Atelier SCA CAS CLINIQUES FORMATION MCS 2015 CESU

Atelier SCA CAS CLINIQUES FORMATION MCS 2015 CESU 01

Cas ECG

Cas ECG �Appel au 15 à 14 h, appelle pour lui-même 53 ans, rangeait dans son garage, douleur thoracique gauche, atypique, depuis 15 min mais lourds facteurs de risque (coronaropathie stentée il y a 6 ans, tabagisme actif, surpoids, cholestérol traité, HTA traitée, DNID) �Commune d’Hauteville, MCS sur la même commune, SMUR à 30 min, USIC et table de coro à 1 h. Envoi MCS + SMUR + VSAV

Cas ECG �Arrivée à 14 h 12 (H+30 min de la douleur) �Douleur persistante, positionnelle, reproduite à la palpation, dyspnée avec gène à l’inspiration profonde. �Examen clinique sans particularité �TA = 15/9 symétrique, FC = 80, Sp. O 2 = 96% AA, gly. cap. = 198 mg/dl, FR = 20, EN = 8/10 �Que faites vous ?

Cas ECG

Cas ECG �Diagnostic et prise en charge ?

Cas ECG �Diagnostic clinique: Douleur pariétale probable �CAT : Vérifier mes électrodes…

Cas ECG

Cas n° 1

Cas n° 1 �Appel 15 à 20 h 20, pour son mari de 62 ans Douleur thoracique constrictive, sueurs, pâleur, dyspnée sans signe objectif de détresse respiratoire, irradiation dans la mâchoire Douleur apparue au repos, devant la télé, « pendant les informations » . Atcd : HTA traitée, cholestérol traité, tabagisme actif �Décision d’envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 1 �Prise en charge MCS : Douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiant dans la mâchoire avec sueurs +++, pâleur, dyspnée, pas de signe de détresse respiratoire, TA = 16/10 sym. , FC = 90, Sp. O 2 = 95% AA, FR = 24, EN = 7, gly. cap. = 142 mg/dl Auscultation cardiopulmonaire sans anomalie Pas de signe de décompensation cardiaque �CAT ?

Cas n° 1

Cas n° 1 �Diagnostic ?

Cas n° 1 �Diagnostic ? SCA ST+ antérieur étendu

Cas n° 1

Cas n° 1 �Que faites vous ?

Cas n° 1 �Que faites vous ? VVP Thrombolyse vs Angioplastie primaire � Délai douleur – ECG qualifiant � Délai transfert Acide acétylsalicylique Clopidogrel Enoxaparine

Cas n° 1 �Autres thérapeutiques Antalgie Oxygénothérapie

Cas n° 1 �SCA ST + Définition : Nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes : � ≥ 2 mm en précordiales ou ≥ 1 mm en frontales Autres caractéristiques: � ST+ ample (au max « onde de Pardee » ) � Aspect non concave � Visible dans un territoire coronaire � Accompagné d’un ST- en miroir � Ondes T anormales évoquant une ischémie sous-endocardique ou ischémie sous-épicardique � Dynamique dans le temps � Sensible au test à la trinitrine

Cas n° 2

Cas n° 2 �Appel au 15 à 7 h 40, mari appelle pour sa femme 43 ans – douleur épigastrique qq min après le lever (7 h) – constrictive, irradie dans le dos, nausées, pas de sueurs, sensation de malaise +++, pâleur++, pas de dyspnée 1 er épisode fumeuse, pas de contraception, IDM chez le frère à 49 ans, RAS par ailleurs Aucun traitement �Chézery Forens – 45 min du SMUR terrestre le plus proche (st julien en genevois) – météo=pas d’hélico - 70 min d’une table de coro – MCS à 10 min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 2 �Arrivée à 8 h 00 (H+1 de la douleur) �G 15 - TA 9/5 et 8/5 – Fc 80/min – sat 99% aa – FR 17/min– dextro 0. 9 g/L – EN 9/10 �Pâleur++, ausc cardio-pulm RAS, TJ/RHJ, abdo souple et indolore -> En premier ? : - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 2

IDM du ventricule droit

Cas n° 2 �CAT immédiate? �Pendant que vous préparez votre métalyse, la patiente vous dit qu’elle se sent partir, elle perd effectivement connaissance… Que faire? �Tachycardie++++ à la prise de pouls– que faire?

Voici votre ECG

Cas n° 2 � Tachycardie ventriculaire: 200 -280/min (parfois 150 -200) Régulière Complexes larges Monomorphes Parfois fusion /capture sinusale

Cas n° 2 � Importance des dérivations postérieures +++ � Pas de TNT sur les inféro-basal-VD = risque de désamorçage � DSA à proximité dès le diagnostic ++ � Intérêt de laisser en place les électrodes pour ECG répétés

Cas n° 3

Cas n° 3 �Appel au 15 à 17 h, le patient lui même 55 ans – était en train de bêcher le jardin – douleur rétrosternale intense EN 10/10 – depuis 5 min – sensation de brulure - pas d’irradiation – sueurs froides 1 er épisode fumeur, pas d’ATCD personnel et familiaux Aucun traitement �Pralognan la Vanoise Envoi MCS + hélico de chambéry au départ: estimation arrivée sll 17 h 40

Cas n° 3 �Arrivée à 17 h 15 (H+20 min de la douleur) �G 15 - TA 13/8 sym– Fc 90/min – sat 99% aa – FR 20/min– dextro 1. 15 g/L – EN 10/10 �Sueurs++, pâleur, ex clinique normal par ailleurs

Cas n° 3 �Qu’en pensez vous?

