ATEL OCUA YAKLAIM ARA GR DR MUSTAFA KORKUT

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ARAŞ. GÖR. DR. MUSTAFA KORKUT AÜTF ACİL TIP A. D

PLAN • ATEŞ TANIMI VE TEDAVİSİ • CİDDİ BAKTERİYEL HASTALIKLAR(CBH) • YAŞA BAĞLI YÜKSEK ATEŞİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KARAR İLKELERİ • TANI TEDAVİ TAKİP VE ÖNLEMLERİ

HEDEFLER • AKUT ATEŞ TANIMI • HANGİ HASTALAR TETKİK EDİLMELİ? • AMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLAMA KRİTERLERİ? • TABURCULUK KRİTERLERİ?

ATEŞ • Akut ateş; 7 günden kısa süren yüksek ateştir. • Neonatal/<2 -3 aylık bebekler için kritik eşik 38 °C(rektal ateş) • 3 -36 aylık küçük çocuklarda 39°C(rektal ateş) • 36 aydan büyükler için kritik eşik yok • MMR çocuklarda yüksek ateş için sınırlı belirti ve işaretler

ATEŞ • Oral ateş rektal ateşten 0, 6 °C düşüktür. • Vücutta ölçülen ateş oral ateşten 0, 6 °C düşüktür. • Vücut ısısı normalde 24 saatlik ritme bağlı yaklaşık 1, 1 °C farklılık gösterir.

ATEŞ • Asetaminofen – 15 mg/ kg/ doz po/pr – Maximum günlük doz 80 mg/kg – 4 -6 saat arayla verilebilir – Günde 5 doza kadar çıkılabilir • İbuprofen – 10 mg/kg/doz – Max günlük doz 40 mg/kg, – 6 -8 saat arayla verilebilir.

CİDDİ BAKTERİYEL HASTALIKLAR(CBH) • İYE • Bakteriyemi ve sepsis • Pnömoni ve Sinüzit • Menenjit

İYE • CBH’ın en yaygın olanıdır – Pyelonefritle beraber olabilir. • Acil servise belirgin enfeksiyon kaynağı olmaksızın getirilen yüksek ateşli çoçukların %3 -8’inde • 2 ay-2 y toplam İYE vaka oranı %5 – 1 -2 y kız çoçuklarında %8 – Sünnetsiz erkeklerde %1. 9 • Sünnetsiz/sünnetli: 5 -20 kat daha fazla

İYE • 39 °C ateş ve İYE pyelonefrit yada böbrekle ilgili parankimal tutuluma işaret eder. • E. coli ve diğer bakteriler en çok üreyen mikroorganizmalardır. • İYE ateş dışında belirti vermeyebilir • İdrar kültür/tit düzenli alınmalı

İYE • Pozitif Lökosit Esteraz testi %67 -85 duyarlılık • Pozitif Nitrit testi için %95 -99 özgüllük • Wbc için %51 -91 duyarlılık • Gram boyama ise %80 -90 duyarlılık ve %87 -99 özgüllüğe sahiptir.

İYE olan ateşli bebeklerin %5 -10’unda bakteriyemi olması nedeniyle şüphelenilen çocuklarda BOS analizi düşün!!!

BAKTERİYEMİ VE SEPSİS • Üç ayını doldurmuş ateşli çoçuklar üzerinde yapılan çalışmaların çoğunda %2 -3 oranında bakteriyemi saptanmıştır. • En sık etkenler E. coli, B grubu streptokoklar ve L. monositogenez • Hasta doğan ve yüksek risk altında olan bebeklerde %13 -21 oranın CBH vakası görülür.

BAKTERİYEMİ VE SEPSİS H. influenza tip B ve 7’li KPA kullanımı, 3 -36 ay arası ateşli çoçuklardaki gizli bakteriyemi oranını yaklaşık %2 -3 ten 0. 5 -0. 7 ye kadar azaltmıştır.

PNÖMONİ VE SİNÜZİT • Çocukluk döneminin sıklıkla ÜSYE semptomları ile ilişkilendirilen/onları takip eden yaygın bakteriyel enfeksiyonlarıdır. • Pnömoni tüm yaş gruplarında ortaya çıkar. • Sinüzit ˂3 y nadiren görülür. • PA AC grafisi pnömoni teşhiste hala altın standart.

