ASUHAN KEPERAWATN PASIEN TIDAK SADAR oleh Sunaryo I

  • Slides: 36
Download presentation
ASUHAN KEPERAWATN PASIEN TIDAK SADAR – oleh: Sunaryo � I. PENGERTIAN PENURUNAN KESADARAN PADA

ASUHAN KEPERAWATN PASIEN TIDAK SADAR – oleh: Sunaryo � I. PENGERTIAN PENURUNAN KESADARAN PADA MATERI INI ADALAH DIMANA PASIEN TIDAK SADAR DALAM ARTI TIDAK “TERJAGA/BANGUN” SECARA UTUH, SEHINGGA TIDAK MAMPU MEMBERIKAN RESPONS YANG NORMAL TERHADAP STIMULUS. MANIFESTASI KLINIS: RINGAN, DAPAT MEMBERIKAN RESPON SECARA WAJAR TAPI LAMBAT. BENTUK BERAT KOMA DIMANA PASIEN MEMBERIKAN RESPON YG PATOLOGIS

SADAR SECARA TRADISIONAL DIBAGI 2: 1. SADAR DALAM ARTI TERJAGA/BANGUN, HASIL INTERAKSI ANTARA BERBAGAI

SADAR SECARA TRADISIONAL DIBAGI 2: 1. SADAR DALAM ARTI TERJAGA/BANGUN, HASIL INTERAKSI ANTARA BERBAGAI BANGUNAN SARAF, MENCAKUP KORTEKS SEREBRI, HIPOTALAMUS, TALAMUS DAN BATANG OTAK 2

SADAR DALAM ARTI PENGERTIAN DIMANA MENCAKUP ANTARA LAIN FUNGSI MENTAL, SEBAGIAN BESAR DILAKSANAKAN OLEH

SADAR DALAM ARTI PENGERTIAN DIMANA MENCAKUP ANTARA LAIN FUNGSI MENTAL, SEBAGIAN BESAR DILAKSANAKAN OLEH FUNGSI KORTEKS SERBRI. GANGGUAN PADA SALAH SATU ATAU LEBIH DARI BANGUNAN SARAF MAUPUN PENGHUBUNGNYA AKAN SEGERA MEMPENGARUHI FUNGSI KESADARAN. VEGETATIF PERSISTEN DIGAMBARKAN SEBAGAI TERJAGA TETAPI TIDAK ADANYA ISI KESADARAN, TANPA FUNGSI MENTAL ATAU KOGNITIF YG EFEKTIF 2. 3

KEADAAN YG DAPAT MENGGANGGU SIRKUIT INI: 1. 2. 3. KELAINAN YG DPT MENGAKIBATKAN TEKANAN/REGANGAN

KEADAAN YG DAPAT MENGGANGGU SIRKUIT INI: 1. 2. 3. KELAINAN YG DPT MENGAKIBATKAN TEKANAN/REGANGAN PADA SEL SARAF DAN SERABUTNYA TERGANGGUNYA SUPLAY OKSIGEN DAN GLUKOSA ZAT-ZAT RACUN YG MENEKAN FUNGSI METABULISME OTAK DLM BANGUNAN SARAF 4

4. ZAT-ZAT AKTIF YG LANGSUNG MEMPENGARUHI KERJA DARI SEL OTAK DAN SERABUTNYA. DENGAN DEMIKIAN

4. ZAT-ZAT AKTIF YG LANGSUNG MEMPENGARUHI KERJA DARI SEL OTAK DAN SERABUTNYA. DENGAN DEMIKIAN KESADARAN DPT TERGANGGU OLEH KEADAAN PATOLOGIS YG SIFATNYA LOKAL INTRAKRANIAL PADA SALAH SATU BANGUNAN OTAK YANG MEMBANGUN SIRKUIT KESADARAN, ATAU HAL-HAL 5

LAIN YANG SIFATNYA SISTEMIK EKSTRAKRANIAL YG MENGAKIBATKAN EDEMA SEL OTAK SEHINGGA MEMPENGARUHI FUNGSI KORTEK

LAIN YANG SIFATNYA SISTEMIK EKSTRAKRANIAL YG MENGAKIBATKAN EDEMA SEL OTAK SEHINGGA MEMPENGARUHI FUNGSI KORTEK SEREBRI SECARA MENYELURUH KUSUS DIBIDANG SARAF YG PALING SERING MENYEBABKAN PENURUNAN KESADARAN ADALAH PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL. 6

TUJUAN PERAWATAN MENCEGAH TERJADINYA HAL-HAL YANG MEMBAHAYAKAN KEADAAN PASIEN AKIBAT KETIDAKMAMPUANYA MEMBERIKAN RESPON SECARA

