ATB profylaxe v chirurgii dnes Blahut L Bohanes

ATB profylaxe v chirurgii dnes Blahut L. , Bohanes T. Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů a I. chirurgická klinika, FN a LF UP Olomouc

Cíl – minimalizovat riziko ranných infekcí kdy ano a kdy ne n volba ATB n načasování podání n dávkování n délka trvání profylaktického podávání n vyhodnocování účinnosti n

Zahraniční guide lines n Antibiotic prophylaxis in surgery – National clinical guide line, Skotsko; 2008, IV 2014 Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery (USA - ASHP Therapeutic Guidelines), 2013 n

„It is important to emphasise that surgical antibiotic prophylaxis is an adjunct to, not a substitute for, good surgical technique!“

Rozdíly v indikacích - Skotsko ATB profylaxe není doporučena u: - LSK operací žlučníku (předpokládá se u rizikových pacientů) - operací kýl se síťkou či bez, splenektomií, operací s užitím síťky (předpokládá se u rizikových pacientů) - diagnostických endoskopií - léčebná endoskopie – předpokládá se u rizikových pacientů

Výběr ATB Chirurgický obor n Lokalizace a typ výkonu n Stupeň znečistění rány n Regionální mikrobiologická situace n

Načasování podání Do 60 minut před kožním řezem n Výjimka – ATB s dlouhým poločasem (Vancomycin, fluorochinolony) – až 2 hod n n Úskalí – organizace operačního programu, odchylky v délce trvání výkonů

Počet dávek a trvání profylaxe Zpravidla 1 dávka (1 – 2 násobek běžné d. ) n Opakování – trvá-li operace déle než 2 x poločas léčiva, jsou-li velké krevní ztráty (1500 ml a více) n Trvání – maximálně 24 hod n

ATB profylaxe při chirurgických výkonech ve FNOL „K profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším spektrem účinku. Za vhodná antibiotika lze považovat především oxacilin, cefalosporiny I. generace (cefazolin), aminopeniciliny kombinované s inhibitory bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol). “ Kolář M. , Sm-L 033 FNOL, 2012

Délka profylaktického podávání ATB Doporučený způsob a čas profylaktické aplikace: - antibiotikum je aplikováno intravenózně 60 -15 minut před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve vybraných případech je možné p. os podání; v tomto případě je však nutná delší příprava, resp. délka aplikace), - při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné podat další dávku antibiotika 4 hodiny po první dávce a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým odstupem ještě třetí dávku, - změny v délce profylaktické aplikace příslušného antibiotika je nutné konzultovat s ATB střediskem. Kolář M. , Sm-L 033 FNOL, 2012

Lokalita Nejčastější Antimikrobní etiologická bakteriální přípravky vhodné k agens profylaxi Dávky Jícen, gastroduodenální výkony smíšená aerobní a anaerobní mikroflóra (S. ampicilin/sulbaktam 1, 5 g amoxicilin/kys. klavulanová 1, 2 g Kolorektální smíšená aerobní a anaerobní mikroflóra ampicilin/sulbaktam amoxicilin/kys. klavulanová 1, 5 g (především anaerobní bakterie, např. Bacteroides sp. Fusobacterium sp. , dále enterobakterie, enterokoky) metronidazol ornidazol možnou alternativou jsou p. o. režimy jako: rifaximin 400 mg co 12 h po dobu 3 – 5 dnů před chirurgických výkonů výkony aureus, streptokoky, enterobakterie, anaerobní bakterie) 1, 2 g 1 g 1 g výkonem Apendektomie (komplikovaná) Hepatobiliární výkony (včetně endoskopických) smíšená aerobní a anaerobní mikroflóra (např. Bacteroides sp. Fusobacterium sp. , enterobakterie, enterokoky) ampicilin/sulbaktam 1, 5 g amoxicilin/kys. klavulanová 1, 2 g metronidazol ornidazol 1 g 1 g ampicilin/sulbaktam, 1, 5 g amoxicilin/kys. klavulanová 1, 2 g Kolář M. , Sm-L 033 FNOL, 2012

… tak tohle raději ne!!!

Vlastní výsledky - cíle n Jaké je spektrum patogenů? n Jaká je jejich citlivost na ATB profylakticky podávaná u břišních operací?

Soubor - metoda Září 2013 – duben 2014 n Nemocní s peritonitidou n První odběr z dutiny břišní před podáním ATB n

Výsledky I n n n n 16 nemocných – 9 mužů 7 žen průměrný věk 63 (30 -86) 64 (28 -85) monomikrobiální: 4 x 4/0 2 rody 4 x 2/2 3 – 4 rody: 8 x 3/5 38 pozitivních kultivací 28 izolátů citlivých na profylakticky užívaná ATB (amoxicilin/k. klavulanová, ampicilin/sulbactam)

Výsledky II n n n Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus sp. Staphylococcus aureus Streptococcus sp. Enterococcus Peptostreptococcus Clostridium spp. Bacteroides Prevotella Proteus mirabilis 11 2 2 1 1 2 3 2 1 10/1 2/0 1/1 1/0 2/0 3/0 2/0 1/0

Výsledky III Burkohlderia cepacia n Morganella morganii n Enterobacter sp. ESBL n Citrobacter freundii ESBL n Candida crusei n Candida glabrata n Candida lusitanie n 2 1 1 1

Závěr n Stávající volba ATB profylaxi v břišní chirurgii je vyhovující n Varováním může být pozitivní kvasinkový nález u 3 nemocných n Bude vhodné provést srovnání většího počtu operovaných i s dřívějšími lety

… děkuji za pozornost