Asztmsok s allergisok felismerse s kezelse a gyakorlatban

Asztmások és allergiások felismerése és kezelése a gyakorlatban Herjavecz Irén Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 2007.

AZ EGYSÉGES LÉGUTAK Rhinitis és asztma ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA „ARIA” Szakértői ajánlás WHO 2001

RHINITIS és ASZTMA Krónikus légúti gyulladásos szindróma A két betegség ugyanazon szindróma klinikai manifesztációja Togias A. . JACI, 2003.

A rhinitis és asztma együttes előfordulásának gyakorisága European Community Respiratory Health Survey (1991 -93) : Asztma gyakoriság Rhinitises csoportban Rhinitis nélkül 22, 5% 4%

A rhinitis gyakorisága asztmás betegekben Allergiás asztmában a rhinitis prevalencia: 75% Nem-atopiás asztmában a rhinitis gyakoriság: >80% ECRHS, 1999.

AZ ALLERGIÁS RHINITIS ÉS ASTHMA FELNŐTTEKNÉL • Allergiás rhinitisben az asthma kialakulásának esélye 3 -5 x nagyobb, mint az egészségeseknél • Az asthma kialakulásának esélye nagyobb • perzisztáló vagy súlyos rhinitis • fennálló sinusitis esetén A RHINITIS AZ ASTHMA RIZIKÓFAKTORA Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: 419 -25.

Lehetséges-e az asztma előrejelzése rhinitisben? A bronchiális hyperreaktivitás mérése Prediktív értéke csekély, az asztma későbbi megjelenése nem gyakoribb a hiperreaktív rhinitises betegekben Gyulladásos markerek mérése a kilégzett levegőben NO, adenosin : rhinitises betegekben jelezhetik az alsó légutakban zajló szubklinikus gyulladást

Rhinitis terápiás lépcső Enyhe Intermittáló Kp/súlyos intermittálló Enyhe perzisztáló Kp/ súlyos perzisztáló Intranasalis steroid Helyi kromon Oralis vagy lokális nem szedáló H 1 -antihistamin Intranasalis decongestans ( 10 napnál nem tovább) Allergén és irritánsok kerülése Immunterápia ARIA, 2001

Az allergiás rhinitis kezelésének hatása az asztmára Asztma ED és Hospitalizációs ráta (%) 10 Asztma + nem kezelt rhinitis Asztma + kezelt rhinitis 8 *P = 0. 001 6. 6% 6 4 2 0 ED, emergency department. Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: 57 -62. * 1. 3%

GINA A KONTROLL SZINTJE TERÁPIÁS LÉPÉS Kontrollált 2006. A kezelés fenntartása a kontrollt biztosító legkevesebb gyógyszerrel Részben kontrollált Megfontolni a feljebb lépést a kontroll elérése érdekében Nem kontrollált Feljebb lépni a terápiás lépcsőn a kontroll eléréséig Exacerbációnak megfelelő kezelés 1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső Betegoktatás, környezeti kontroll Sz. szerint gyorshatású β 2 -agonista Fenntartó gyógyszerelés lehetőségei Szükség szerint gyorshatású β 2 -agonista Egyet kiválasztani Eggyel vagy többel kiegészíteni Eggyel vagy mindkettővel kiegészíteni Kis dózisú ICS* Kis dózisú ICS + LABA Kp vagy nagy dózisú ICS + LABA P. o. szteroid Antileukotrien Kp. vagy nagy dózisú ICS Antileukotrien Anti-Ig. E kezelés Kis dózisú ICS + Anti-leuko. Teofillin SR Kis adagú ICS + teofillin SR

GINA 2006: Asztma kontroll szintek Felmérés a gondozás során Jellemzők Kontrollált Részlegesen kontrollált (Bármelyik, bármely héten) Nappali tünet Nincs (2 vagy kevesebb / hét) Több mint 2/hét Fizikai aktivitás korlátozottsága Nincs Bármilyen mértékű Éjszakai tünetek/ébredés Nincs Bármilyen gyakorisággal Rohamoldó szükséglet Nincs (vagy minimális) Több mint 2/hét Tüdőfunkció (PEF or FEV 1) Normál vagy közel normál Az elvárt érték, vagy egyéni legjobb < 80%a Exacerbáció Nincs 1 vagy több/év Nem kontrollált A részlegesen kontrollált asztma 3 vagy több jellemzőjének fennállása bármely héten Bármely héten 1