TUJUAN PERAWATAN MENCEGAH TERJADINYA HAL-HAL YANG MEMBAHAYAKAN KEADAAN PASIEN AKIBAT KETIDAKMAMPUANYA MEMBERIKAN RESPON SECARA WAJAR GLASGOW COMA SCALE (SKALA KOMA DARI GLASGOW). PADA TAHUN 1974 TEASDALE DAN JENNET DIGLASGOW MEMBUAT SEBUAH SISTEM PEMERIKSAAN KESADARAN YG LEBIH TERUKUR. UNTUK MENGGANTIKAN ISTILAH STUPOR, SEMIKOMA, KOMA YG NILAINYA SANGAT SUBYEKTIF 7

PERAWAT PERLU MEMAHAMI PEMERIKSAAN GCS INI TERUTAMA PERAWAT DI BAGIAN NEUROLOGI, KARENA MERUPAKAN SALAH

PERAWAT PERLU MEMAHAMI PEMERIKSAAN GCS INI TERUTAMA PERAWAT DI BAGIAN NEUROLOGI, KARENA MERUPAKAN SALAH SATU STANDAR KOMPETENSI. PENGKAJIAN TERHADAP PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN PERLU DIPILAH: o PERAWATAN SAAT TERJADI KESADARAN MENURUN SECARA MENDADAK/AKUT o PERAWATAN PASIEN DALAM STATUS TIDAK SADAR 8

PENATALAKSANAAN MEDIS MEMPERTAHANKAN KEPATENAN JALAN NAFAS BILA DIPERLUKAN PASANG INTUBASI MELALUI HIDUNG/MULUT ATAU TRAKHEOSTOMI

PENATALAKSANAAN MEDIS MEMPERTAHANKAN KEPATENAN JALAN NAFAS BILA DIPERLUKAN PASANG INTUBASI MELALUI HIDUNG/MULUT ATAU TRAKHEOSTOMI OKSIGENASI YANG ADEKUAT BILA DIPERLUKAN PASANG VENTILATOR 9

 STATUS SIRKULASI DARAH PASIEN DIPANTAU ( FREKUENSI JANTUNG, TEKANAN DARAH) PEMASANGAN KATETER INTRA

STATUS SIRKULASI DARAH PASIEN DIPANTAU ( FREKUENSI JANTUNG, TEKANAN DARAH) PEMASANGAN KATETER INTRA VENA, UNTUK MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN PEMASANGAN NGT/GASTROSTOMI, UNTUK MEMENUHI KECUKUPAN NUTRISI 10

KOMPLIKASI GAGAL PERNAFASAN DAPAT TERJADI DENGAN CEPAT SETELAH PASIEN TIDAK SADAR. PNEMONIA TERJADI KARENA

KOMPLIKASI GAGAL PERNAFASAN DAPAT TERJADI DENGAN CEPAT SETELAH PASIEN TIDAK SADAR. PNEMONIA TERJADI KARENA PASIEN TIDAK DAPAT MEMPERTAHANKAN BERSIHAN JALAN NAFAS TERLEBIH LAGI TERPASANG VENTILATOR. DEKUBITUS ASPIRASI 11

EVALUASI DIAGNOSTIK SATURASIOKSIGEN BGA TES GULA DARAH ELEKTROLIT UREUM CREATIN KANDUNGAN ALKOHOL/OBAT-OBATAN SCANING KEPALA

EVALUASI DIAGNOSTIK SATURASIOKSIGEN BGA TES GULA DARAH ELEKTROLIT UREUM CREATIN KANDUNGAN ALKOHOL/OBAT-OBATAN SCANING KEPALA 12

II. PROSES KEPERAWATAN. . PENGKAJIAN � � TINGKAT RESPONSIVITAS/KESADARAN DENGAN GCS : RESPON MATA,

II. PROSES KEPERAWATAN. . PENGKAJIAN � � TINGKAT RESPONSIVITAS/KESADARAN DENGAN GCS : RESPON MATA, VERBAL DAN MOTORIK. PUPIL ( UKURAN, REAKSI CAHAYA) POLA PERNAFASAN: PERNAFASAN CHEYNE-STOKES ( MENUNJUKAN LESI DALAM PADA KEDUA HEMISFER, AREA GANGLIA BASAL DAN BATANG OTAK ATAS) 13

