ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC RENAL FAILURE Eko Haryati S

ASUHAN KEPERAWATAN CHRONIC RENAL FAILURE Eko Haryati, S. Kep Renal Unit RSUD Dr. Moewardi Surakarta

GGK (Gagal Ginjal Kronik) / CKD (Chronic Kidney Disease) n n Penurunan faal ginjal yang menahun dan umumnya irreversible. Akibat yang terjadi adalah ketidakseimbangan metabolisme cairan dan elektrolit yang timbul karena adanya penurunan fungsi glomerolus akibat banyaknya nefron yang rusak sehingga ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Penurunan fungsi ginjal dapat diukur melalui penurunan laju filtrasi glomerolus (LFG) yang berfungsi sebagai indicator kemampuan ginjal dalam menyaring darah.

Anatomi dan Fisiologi Ginjal Makroskopis n Secara makroskopis, ginjal normal berbentuk seperti buah ercis. Ukuran ginjal kira-kira 12 x 6 x 3 cm (kepalan tangan orang dewasa) dengan berat kira-kira 150 gram. Ginjal kiri umumnya lebih panjang dan lebih kecil daripada ginjal kanan Mikroskopis n Ginjal tersusun dari 1 – 1, 25 juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional ginjal yang terdiri dari kesatuan glomerolus dan tubulus renalis yang berfungsi mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Nefron memiliki panjang + 3 cm.

Vaskularisasi Ginjal n Aliran darah ke ginjal melalui arteri renalis yang langsung keluar dari aorta abdomen. Arteri renalis yang menjadi kecil sampai arteriole atau afferon yang masuk glomerolus dan yang keluar dari glomerolus yang disebut afferon.

Fungsi Ginjal n Fungsi Regulator ¨ Filtrasi ¨ Reabsorbsi Selektif. ¨ Ekskresi

Fungsi Produksi n n Hormon eritroprotein Vitamin D Aktif Hormon Renin Hormon Prostaglandin

Etiologi GGK sangat bermacam-macam dan kompleks. n Penyakit infeksi ginjal (glomerulonefritis, pyelonefritis) n ARF n Penyakit ginjal polikistik n Obstruksi ginjal (neoplasma), prostate, striktura n Nefrotoksik (analgetik, kanamisin) n Penyakit sistemik (DM, Hipertensi, SLE, Gout)

Patofisiologi n n n Terjadi kerusakan dan penurunan progresif fungsi nefron. Saat terjadi penurunan nilai GFR dan klirens serum ureum dan kreatinin meningkat. Nefron yang masih sehat mengalami hipertropi karena terus menggantikan semua fungsi nefron yang rusak. Hal ini menyebabkan ginjal kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine secara baik. Ginjal berupaya untuk mengeluarkan larutan urine dalam jumlah besar sehingga pasien mengalami kekurangan cairan tubuh. Kerusakan nefron terus terjadi, diikuti laju filtrasi ginjal terus menurun. Tubuh tidak mampu lagi membuang air, garam, dan produk sampah lainya melalui ginjal. Jika laju filtrasi ginjal < 10 – 20 m. L/mnt secara klinis akan terlihat uremia dan tanda-tanda toksik akibat produk sampah semakin terlihat.

Penyebab Kerusakan Nefron Kehilangan fungsi ginjal sebagian Menurunya GFR dan Clearance Meningkatkan fungsi ginjal yang masih normal Tubuh tidak mampu membuang sisa garam dan sisa metabolisme melalui ginjal Sisa yang normal hypertrofi Filtrasi solute meningkat Fungsi mengkonsentrasi urine menurun Fungsi reabsorbsi tubulus menurun secara berangsur Ekskresi urin meningkat, cair (Poliuria) Pasien kehilangan cairan tubuh Syndrome Uremia (GFR 10 – 20 m. L/mnt) üEkskresi hydrogen ↓ Asidosis metabolic üEkskresi fosfat ↓ Hyperfosfatemia üEkskresi kalium ↓ Hyperkalemia üReabsorbsi Na ↓ Retensi air üEkskresi sampah Nitrogen ↓ Uremia Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Kerusakan renal meningkat, jumlah nefron normal menurun Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Total GFR menurun lebih lanjut Pasien mengalami Kehilangan fungsi non sekresi ginjal : üKerusakan fungsi insulin üKegagalan produksi erytropoetin üKegagalan mengaktifkan kalsium üGangguan reproduksi üGangguan immunitas