PNÖMONİ VE SİNÜZİT Yenidoğan ve küçük çocuklarda ; ü Hırıltı ü Hipoksi ü Takipne ü Solunum Güçlüğü ü Pnömoniyi işaret eden FM bulguları olmadığı sürece PA AC rutin değil!

PNÖMONİ VE SİNÜZİT • Kistik fibroz, doğumsal kalp hastalığı yada kanser gibi kronik medikal problemleri olan daha büyük çoçuklarda ateş ve ÜSYE belirtileri varlığında pnömoni düşün. • Zemin hazırlayıcı faktörler/anormal test sonuçları olmasa da klinik karar halinde PA AC çekilebilir.

MENENJİT • ˂3 ay ateşli çocuklar üzerinde yapılan çalışmaların birçoğunda %1 oranında bakteriyel menenjit tespit edilmiş. • E. coli, B grubu streptokoklar ve L. monositogenez en yaygın organizmalar. • S. pneumonia, N. menengitidis, S. aerus >3 ay çocuklarda

MENENJİT

MENENJİT • Negatif bir bakteriyel menenjit skoru Herpes Virus ve Lyme hastalığı gibi tedavi edilebilir bazı menenjit/ensefaliti dışlamaz. • ˂2 ay tüm hasta çoçukları bakteriyel menenjit skoru negatif olsa bile acil serviste kabul etmek ve uygun antibiyotik alması en doğrusudur.

MENENJİT • Aseptik menenjiti olan çocuklar genellikle hastanede kalmalı , • BOS pleositoz ve viral menenjit olasılığı olan hastalar için bakteriyel menenjit skoru negatif bile olsa tedavi önerilir. – Taburcu edilcekse uzun etkili ıv antibiyotik(100 mg/kg seftriakson)verilmeli ve 24 sa içinde takip sağlanmalı

NEONATAL-3 AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • CBH’ın semptom ve bulguları nospesifiktir. • Çocuk tamamen soyulmalıdır. • Hipoksi ve takipne pnömoni düşündürür. • Susturulamayan ağlama/kucakta artan rahatsızlık menenjit düşündürür. • Ön fontanel kabarıklığı menenjit işareti • Odak bulunmasa da laboratuvar testlerine ihtiyaç var.

NEONATAL-3 AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • İyi görünen neonataller ile genç infantların tedavilerinin düzenlenmesinde yaygın olarak kullanılan 3 kriter mevcuttur: 1. Rochester kriterleri 2. Philadelphia protokolü 3. Boston kriterleri

NEONATAL-3 AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Rochester kriterlerinin menenjiti dışlama kabiliyeti yoktur fakat; 1057 kişilik kohort çalışmasında menenjit atlama oranları %0. 3 ile diğer çalışmalardaki oranlar arasında en düşük olanıdır. • Philadelphia protokolü ile bakteremi ve İYE’lerin hepsi belirlenebilmiştir.

NEONATAL-3 AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Boston kriterleri, hastaları ampirik seftriakson tedavisi ile taburcu etmiştir. • LP tüm hastalara uygulanmış ve menenjit tüm hastalarda dışlanmıştır. • Düşük risk kriterlerinin <%1’inde kaçırılmış bir CBH vakası mevcuttur. • Hastalar ampirik seftriakson tedavisi ile gönderildikleri için herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.

NEONATAL-3 AYLIK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Rochester, Philadelphia ve Boston karar kurallarına dair yapılan takip eden çalışmalar 0 ila 39 günlük hastalarda CBE’yi kaçırmıştır. • Bu durumda; bu yaş grubunda izlenecek en güvenli yol, sepsis değerlendirmesi, yatış ve ampirik antibiyotik tedavisidir.