 HIPERVENTILASI , MENUNJUKAN AWITAN MASALAH METABOLIK ATAU KERUSAKAN BATANG OTAK PERNAFASAN ATAKSIK ,

HIPERVENTILASI , MENUNJUKAN AWITAN MASALAH METABOLIK ATAU KERUSAKAN BATANG OTAK PERNAFASAN ATAKSIK , TANDA NYATA KERUSAKAN PUSAT MEDULER PUPIL SAMA REAKSI NORMAL, MENUNJUKAN BAHWA KOMA KARENA TOKSIK ATAU METABOLIK 14

 DIAMETER SAMA/TIDAK SAMA DILATASI PROGRESIF, MENUNJUKAN PENINGKATAN TIK PUPIL DILATASI TERFIKSASI, MENUNJUKAN CIDERA

DIAMETER SAMA/TIDAK SAMA DILATASI PROGRESIF, MENUNJUKAN PENINGKATAN TIK PUPIL DILATASI TERFIKSASI, MENUNJUKAN CIDERA PADA TINGKAT OTAK TENGAH GERAKAN MATA, NORMAL BISA BERGERAK DARI SATU SISI KESISI YG LAIN, KONDISI KOMA DALAM TAK REAKSI 15

 REFLEK KORNEA, KORNEA DIUSAP DENGAN KAPAS BERSIH RESPON BERKEDIP ADALAH NORMAL UJI SARAF

REFLEK KORNEA, KORNEA DIUSAP DENGAN KAPAS BERSIH RESPON BERKEDIP ADALAH NORMAL UJI SARAF KRANIAL V DAN VII TIDAK ADA REAKSI PADA KOMA DALAM SIMETRIS WAJAH DAN REFLEK MENELAN, ASIMETRIS (KENDUR, PENURUNAN BERUPA KERIPUT) TANDA PARALISIS. 16

� � � MENGELUARKAN SALIVA VERSUS MENELAN SPONTAN, PADA KOMA TIDAK ADA, PARALISIS NERVES

� � � MENGELUARKAN SALIVA VERSUS MENELAN SPONTAN, PADA KOMA TIDAK ADA, PARALISIS NERVES X & XII LEHER, KAKU KUDUK PERDARAHAN SUBARACHNOID/MENINGITIS REFLEK TENDON PROFUNDA, RESPON SINGKAT DAPAT MELOKALISASI NILAI, ASIMETRIS PADA PARALISIS, TIDAK ADA PADA KOMA DALAM 17

 REFLEK PATHOLOGIK FLEKSI JARI KAKI KUSUSNYA IBU JARI KAKI ADALAH NORMAL KECUALI PADA

REFLEK PATHOLOGIK FLEKSI JARI KAKI KUSUSNYA IBU JARI KAKI ADALAH NORMAL KECUALI PADA BAYI BARU LAHIR. DORSOFLEKSI JARI KAKI KUSUSNYA IBU JARI KAKI MENUNJUKAN PATOLOGI KONTRALATERAL PADA TRAKTUS KORTIKOSPINAL 18

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF B/D KITIDAKMAMPUAN MEMBERSIHKAN SEKRESI PERNAFASAN RESIKO

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF B/D KITIDAKMAMPUAN MEMBERSIHKAN SEKRESI PERNAFASAN RESIKO TERHADAP CIDERA YG B/D PERUBAHAN STATUS KOGNITIF RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN 19

 B/D KETIDAKMAMPUAN MINUM PERUBAHAN MEMBRAN MUKOSA ORAL B/D PERNAFASAN MULUT RESIKO TERHADAP KERUSAKAN

B/D KETIDAKMAMPUAN MINUM PERUBAHAN MEMBRAN MUKOSA ORAL B/D PERNAFASAN MULUT RESIKO TERHADAP KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B/D IMOBILITAS KERUSAKAN INTEGRITAS KERUSAKAN KORNEA MATA B/D TIDAK ADANYA REFLEK 20

 TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF B/D KERUSAKAN PUSAT HIPOTALAMUS PERUBAHAN ELIMINASI URINARIUS (INKONTINENSIA/RETENSI) B/D STATUS

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF B/D KERUSAKAN PUSAT HIPOTALAMUS PERUBAHAN ELIMINASI URINARIUS (INKONTINENSIA/RETENSI) B/D STATUS TIDAK SADAR PERUBAHAN ELIMINASI USUS ( DIARE/KONSTIPASI) B/D TIDAK SADAR PERUBAHAN PROSES KELUARGA B/D KRISIS TIDAK SADAR TIBA-TIBA 21

SASARAN PERAWATAN MEMPERTAHANKAN BERSIHAN JALAN NAFAS PERLINDUNGAN TERHADAP CIDERA KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT MEMPERTAHANKAN