Tahapan Penurunan Fungsi Ginjal Tingkat tes klirens kreatinin dianggap mendekati laju filtrasi glomerolus (CCT = LFG). Gagal ginjal kronik dibagi sesuai dengan tahapan : n Penurunan Cadangan (faal ginjal <100% - 75 %, CCT : 75 m. L/mnt) ¨ Pasien belum ada keluhan, ekskresi dan regulasi masih dapat dipertahankan n Insufisiensi Ginjal (faal ginjal <75% - 25%, TKK / CCT : 25 – 75 m. L/mnt) ¨ Pasien sudah mulai ada keluhan yang berhubungan dengan oliguria, overhidrasi, udem periferi, asidosis, hiperkalemia, anemia, hipertensi. n Gagal Ginjal Kronik (faal ginjal <25% - 10%) ¨ Gambaran klinis dan laboratorium makin nyata. Peningkatan kadar ureum, kreatinin serum, anemia. n Gagal Ginjal Terminal / GGT ¨ Faal ginjal < 10%, CCT < 10 m. L/mnt.

Manifestasi Klinis No. Sistem Manifestasi Penyebab 1. Integumen a. Kulit b. Kuku c. Rambut 2. Gastro inestestinal a. Oral b. Lambung Halitosis / fetor uremicum Perdarahan gusi, stomatitis Mual, muntah, anoreksia, gastritis, ulcreation o o Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut Perubahan aktifitas platelet Serum uremit toxin akibat bakteri usus Mukosa usus lembab 3. Cardiovaskuler Overload cairan mekanisme rennin angiotensin Kelebihan cairan, anemia Hipertensi kronis, pengapuran jaringan lunak Toxin uremic dakam pericardium 4. Pulmonary Kulit kekuningan Pucat / pallor Pruritas Kering dan bersisik Tipis dan rapuh Kering, rapuh Hipertensi, oedem Conjunctiva heart failure Arteriosklerosis heart disease Perikarditis Uremic “lung” atau pneumonia Penimbunan urochrom Anemia Penurunan aktifitas kelenjar keringat (semua kelenjar) Endapan fosfat Terbuangnya protein dan Ca menurun Aktifitas semua kelenjar menurun Terbuangnya protein Toxin uremic dalam pleura dan jaringan paru Retensi asam organic hasil metabolisme Toxin uremic

Manifestasi Klinis 5. Asam basa Asidosis metabolic Ketidakseimbangan elektrolit Retensi asam organic hasil metabolisme 6. Neurologic Letih, lesu, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot /kejang, pegal Toxin uremic Ketidakseimbangan elektrolit 7. Hematologik Anemia Perdarahan Penekanan produksi RBC Penurunan waktu hidup RBC Perdarahan Dialysis Defisiensi Fe 8. Metabolik Intoleransi KH Hiperlipidemia Hiperparatiroid Infertility Sexual disfunction Menurunya libido + ereksi Menurunya menstruasi s/d amenorhoc Menurunya sensitifitas insulin di dalam jaringan perifer Penundaan produksi insulin oleh pancreas Meningkatnya waktu hidup insulin Meningkatnya produksi serum bringliserial Produksi glyserial meningkat dalam hati karena insulin meningkat Meningkatnya produksi serum trigliserid Produk glyserides meningkat dlm hati akibat dari insulin meningkat Fosfat dlm serum meningkat Ca+ dlm serum menurun merangsang paratiroid Mekanisme belum jelas Produksi testosterone dan spermatogenesis menurun Rangsangan paratiroid meningkat

