ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS Luky Dwiantoro Definisi Decubitus Dekubitus

ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS Luky Dwiantoro

Definisi Decubitus Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel

Informasi: Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinya berbaring.

Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi. Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.

Etiology Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.

Faktor Ekstrinsik: Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.

Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi 1. Stadium Satu 1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat) 2. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

4. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. 2. Stadium Dua Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Faktor resiko 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mobilitas dan aktivitas Penurunan sensori persepsi Kelembapan Tenaga yang merobek (shear) Pergesekan ( friction) Nutrisi Usia 8. Tekanan arteriolar yang rendah 9. Stress emosional 10. Merokok 11. Temperatur kulit 7.

Patofisiologi immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam), tekanan daerah sakrum akan mencapai 60 -70 mm. Hg dan daerah tumit mencapai 30 -45 mm. Hg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mm. Hg-33 mm. Hg), iskemik, nokrosis jaringan kulit

selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.

Pencegahan dan Intervensi awal pasien ulkus dekubitus: a. Kaji resiko individu terhadap kejadian luka tekan b. Pengkajian resiko luka tekan seharusnya dilakukan pada saat pasien memasuki RS dan diulang dengan pola yang teratur atau ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien, seperti pembedahan atau penurunan status kesehatan (Beberapa instrumen pengkajian resiko dapat digunakan untuk

c. Identifikasi kelompok yang beresiko tinggi terhadap kejadian luka tekan. Orangtua dengan usia lebih dari 60 tahun, bayi dan neonatal, pasien injuri tulang belakang adalah kelompok yang mempunyai resiko tinggi terhadap kejadian luka tekan

d. Kaji keadaan kulit secara teratur (Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali, Kaji semua daerah diatas tulang yang menonjol setidaknya sehari sekali, Kulit yang kemerahan daerah diatas tulang yang menonjol seharusnya tidak dipijat karena pijatan yang keras dapat mengganggu perfusi ke jaringan) e. Kaji status mobilitas f. Minimalkan terjadinya tekanan g. Kaji dan minimalkan terhadap pergesekan (friction)dan tenaga yang merobek (shear).

i. Kaji status nutrisi j. Kaji dan monitor luka tekan pada setiap penggantian balutan luka k. Kajilah faktor yang menunda status penyembuhan l. Evaluasi penyembuhan luka m. Kajilah komplikasi yang potensial terjadi karena luka tekan seperti abses, osteomielitis, bakteremia, fistula n. Berilah pasien edukasi berupa penyebab dan faktor resiko untuk luka tekan dan cara untuk

Klasifikasi dan stadium ulkus dekubitus Klasifikasi atau tipe: Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:

1. Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2, 5 o. C dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1 o. C antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan Stadium: 1. Dekubitus derajat I Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis 2. Dekubitus derajat II Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal tidak akan sembuh.

3. Dekubitus derajat III Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi 4. Dekubitus derajat IV Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;

Proses penyembuhan luka Prinsip-prinsip Perawatan Luka : Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka. Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi dengan air steril

Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air matang) atau Na. Cl 0, 9 %. Jika memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dalam larutan kalium permanganat (PK) 1: 10. 000 (1 gram bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter air), atau dikompres larutan kalium permanganat 1: 10. 000 atau rivanol 1: 1000 menggunakan kain kasa.

Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya. Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah feracrylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan reaksi alergi.

Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian (Assessment) Identitas pasien dan keluarga, pola sensori, pemeriksaan fisik (status kesehatan umum, pemeriksaan head to toe, pemeriksaan penunjang), pemeriksaan tanda-tanda fital dan riwayat penggunaan obat-obatan

Diagnosa (masalah keperawatan) Imobilitas b/d dekubitus (luka tekan) Resiko infeksi b/d incontinensia Aktual infeksi, sepsis b/d adanya infeksi (dekubitus) Gangguan perfusi jaringan

Interfensi dan Implementasi (Perencanaan Tindakan Keperawatan) Dapat dilaksanakan penuh pada masing-masing diagnosa keperawatan. Meliputi: monitor tanda-tanda vital, monitor input-output, monitor kesadaran, monitor hipoglikemi, obserfasi tanda infeksi, lakukan teknik aseptik perawatan kulit, jelaskan tentang penyebab, komplikasi dan pengobatan atau terapi decubitus. Kolaborasi dengan tim medis dalam

Evaluasi Keefektifan tindakan, peran anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengefaluasi masalah baru yang kemungkinan muncul.