SASARAN PERAWATAN MEMPERTAHANKAN BERSIHAN JALAN NAFAS PERLINDUNGAN TERHADAP CIDERA KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT MEMPERTAHANKAN INTEGRITAS MEMBRAN MUKOSA MULUT, KORNEA MATA DAN KULIT TIDAK ADA RETENSI URIN DAN INFEKSI 22

 TIDAK ADA DIARE ATAU IMPAK FECAL REFLEK PERLINDUNGAN PASIEN RUSAK MAKA PERAWAT MELAKUKAN

TIDAK ADA DIARE ATAU IMPAK FECAL REFLEK PERLINDUNGAN PASIEN RUSAK MAKA PERAWAT MELAKUKAN TANGGUNG JAWAB UNTUK PASIEN SAMPAI REFLEKS DASAR KEMBALI ( BATUK , BERKEDIP, DAN MENELAN) 23

INTERVENSI KEPERAWATAN MEMPERTAHANKAN JALAN NAFAS POSISIKAN PASIEN MIRING/SEMI TELUNGKUP (KECUALI DIKONTRAINDIKASIKAN). JANGAN DIBIARKAN PADA

INTERVENSI KEPERAWATAN MEMPERTAHANKAN JALAN NAFAS POSISIKAN PASIEN MIRING/SEMI TELUNGKUP (KECUALI DIKONTRAINDIKASIKAN). JANGAN DIBIARKAN PADA POSISI TELENTANG TERUS MENERUS. TINGGIKAN KEPALA PASIEN 30 DERAJAT. LAKUKAN ORAL HIGIENE LEBIH SERING. 24

 AUSKULTASI DADA SEDIKITNYA SETIAP 8 JAM SEKALI LAKUKAN PENGHISAPAN, JANGAN LUPA BERIKAN PELUMAS

AUSKULTASI DADA SEDIKITNYA SETIAP 8 JAM SEKALI LAKUKAN PENGHISAPAN, JANGAN LUPA BERIKAN PELUMAS PADA UJUNG KATETER DAN JANGAN TERLALU DALAM MEMASUKANYA. PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK, PANTAU BGA , PERTAHANKAN KEPATENAN SELANG ET PENGESETAN VENTILATOR. 25

 FISIOTERAPI DADA DAN DRAINAGE POSTURAL DILAKUKAN KECUALI DIKONTRAINDIKASIKAN 26

FISIOTERAPI DADA DAN DRAINAGE POSTURAL DILAKUKAN KECUALI DIKONTRAINDIKASIKAN 26

MEMPERTAHANKAN KEAMANAN PAGAR TEMPAT TIDUR DIBERI BANTALAN DITINGGIKAN SEPANJANG WAKTU SETIAP TINDAKAN YANG DAPAT

MEMPERTAHANKAN KEAMANAN PAGAR TEMPAT TIDUR DIBERI BANTALAN DITINGGIKAN SEPANJANG WAKTU SETIAP TINDAKAN YANG DAPAT MENENANGKAN PASIEN GELISAH HARUS DILAKUKAN ADANYA BENTUK RESTREIN MUNGKIN DITOLAK OLEH PASIEN DAN JUGA DAPAT MENAIKAN TIK. BILA TIDAK DAPAT DIHINDARI MAKA PERLU DIKOMUNIKASIKAN DGN KELUARGA. BED LANTAI DAN PAGAR TEMPAT TIDUR YG DILENGKAPI DENGAN MATRAS BILA MEMUNGKINKAN 27

MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN NUTRISI LARUTAN INTRAVENA PADA KASUS TIK MENINGKAT HARUS DIBERIKAN PERLAHAN

MEMPERTAHANKAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN NUTRISI LARUTAN INTRAVENA PADA KASUS TIK MENINGKAT HARUS DIBERIKAN PERLAHAN CAIRAN PERORAL TIDAK DIBERIKAN PADA GANGGUAN MENELAN NGT ATAU GASTROSTOMI DIPASANG UNTUK PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL 28

MEMPERTAHANKAN KESEHATAN KULIT � � � � BAGIAN KULIT YG TERTEKAN PERLU DIOBSERVASI SECARA

MEMPERTAHANKAN KESEHATAN KULIT � � � � BAGIAN KULIT YG TERTEKAN PERLU DIOBSERVASI SECARA KONTINU JADWAL TERATUR UNTUK MENGUBAH POSISI MENGGESER PASIEN KEATAS TEMPAT TIDUR SEDAPAT MUNGKIN DIHINDARI MEMPERTAHANKAN POSISI TUBUH YG BENAR LATIHAN PASIF PENGGUNAAN BEBAT ATAU BOOT BUSA DALAM PENCEGAHAN FOOT DROP LENGAN HARUS ADDUKSI 29