Pemeriksaan Diagnostik Lab : ureum /creatinin; hemoglobin, analisa gas darah, CCT, (Na, K, Ca, P), albumin, gula darah, trigliserida ¨ Diagnostik : biopsy ginjal ¨ Radiologi : BNO/ foto polos abdomen, IVP, USG, renogram, foto jantung, foto paru, foto tulang ¨ ECG ¨

Pelaksanaan Medis CRF

1. Penatalaksanaan Konservatif Tujuan: n Mencegah menurunya faal ginjal yang progresif n Meringankan keluhan uremia n Mengurangi gejala uremia dengan memperbaiki metabolisme: ¨ ¨ ¨ Pengaturan cairan dan elektrolit dengan pengontrolan yang ketat terhadap diit & cairan Pengontrolan tensi / hipertensi dengan obat Meningkatkan kenyamanan pasien Indikasi penatalaksanaan konservatif: n GGK dan tahap insufisiensi ginjal n Faal ginjal 10 – 50 % atau creatinin serum 2 mg% - 10 mg%

1. Penatalaksanaan Konservatif Bentuk : n Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit: ¨ ¨ ¨ n Keseimbangan transport oksigen ¨ n Penahanan kalium & fosfat dapat terjadi pada GGK (oral dengan Ca. Co 3) Kontrol dapat dilakukan dengan mengurangi intake kalium dalam diit. Pemberian alumunium hidroksida mengikat fosfat Pemberian laksatif Pemberian Vit. D Anemia selalu mengiringi GGK pasien cepat letih dan sesak nafas. Memberikan rasa nyaman, istirahat dan tidur Umumnya tidak nyaman pada GGK meliputi pruritus, kram otot, rasa haus, sakit kepala, kulit kering, stress, emosional, insomnia. ¨ Mengurangi tingkat fosfat serum dengan Alhydrokside mengurangi gatal-gatal ¨ Menjaga kulit lembab ¨ Memberikan obat anti gatal ¨

2. Dialisis n n Hemodialisis Peritoneal Dialisis 3. Transplantasi Ginjal n n n Donor hidup Donor Cadaver Dialisis dan transplantasi dilakukan pada pasien GGK yang tahap terminal.

Asuhan Keperawatan Chronic Renal Failure This is show time, .

PENGKAJIAN dilakukan mll anamnesa dan pemeriksaan fisik Anamnesis n Biodata pasien dan jawab. n Riwayat keperawatan : 1. Keluhan utama penanggung 2. Riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya 3. Riwayat penyakit keluarga

n Pemeriksaan fisik 1. Aktifitas dan istirahat tidur : Sirkulasi Eliminasi Nutrisi / cairan Neurosensori Nyeri / rasa nyaman Respirasi Keamanan Seksual Pemeriksaan fisik head to foot 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

n Pengkajian Psikososio spiritual 1. Integritas ego 2. Interaksi sosial 3. Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit dan penatalaksanaanya. n Pengkajian Hasil Diagnostik

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan Penekanan diafragma. Oedema pulmo Ditandai dengan : n Pasien mengeluh sesak nafas n RR > 20 x/mnt n Cyanosis n Ascites n Ronchi (+) Perencanaan : n Tujuan : kebutuhan oksigen terpenuhi stlh dilakukan asuhan keperawatan selama --hari / minggu n Kriteria hasil: ¨ ¨ ¨ n Pasien tidak mengeluh sesak nafas Sesak nafas berkuran / hilang Tidak cyanosis Suara nafas vesikuler Klien tampak tenang R 16 – 20 x/mnt Rencana tindakan keperawatan: ¨ ¨ ¨ ¨ Beri posisi tidur semi fourter Tenangkan klien Anjurkan klien untuk nafas efektif Observasi perubahan warna kulit, kuku, jari, catat adanya cyanosis Monitor respirasi dan nadi Berikan oksigen. Kolaborasi hasil dengan dokter