Cas n° 3 �Après le test TNT: Amélioration de la douleur EN 5/10 Que faites vous?

Cas n° 3 �CAT immédiate? �La VVP est posée mais le patient dit que la douleur réaugmente - Que faire?

Cas n° 3 �Qu’en pensez vous? �Changez vous votre PEC?

Cas n° 3 �L’hélico arrive et contrôle l’ECG

Cas n° 3 �Ischémie sous endocardique Onde T Positives Amples Symétriques Pointues Dans au moins 2 dérivations concordantes +/- miroir Dynamique � = Équivalent SCA ST+ traitement identique

Cas n° 4

Cas n° 4 �Appel au 15 à 22 h 30 Homme 75 ans, douleur thoracique au repos, constrictive, irradiation bras gauche, dyspnée, depuis 30 min Antécédents : HTA traité, DNID traité En a dejà eu, mais toujours brève et plutôt à l’effort �Bellegarde sur Valserine, hiver et neige, SMUR à 30 min et coro à 45 min (dans conditions de circulation normales), MCS sur la commune Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 4 �A la prise en charge : Tableau clinique similaire à la régulation Examen clinique sans anomalie notable TA = 16/10, FC = 88, Sp. O 2 = 96% AA, FR = 22, EN = 6/10, gly. cap. = 156 mg/dl �Que faites vous ?

Cas n° 4

Cas n° 4 �Diagnostic et CAT ? SCA non ST +

Cas n° 4 �Prise en charge thérapeutique du SCA non ST+ TNT VVP fortement conseillée Acide acétylsalicylique 250 mg IV ou per os

Cas n° 4 � Anomalies ECG les plus évocatrices d’un SCA non ST+ : Sous-décalage ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes Onde T inversée > 0, 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample ou dans une seule dérivation Complexes QRS modifiés par l’ischémie (distorsion terminale, croissance / décroissance anormale onde R, fragmentation QRS, apparition d’une onde Q de nécrose, bloc de branche ou hypertrophie anormale Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée Intervalle QTc allongé

Cas n° 4 �Quelles sont les indications d’angiographie urgente dans les tableaux de SCA non ST+ ? Douleur réfractaire OAP ou état de choc Trouble du rythme ventriculaire

Cas n° 5

Cas n° 5 �Appel au 15 à 7 h 30 Homme 78 ans, douleur thoracique depuis minuit ( « mais ne voulait pas déranger » ), rétrosternale, à type de brûlure, irradiation bras gauche, dyspnée Antécédents : HTA traitée, cholestérol traité, insuffisance cardiaque traitée, AOMI, sous AVK. Hauteville, SMUR à 30 min, Coro à 1 h � Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 5 �Arrivée MCS à 7 h 40 �Interrogatoire similaire au 15 �Examen clinique avec OMI bilatéraux habituels, crépitants des 2 bases, pas de signe de détresse respiratoire, BDC réguliers, souffle de RA non serré, RAS par ailleurs �TA = 14/8, FC = 90, Sp. O 2 = 95% AA, FR = 24, EN = 6/10, gly. cap. = 185 mg/dl �Que faites vous ?

Cas n° 5

Cas n° 5 �Quel est votre diagnostic et votre prise en charge thérapeutique ?

Critères de Sgarbossa � Anomalie de la règle de la « discordance appropriée » Sus-décalage de ST > 1 mm lorsque les QRS sont positifs ( « concordance » ) Sous-décalage de ST > 1 mm en V 1, V 2 ou V 3 ( « concordance » ) Sus-décalage de ST > 5 mm lorsque les QRS sont négatifs ( « majorations de la discordance » )

Cas n° 5

Cas n° 5

Cas n° 5 �Quelle prise en charge thérapeutique ? VVP Aspirine 250 mg PO ou IV +/- traitements complémentaires selon avis régulateur et protocoles locaux Angioplastie primaire

Cas n° 6

Cas n° 6 �Appel reçu au 15 à 5 h 00 pour lui-même: Homme 65 ans Douleur basithoracique gauche sans irradiation, depuis 4 H 00, accompagnée de nausées Tabac 10 cigarettes/jour + OH chronique + Hypercholestérolémie 95 kg pour 1 m 72 TTT = paracétamol �Arâches la frasse - 1 h par la route de la coro – SMUR terrestre à 30 min envoi VSAV, hélico d’Annecy et MCS des Carroz

Cas n° 6 �Arrivée du MCS à 5 H 15 au domicile (H + 1 h 15 du début de la douleur) �G 15, TA 10/5 symétrique, FC 64, Sp. O 2 à 96% AA �Douleur persistante, pâleur, sueurs, nausées �Pas de masse abdominale, auscultation cardio- pulmonaire = RAS �RAS par ailleurs �Que faites-vous ?