 DAN TANGAN PADA POSISI AGAK SUPINASI TEMPAT TIDUR KUSUS; MATRAS ANGIN/AIR. 30

DAN TANGAN PADA POSISI AGAK SUPINASI TEMPAT TIDUR KUSUS; MATRAS ANGIN/AIR. 30

MENCAPAI TERMOREGULASI DEMAM TINGGI BISA DISEBABKAN OLEH INFEKSI URINARIUS, PNEMONIA, REAKSI OBAT ATAU KERUSAKAN

MENCAPAI TERMOREGULASI DEMAM TINGGI BISA DISEBABKAN OLEH INFEKSI URINARIUS, PNEMONIA, REAKSI OBAT ATAU KERUSAKAN PUSAT PENGATUR PANAS, PENINGKATAN SUHU RINGAN BISA KARENA DEHIDRASI o SUHU RUANGAN DIBUAT 18, 3 DERAJAD CELCIUS o PENGUKURAN SUHU REKTAL AKAN LEBIH AKURAT DIBANDING AXILA o PENGGUNAAN SELIMUT PENDINGIN BAIK DILAKUKAN 31

MENDUKUNG KELUARGA � � KELUARGA BISA MASUK DALAM KONDISI KRISIS YG TIBA-TIBA: ANSIETAS BERAT,

MENDUKUNG KELUARGA � � KELUARGA BISA MASUK DALAM KONDISI KRISIS YG TIBA-TIBA: ANSIETAS BERAT, MENYANGKAL, MARAH, PENYESALAN YG DALAM, BERDUKA PERAWAT BISA MEMPERKUAT DAN MEMPERJELAS INFORMASI TENTANG KONDISI PASIEN. BILA MEMUNGKINKAN KELUARGA DILIBATKAN DALAM PERAWATAN ORANG YG MEREKA CINTAI MENDENGARKAN DAN MENDORONG VENTILASI PERASAAN DAN KEKAWATIRAN MEREKA 32

 MENDORONG MEREKA UNTUK MENGAMBIL KEPUTUSAN MENGENAI PENATALAKSANAAN PASKA HOSPITALISASI DAN PENEMPATAN 33

MENDORONG MEREKA UNTUK MENGAMBIL KEPUTUSAN MENGENAI PENATALAKSANAAN PASKA HOSPITALISASI DAN PENEMPATAN 33

KESIMPULAN TIK YG MENINGGI DIKARENAKAN KETIDAK SESUAIAN ANTARA WADAH DAN ISI INTRAKRANIAL TIK YANG

KESIMPULAN TIK YG MENINGGI DIKARENAKAN KETIDAK SESUAIAN ANTARA WADAH DAN ISI INTRAKRANIAL TIK YANG MENINGGI BISA DISEBABKAN OLEH PENAMBAHAN SALAH SATU DARI KOMPARTEMENT PARENKHIM, CSS DAN DARAH ( FAKTOR PATHOLOGIS MAUPUN FISIOLOGIS) PRINSIP PENANGANANYA ADALAH MENURUNKAN ISI/VOLUME 34

� � � PASIEN TIDAK SADAR BISA DIARTIKAN TIDAK TERJAGA/BANGUN SECARA UTUH, SEHINGGA TIDAK

� � � PASIEN TIDAK SADAR BISA DIARTIKAN TIDAK TERJAGA/BANGUN SECARA UTUH, SEHINGGA TIDAK MAMPU MEMBERIKAN RESPON YG NORMAL TERHADAP STIMULUS PERAWATAN PASIEN PENURUNAN KESADARAN DIPILAH MENJADI DUA : MENDADAK TIDAK SADAR /AKUT DAN PERAWATAN PASIEN DALAM STATUS TIDAK SADAR KETIDAKSADARAN UMUMNYA DISEBABKAN OLEH PENINGKATAN TIK 35

� � � MERUPAKAN PENYEBAB KEMATIAN DAN KECACATAN DAN INI MERUPAKAN KEGAWATDARURATAN MEDIK DENGAN

� � � MERUPAKAN PENYEBAB KEMATIAN DAN KECACATAN DAN INI MERUPAKAN KEGAWATDARURATAN MEDIK DENGAN KECEPATAN DAN KETEPATAN DALAM MEMBERIKAN PERTOLONGAN DIHARAPKAN MENGURANGI RESIKO TERSEBUT DIATAS. �NUWUN 36