Asztma kontroll felmérése Gondozás, a kontroll fenntartása Terápia beállítása az asztma kontroll elérése

Az ICS-ok becsült equivalens napi adagjai felnőttekben Gyógyszer Kis napi dózis ( g) Közepes napi dózis ( g) Nagy napi dózis ( g) Beclomethasone 200 -500 >500 -1000 >1000 - 2000 Budesonide* 200 -400 >400 - 800 >800 -1600 Ciclesonide* 80 – 160 >160 – 320 >320 – 1280 Flunisolide 500 -1000 >1000 -2000 >2000 Fluticasone 100 -250 >250 -500 >500 - 1000 Mometasone furoate* 200 -400 > 400 -800 >800 - 1200 Triamcinolone acetonide 400 -1000 >1000 -2000 >2000 † Comparisons based upon efficacy data. ‡ Patients considered for high daily doses except for short periods should be referred to a specialist for assessment to consider alternative combinations of controllers. Maximum recommended doses are arbitrary but with prolonged use are associated with increased risk of systemic side effects. * Approved for once-daily dosing in milder patients.

Inhalációs szteroidok Beclomethason : Aldecin aerosol Budesonid : Pulmicort Turbuhaler, aerosol Aerox, Neplit, Miflonid Fluticason : Flixotide Diskus, aerosol Mometason : Asmanex Ciclesonid : Alvesco aerosol Kombinációs készítmények Inhalációs steroid + hosszú hatású 2 -agonista Fluticason+salmeterol = Seretide Diskus Budesonid+formoterol = Symbicort Turbuhaler

Speciális terápiás szempontok a rhinitis és asztma együttes megjelenése esetén (ARIA, 2001). • • • Az asztma kezelésének a nemzetközi asztma terápiás ajánlást (GINA) kell követnie Asztmában és rhinitisben egyaránt hatékony szerek a lokális szteroidok és az anti-leukotrienek Az antihisztaminok rhinitisben hatékonyabbak mint asztmában Az alfa-adrenerg agonisták csak rhinitisben, a betaadrenerg agonisták csak asztmában hatékonyak A rhinitis kezelése javulást eredményezhet asztmában A lokális szteroidok nasalis és inhalált együttes alkalmazása növeli a szisztémás hatás kockázatát

A lokális szteroid kezelés szempontjai rhinitisben és asztmában • A lokálisan alkalmazott szteroid adagja mindkét esetben a súlyosság függvénye • Rhinitisben a lokális szteroidok átlagos napi adagja: 100 -200 g (max. napi adag: 400 g) • Asztmában az átlagos napi terápiás dózis 400800 g (max. napi adag: 1600 -2000 g) • A nasalis és inhalált szteroid dózis összeadódik, nő a szisztémás hatások kockázata

Az inhalációs steroidok terápiás ablaka szűk Terápiás válastz Hatékonyság Mellékhatás Az inhalációs steroidok adagja Adapted with permission from Pedersen S, et al. Allergy. 1997; 52(suppl): 1 -34.

A NASALIS SZTEROIDOK BIOHASZNOSULÁSA Mometasone Furoate £ 0. 1%* Fluticasone Propionate <2% (US labeling) Budesonide 11% Flunisolide 20% to 50% Dexamethasone >80% 0 20 40 60 Biohasznosulás ( % ) *Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97(pt 3): 198 80 100

A lokális szteroid adag csökkenthetőségének lehetőségei RHINITISBEN • Allergén elimináció • Krónikus infekciók, endonasalis elváltozások(polypok) szanálása ASZTMÁBAN • Allergén elimináció • Az ICS kombinálása hosszú-hatású beta-2 agonistával • A ICS kombinálása anti-leukotrien szerrel

A rhinitis és asztma egyidejű kezelését biztosítja Nem gyógyszeres terápia: - Allergén eliminálás - Allergén specifikus immunterápia, az immunmoduláció egyéb módjai Gyógyszeres terápia: - Anti-Ig. E terápia - Anti-leukotrien terápia - Antihistamin (szezonalis rhinitist kísérő asztma)

