmiques), - la prise de toxiques (tabac, thé, café, alcool, cocaïne), - une infection.

SYNTHESE v En cas de mauvaise tolérance, on utilisera le choc électrique externe. v En cas de bonne tolérance, on tentera une réduction médicamenteuse.

SYNTHESE CAT devant un trouble du rythme. Apprécier le retentissement hémodynamique: FC/PAS/Sp. O 2/ETCO 2. Confirmer l’information : - Repositionner les électrodes - Changer de dérivations au scope - Confirmation clinique du pouls

SYNTHESE. Mettre en FIO 2 100%. APPEL DU MAR ET DU RENFORT. Analyse du trouble du rythme: - Tracé papier - Apprécier la FC et le rythme cardiaque (régulier/irrégulier) - QRS fin/large - Présence et nombre de P devant QRS

SYNTHESE. Traitement d’urgence - CEE - Entrainement électro-systolique . Les indications d’un TTT anti-arythmique