TEDAVİ ÖNLEMLER VE TAKİP • Üç ay ve altı bebeklerde yatış açısından uygulanan standart bir yaklaşım yoktur. • Neonatallerde sepsis araştırması yapılmalı – CBC, kan kültürü, TİT, idrar kültürü, BOS hücre sayımı ve kültürü – Hasta görünümlü olan ve yüksek risk kriterlerine uyan hastalar parenteral antibiyotik tedavisi almak üzere hastaneye yatırılmalıdır.

TEDAVİ ÖNLEMLER VE TAKİP -Ampisilin (50 mg/kg/ 3 x 1) ile -Sefotaksim (50 mg/kg/doz s: 3*1) yaygın antibiyotik rejimidir (veya ampisilin ile gentamisin, 2. 5 mg/kg/doz),

TABURCULUK • Ateşli hasta taburcu ederken karar dikkatli verilmeli, tüm laboratuvar bulgular ve fizik muayene ile değerlendirme yapılmalıdır. • Daha önce bahsedilen 3 taburculuk kriterinden de yararlanılmalıdır. • Philadelphia protokolü ve Boston kriterlerinde hiçbir menenjit vakası atlanmamıştır. • Bunlardan Philedelphia protokolü tavsiye edilmektedir.

TABURCULUK • Eğer düşük risk kriterleri Philadelphia kriterleri tarafından karşılanıyorsa, hasta antibiyotik tedavisi önerilmeden, 24 saat sonra kontrole gelmek üzere taburcu edilebilir. • Taburculuk için diğer gerekli faktörler güvenilir ve telefon iletişim kurulabilecek bir bakıcının olması ve hastanın oral hidrasyonun yeterli olmasıdır.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Klinik değerlendirme daha güvenilirdir. • Respiratuar enfeksiyonlar ve gastroenteriti kapsayan viral hastalıklar, çoğu febril hastalıktan sorumludur. • Genelde sistem-spesifik bulgular verirler; kusma, diyare, rinore, öksürük, döküntü. .

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Hastalarda iyilik halinin göstergesi; • Göz kontağı kurma • Oynama ve müdahaleye pozitif yanıt verme • Rahatsız edici uyaranlara negatif yanıt verme • Alert olma • Toksik görünümlü çocuklar doğru yanıt vermezler!

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Hasta tamamen soyulmalıdır • Gerekli güven oluşturulmalıdır • Ayrıntılı sistemik muayene yapılmalıdır • Otitis media, farenjit, tonsillit, sinüzit… bulguları araştırılır • Bronsit, bronşiolit, pnömoni her ne kadar viral etiyolojili olsa da bakteryiel nedenler ile ayrımını yapmak kolay değildir.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • İYE’ li büyük infant ve küçük çocuklarda ateş tek bulgu olabilir fakat kötü kokulu idrar ve idrar yaparken ağlamaya da dikkat edilmelidir. • Ekstremite: Selülit klinik olarak belirgindir, bu hastalarda apse de eşlik edebilir.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Ense sertliği ve kernig, brudzinsky bulguları 2 yaşın altındaki bebeklerde bile olmayabilir. • Menenjit düşündüren bulgular fontanel şişliği, kusma, irritablite, sürekli ağlama veya kompleks febril konvülziyon olabilir. • SSS enfeksiyonu düşünülen hastalar yatırılmalıdır.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Peteşilerde N. Menenjitis akla gelmelidir fakat ateş ve peteşileri olan çoğu çocukta adenovirüs gibi viral bir etken mevcut olabilir, • Purpura fulminans, hipotansiyon, laterji ve meningismus, meningokoksemiyi düşündürür. • Peteşileri olan, iyi görünümlü ateşli çocukta, CBE olduğunu belirleyebilmek adına iyi bir belirteç yoktur. • Bu hastalarda tanı açısından en önemli tanısal test; zamandır.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • Amerikan pediatri kılavuzları tüm kızlar ve sünnetsiz 2 yaş altı erkeklerde belirgin bir ateş odağı yoksa İYE açısından araştırılması gerektiğini savunmaktadır. • Sünnetli erkekler, 1 yaşından küçükse teste tabi tutulmalıdır. • Ampirik kan testleri uygulanabilir. • Ampirik antibiyotik tedavisi bakteriyemi insidansını azaltır. • Rutin pnömokok aşılanmasının, (antibiyotik tedavisi verilmeden) etkinliğini gösteren bir çalışma yok.