Leukotriének az asztmában Az arachidonsav-kaszkád Arachidonsav 5 -LO- és FLAPinhibitorok FLAP 5 -HPETE LTA 4 LTB 4 A kemotaxis és az immunmoduláció mediátora LTC 4 LTD 4 LTE 4 Cys. LT 1 -receptorantagonisták A nyáktermelés, az ödéma, az eosinophilia és a bronchoconstrictio mediátorai 5 -LO = 5 -lipoxigenáz; FLAP = 5 -lipoxigenáz-aktiváló fehérje; 5 -HPETE = 5 -hidroperoxi-ikozatetraénsav; Cys. LT 1 receptor = 1. típusú ciszteinil-leukotrién-receptor Holgate ST és mtsai. J Allergy Clin Immunol 1996; 98(1): 1 -13 alapján

Leukotriének az asztmában A leukotriének termelése • A leukotriéneket különféle gyulladásos sejtek termelik: – Eosinophilek, hízósejtek, monocyták és macrophagok (ciszteinil-leukotriének: LTC 4, LTD 4, LTE 4) – Neutrophilek, monocyták és macrophagok (LTB 4) • A ciszteinil-leukotriének különféle stimulusok hatására szabadulnak fel a szenzitív egyénekben – Allergének – Fizikai megterhelés – Aszpirin Pauwels RA és mtsai. Allergy 1995; 50: 615 -622 alapján

Anti-leukotrienek 5 -LO inhibitor Zileuton Cys. LT 1 antagonisták • Pranlukast • Zafirlukast (Accolate ) • Montelukast (Singulair )

Hörgőtágítók • 2 -adrenerg receptor izgatók Rövid hatásúak Hosszú hatásúak • Theophyllin • Anticholinerg szerek

2 -adrenerg receptor izgatók • Rövid hatásúak ( hatástartam 4 -6 óra ) salbutamol (Ventolin ae. ) terbutalin (Bricanyl TB) fenoterol (Berotec ae) • Hosszú hatásúak (hatástartam 12 óra ) formoterol ( Oxis TB, Foradil kapsz. , Fortofan, Diffumax, Atimos) salmeterol ( Serevent ae, diszkusz) Kombinációs készítmény: fenoterol/ipratropium bromid (Berodaul)

A Xolair® blokkolja az Ig. E-mediált allergiás kaszkádot Xolair® és szabad Ig. E komplexe B-sejt Ig. E szekréciója Ig. E Fc RI Xolair® B-sejt Hízósejt

The Epidemiology and Natural history of asthma, Outcomes and treatment Regimens study (TENOR) ● 3 éves, multicentrikus obszervációs vizsgálat 4, 756 beteg bevonásával ● A korábbi és a jövőbeli exacerbációk kockázata közötti kapcsolatot tanulmányozza: • Kórházi felvételek • Nem tervezett orvosi vizitek • Sürgősségi vizitek Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004

Eredmények az 2. évben (beteg (%)) A korábbi exacerbációk jelentős rizikófaktort jelentenek a későbbi exacerbációk tekintetében: TENOR Igen Nem Kórházi felvétel Exacerbációk

Az anti-Ig. E (omalizumab) terápia : Súlyos, ICS + LABA kombinációval nem kontrollált allergiás asztmában javítja az asztma kontrollt: - kevesebb tünet - csőkkenő 2 -agonista szükséglet - kevesebb exacerbáció GINA, 2006

A SIT hatásmechanizmusa Serumban és a nyálkahártya felszínén allergén specifikus IL-10 növekedés ( főként a szabályozó T-sejtek termelik) - IL-10 hatásai: A B-sejtek IL-4 indukálta Ig. E termelésének Ig. G 4 -re váltása. Ig. E dependens hízósejt aktiváció gátlása Eosinophilek citokin produkciójának és túlélésének gátlása T-sejtekben az IL-5 képződés gátlása

Specifikus immunterápia (SIT) mérlegelhető az allergiás rhinitis és asztma azon eseteiben: 1. A kérdéses allergénnel végzett kezelés hatékonysága kettős-vak, placebo kontrollos vizsgálatokkal igazolt 2. Az allergén eliminációja nem oldható meg 3. A beteg hosszabb időn át ( szezonálisan vagy perenniálisan ) napi rendszerességgel gyógyszeres kezelésre szorul EAACI, Position Paper 1993.

1996 Mygind N, Dahl R, Pedersen S. Essential Allergy Blackwell Science. Immunotherapy for rhinitis and asthma A fejezet végén az alábbi aforizma olvasható „God heals, and the doctor takes the fees”