Cas n° 6

Quel est votre diagnostic ? �SCA ST + inféro basal avec miroir

Quelle est votre stratégie thérapeutique ? �Aspirine 250 mg IV �Clopidogrel 300 mg �Enoxaparine 0, 3 ml IV et 0, 1 ml/10 kg SC �Métalyse recherche CI

�Sa femme vous apprend qu’il y a 2 ans, le patient a présenté une hématémèse sur varices oesophagiennes. �Changez- vous de stratégie ?

CI absolues à la thrombolyse IV � Antécédent d’A. V. C. ou de tumeur cérébrale quelque soit le délai � Antécédent d’hémorragie digestive < 6 mois � Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire < 6 semaines � Grossesse, post-partum � Saignement actif � Suspicion de dissection aortique ou de péricardite � Traumatisme crânien (même mineur) < 6 semaines en fonction de la gravité � Traumatisme grave ou chirurgie importante < 3 semaines � Ulcère digestif évolutif < 3 mois ou varices œsophagiennes connues � Réanimation cardio-pulmonaire > 15 min

CI relatives à la thrombolyse IV � Ulcère gastro-duodénal non évolutif (> 3 mois) � ATCD d’hémorragie digestive > 6 mois � H. T. A. non contrôlée ( P. A. S. > 200 ou P. A. D. > 100 mm. Hg) malgré le ttt � Rétinopathie diabétique sévère � Insuffisance hépato-cellulaire � Traitement par A. V. K. � Réanimation cardio-pulmonaire < 15 mn � Intra-musculaire < 48 heures � Chirurgie crânio-cérébrale ou médullaire > 6 semaines

Cas n° 7

Cas n° 7 �Appel au 15 à 6 h 30, appelle pour son mari sourd ++ 76 ans – douleur sous le sein gauche, depuis 5 h 30, qui « appuie » , survenue au repos, pas d’irradiation, pas de sueurs, pas de malaise A souvent des douleurs identiques ATCD: HTA Traitement: beaucoup! ? ? ? « bah oui! il a déjà eu 4 ressorts » , le dernier il y a 6 mois et … ça lui rappelle ses douleurs d’IDM… N’a plus de TNT… �Champdor– 50 min du SMUR terrestre le plus proche (belley) – hélico déjà en intervention - 70 min d’une table de coro – MCS à 6 min Envoi MCS + VSAV + SMUR terrestre

Cas n° 7 �Arrivée à 6 h 50 (H+1 h 20 de la douleur) �G 15 - TA 17/9 sym – fc 62/min – sat 93% - EN ? ? mais a toujours mal �Anxieux++, qq crépitants des bases, lame d’OMI bilatéraux, RAS par ailleurs -> En premier? : - VVP - ECG - test TNT - autre

Cas n° 7

IDM latéral

Cas n° 7 �CAT immédiate? Bilan au régulateur Pose VVP ASPIRINE 250 PLAVIX 1 cp (>75 ans) LOVENOX IV , LOVENOX 750 UI/10 kg SC (>75 ans) CI METALYSE : NON � demi dose poids IV �La métalyse est passée… le SMUR n’est pas encore sur place En reprenant les constantes du patient vous constatez un pouls à 100/min Vous décidez de refaire un ECG

Qu’en pensez vous? Que faire?

RIVA

Cas n° 7 � RIVA= rythme idioventriculaire accéléré: Non sinusal 55 -120/min (plus lent qu’une TV, plus rapide que BAV 3) QRS larges, atypiques Régulier Nombreuses captures sinusales

Cas n° 7 � Sus ST proportionnel aux QRS – importance du miroir � RIVA = phase de reperfusion – ne rien faire !

Cas n° 8

Cas n° 8 �Vous intervenez à 16 H 00, suite à un appel du 15, comme MCS, au domicile d’une femme de 55 ans sur Bellegarde. �Le SMUR de Saint-Julien est également déclenché. �La patiente décrit une: Douleur rétrosternale +/- constrictive, +/- décrite comme une brûlure Depuis 1 h 30 Irradiation interscapulaire �Vous réalisez rapidement un ECG

Cas n° 8 �Quel est votre diagnostic ? SCA ST + tronc commun CG �Quelle sera, a priori, la stratégie thérapeutique? Thrombolyse …

Vous examinez la patiente: �FC 80 , Sp. O 2 = 99% AA �SD 3/6 �TA 15/9 à droite et TA 12/6 à gauche �RAS par ailleurs �Est-ce-que votre hypothèse diagnostique est encore valable ?

�Atteinte du tronc commun de la CG dans le cadre d’une Dissection Aortique �Autres causes de douleurs thoraciques « graves » à évoquer et recher : Dissection aortique EP grave Pneumothorax compressif …