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Ginjal yang tidak berfungsi Dialisis yang tidak adekuat Intake cairan yang berlebih Ketidakpatuhan mengikuti jadwal HD n Ditandai dengan : ¨ Oedema, ronchi (+) ¨ Hasil laboratorium kadar elektrolit ↑ n Perencanaan Tujuan Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan volume cairan adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil: ¨ Oedema hilang / tidak ada, turgor kulit baik ¨ Ronchi (-), tidak sesak nafas ¨ Kadar elektrolit normal Rencana tindakan keperawatan: ¨ Timbang BB pasien ¨ Batasi intake cairan (balance cairan) ¨ Ajarkan klien tentang pentingnya pengontrolan dan pengukuran air&BB setiap hari ¨ Berikan diit rendah garam ¨ Lakukan HD dengan UF (kolaborasi dengan dokter) ¨ Beri obat-obat (kolaborasi dokter) ¨ ¨

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi tubuh kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan : ¨ ¨ ¨ n Intake yang kurang Diit yang terlalu ketat Status hipermetabolik Perencanaan : Tujuan Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu Kriteria hasil : ¨ ¨ ¨ BB ideal terpelihara, tidak tampak malnutrisi Protein total & albumin DBN Asupan nutrisi adekuat Rencana tindakan keperawatan: Kaji ulang tentang status nutrisi Ukur lingkar lengan atas Anjurkan klien makanan yang disukai dengan porsi yang kecil tetapi sering dan tidak melanggar diit (sesuai aturan) ¨ Kolaborasi dengan dokter untuk obat ¨ Kolaborasi dengan ahli gizi ¨ ¨ ¨

4. Gangguan pola eliminasi : a. Konstipasi, berhubungan dengan menurunya mobilitas, asupan antasid, pembatasan air, modifikasi diit atau ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan kesukaran BAB. Tujuan : Pola eliminasi normal Kriteria hasi : BAB 1 – 2 x sehari, konsistensi lunak. Rencana tindakan : - Anjurkan klien untuk melakukan ambulansi semampunya untuk meningkatkan peristaltik usus. - Anjurkan klien untuk menghindari laksatif yang mengandung magnesium - Berikan pelembek feces untuk mencegah konstipasi - Konsultasi dengan ahli gizi tentang diit tinggi serat yang diperbolehkan. - Catat jumlah BAB untuk memonitor cairan & kehilangan elektrolit - Monitor kadar elektrolit terutama kalium, calcium, dan kadar bicarbonat. - Anjurkan klien untuk minum oralit. - Bersihkan anus dengan hati-hati menggunakan lotion b. Diare, berhubungan dengan inflamasi gastro interstinal sekunder terhadap ureum / efek samping sorbitol hayexalat ditandai dengan BAB cair dan sering.

c. Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status metabolic, akumulasi toksik dalam tubuh ↓, menurunya aktifitas kelenjar keringat, (kalsium, fosfat), oedema dan nuoropati, ditandai dengan : gatal, luka, kulit kering, eksariasi, oedema Perencanaan : Tujuan Integrigas kulit tetap terjaga setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil: - Tidak ada ithing (kulit kering) - Kulit bersih, tidak kemerahan, tidak bersisik - Tidak ada gangguan fungsi Rencana tindakan: - Bersihkan kulit setiap hari dengan air hangat, sabun lunak, terutama pada daerah lipatan dan sela-sela jari. - Inspeksi terhadap brurses, purpura dan tanda infeksi - Kaji warna kulit, tekstur, turgor, dan vaskulieritas - Gunakan krim / ointment waktu mandi, keramas - Anjurkan klien untuk memelihara kuku pendek dan bersih - Hindari pakaian yang merangsang - Berikan obat antihistamin dan anti pruritis hasi kolaborasi dokter.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia sekunder, uremia, ditandai dengan kelelahan, nafas pendek. Perencanaan : n Tujuan Klien dapat melakukan aktifitas setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. n Kriteria hasil : Klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa kelelahan / merasa lelah. ¨ Klien tampak segar ¨ n Rencana tindakan: Monitor kadar Hb dan Ht sebagai indikator suplai oksigen Berikan istirahat yang cukup Ajarkan klien untuk merencanakan kegiatan & menghindari kelelahan ¨ Kaji respon klien terhadap aktifitas / kegiatan untuk merencanakan perawatan yang sesuai. ¨ Berikan zat besi erytropoetin hasil kolaborasi dengan dokter. ¨ ¨ ¨