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • 1. seçenek, eski tedavi parametrelerini takip ederek 3 ay ve 36 yaş arası, ateş >39°C tüm çocuklarda CBC ve kan kültürü alınıp, bunların yalnızca WBC>15, 000/mm 3 olduğunda seftriakson ile tedavi etmek: • 2. seçenek; WBC’nin düşük tanısal değeri nedeniyle; kan kültürü almak ve ampirik tedavi başlamadan önce sonuçları beklemek

3 -36 AYLIK İNFANTLARDA YÜKSEK ATEŞ DEĞERLENDİRİLMESİ • 3. seçenek; pnömokok insidansının azaldığını varsayarak iyi görünen çocukta laboratuvar testlerinin gereksiz olduğunu düşünmek, hastanın primer bakıcısının gözetiminde takiplerine gelmesini sağlayarak taburcu etmek.

TEDAVİ TAKİP VE ÖNERİLER • Hasta veya toksik görünen, oral hidrasyonu sağlayamayan veya taburculuk sonrası yeterli takibİ yapılamayacak olan hastalar yatırılmalı. • Tedavide – 80 -90 mg/kg amoksisilin, otitis media, pnömoni ve sinüzit tedavisinde kullanılabilir – Alternatifler amoksisilin klavulanik asit veya azitromisin 10 mg/kg günlük, 3 doza bölünmüş şekilde, ( penisilin allerjisi varsa)

KAN KÜLTÜRÜ POZİTİFLİĞİ • Geri çağır. . . – Pozitif S. Pnömonia kültürlerinde; eğer hasta uygun antibiyotikleri kullanıyorsa, klinik olarak iyi görünüyorsa, ateşi yoksa, tedaviyi tamamlamalıdır. – Ateşi yoksa, klinik olarak iyiyse fakat antibiyotik almıyorsa; ek kan kültürleri alınması veya antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. • Hiçbiri, eğer çocuk spesifik bir enfeksiyon kaynağı geliştirmediyse gerekli değildir.

YATIŞ • İyi görünümlü ve test sonuçları normal gelen, persiste ateşli bir çocukta yatış gerekir, • Seftriakson ile ampirik tedavi ve izlem düşünülebilir. • Kötü görünüşlü her hasta için, sepsis araştırmasını yap ve parenteral antibiyotik tedavisi yatış öner. • N. Menengitis veya MRSA açısından pozitif kültürü olan çocuklar parenteral antibiyotik tedavisi için yatırılmalıdır.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ • 36 aylıktan büyük çocuklarda muayene daha kolaydır çünkü şikayetleri artık daha spesifiktir. • Bu grupta Group A Streptococcusa bağlı farenjit daha yaygındır. • Fakat EMN de bu grup çocukta prevalansı yüksektir, ve Group A Streptococcusa bağlı farenjit semptomlarını taklit edebilir.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ • Group A Streptococcusa bağlı farenjit tedavisi – Amoksisilin: 40 - 50 mg/kg 10 gün süreyle, s: 2 -3*1 • Benzatin penicilin G(50, 000 ünite/kg IM tek doz, daha büyük pediatrik çocuklar için 900. 000 üniteye kadar çıkılabilir) • Azitromisin (10 mg/kg günlük, 3 gün süreyle) penisilin allerjisi olan çocuklar için.

36 AYLIKTAN BÜYÜK ÇOÇUKLARDA YÜKSEK ATEŞ • Kawasaki hastalığı da 5 yaş altı çocuklarda prezente olabilir. – Hastalar genelde 5 gün boyunca yüksek ateş, çilek dili, konjonktivit veya iritis, kırmızı ağızda müköz membranlar ve çatlamış dudaklar ve şişmiş lenf nodları ile prezente olur. • Kawasaki hastalığı tedavi edilmezse ilerde hayatı tehdit edici koroner anevrizmalar görülebilir. • Tedavide IVIG ve aspirin kullanılır.

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ALGORİTMİ

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ALGORİTMİ

• TİNTİNALLİ 7. EDTH • TEŞEKKÜRLER…