6. Gangguan rasa nyaman, pusing, berhubungan dengan tekanan darah yang tinggi, ditandai dengan klien mengeluh pusing, tampak sakit, tekanan darah lebih tinggi dari 130/90 mm. Hg. Perencanaan: n Tujuan Rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu. n Kriteria hasil: ¨ ¨ n Klien tidak mengeluh pusing, tidak tampak kesakitan Tekanan darah terkontrol < 130/90 mm. Hg Rencana tindakan: ¨ ¨ ¨ Ukur vital sign Kaji tingkatan pusing Anjurkan klien untuk banyak istirahat Anjurkan klien untuk diit rendah garam Anjurkan klien untuk minum obat sesuai aturan Beri obat penurun tensi hasil kolaborasi dengan dokter.

7. Perubahan konsep diri / pola pikir berkaitan dengan akumulasi toksin, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, perubahan pola hidup, ketergantungan dialisis, kelelahan kronis, perubahan gambaran diri, masalah pekerjaan dan perubahan peran ditandai dengan ekspresi wajah murung, sering bertanya mengenai penyakitnya, emosi labil Perencanaan : n Tujuan Terjadi konsep diri yang positif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu. n Kriteri hasil : ¨ ¨ n Klien berfikir positif tentang dirinya Barpartisipasi saat pengobatan Ekspresi wajah tenang / tidak murung Emosi stabil Rencana tindakan : Kaji tingkat gangguan kemampuan berfikir, memori dan orientasi, perhatikan lapang perhatian. Pastikan tingkat mental klien Berikan informasi tentang status klien pada orang terdekat Berikang lingkungan yang tenang Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang, waktu Beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan bagaimana klien dapat menerima perubahan dalam kehidupanya, dan mencari solusi dengan keluarga. ¨ Adakan pertemuan sesama pasien yang kondisinya stabil untuk mendapat support. ¨ Konsultasi dengan psikolog ¨ ¨ ¨ n Awasi pemeriksaan laborat BUN, creatinin, elektrolit, kadar gula darah, AGD

8. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan, ketidak seimbangan elektrolit, hipoksia, akumulasi toksin. Perencanaan : n Tujuan Tidak terjadi penuruan curah jantung setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. n Kriteria hasil : ¨ ¨ n Tensi stabil EKG normal Rencana tindakan: Awasi TD dan frekwensi jantung Observasi EKG untuk perubahan irama Auskultasi bunyi jantung Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, mual, muntah dan penurunan kesadaran ¨ Berikan obat sesuai indikasi (kolaborasi dokter) ¨ ¨ ¨

9. Resiko tinggi injury fraktur berhubungan dengan gangguan absorbsi kalsium dan pengeluaran fosfat, perubahan metabolisme vitamin D. Perencanaan : n Tujuan Tidak terjadi fraktur setelah dilakukan asuhan keperawatan selama --- hari / minggu. n Kriteria hasil : ¨ ¨ ¨ n Tidak ada tanda-tanda fraktur pada tulang Klien tidak mengeluhkan nyeri pada tulang Kadar kalsium darah > 8 mg/d. L Rencana tindakan: Kaji adanya hipokalsemia, peningkatan fosfat, nyeri otot, serta kekakuan sendi untuk mengetahui kemungkinan resiko injuri ¨ Observasi adanya nyeri tulang sebagai indikasi kerusakan tulang ¨ Lakukan ROM dan dorong klien untuk ambularsi untuk aktifitas osteoblas ¨ Berikan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi resiko kecelakaan ¨ Berikan suplemen kalsium, vit D, dan pengikat fosfat (kolaborasi dokter) ¨

Prioritas Keperawatan GGK secara umum adalah : n n Mempertahankan homeostasis Mencegah komplikasi Memberikan informasi mendukung keputusan klien terhadap perubahan gaya hidup.