ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PADA IBU

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PADA IBU BERSALIN YESSI ARDIANI

� Tujuan anamnesis mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan, dan persalinan � Informasi yang didapatkan digunakan dalam membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan yang sesuai � Setelah anamnesis dilakukan, dokumentasikan semua temuan barulah bidan melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin

OUT LINE 1. Melakukan Identifikasi masalah dengan pengkajian awal pada ibu bersalin 2. Mengkaji riwayat kesehatan ibu bersalin

1. Melakukan Identifikasi masalah dengan pengkajian awal pada ibu bersalin Apabila ibu hendak melahirkan, pengkajian awal perlu dilakukan untuk menentukan apakah persalinan sudah pada waktunya serta apakah kondisi ibu dan bayi normal Manajemen kebidanan adalah : metode dan pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, dan masyarakat

Pengkajian awal persalinan Lihat Raba Periksa Rujuka n ü Tanda – tanda perdarahan, mekonium/bagian organ yang lahir ü Bekas SC terdahulu ü Ibu yang warna kulitnya kuning/pucat ü Kapan waktunya tiba ü Menentukan ibu sudah waktunya melahirkan ü Tanda – tanda denyut penting untuk hipertensi ü Detak jantung janin terhadap bradikardi.

Jika menemukan satu dari tanda – tanda tersebut, ibu perlu di kirim ke fasilitas yang mampu memberikan asuhan kegawatdaruratan obstetrik.

2. Mengkaji riwayat kesehatan a) Biodata / identitas pasien Ø Sebagai data awal untuk mengetahui identitas ibu Ø Umur juga dapat digunakan untuk menentukan faktor – faktor predisposisi terhadap sebuah komplikasi. < 16 tahun dan > 35 tahun Meningkatkan insiden preeklamsia Meningkatkan insiden diabetes tipe II, Hipertensi kronis yang meningkatkan insident pre – eklamsia dan abrusio plasenta, persalinan yang lama pada nulipara, SC, kelahiran preterm, IUGR, anomali kromosom, dan kematian janin.

q Biodata / identitas pasien yang ditanyakan adalah : 1) Nama : Ny. ”…. ” 2) Umur : …. . tahun 3) Alamat : Jl………. Rt/Rw 4) Pekerjaan : …………………. 5) Agama : Islam 6) Pendidikan : …………………. 7) Status perkawinan : ………………….

b) Keluhan utama ibu Ø Untuk mengetahui perihal yang mendorong ibu datang kepada bidan, Meliputi : 1) Apa yang ibu rasakan ? 2) Sejak kapan timbulnya keluhan ? 3) Ceritakan urutan kejadian ? 4) Tindakan apa saja yang sudah dilakukan ?

c) Riwayat menstruasi 1) 2) 3) Umur menarche Siklus Lamanya 4) Banyaknya darah 5) Adanya dismenorhe d) HPHT Data dasar yang diperlukan untuk menentukan usia kehamilan, apakah cukup bulan atau premature. Bila ibu tidak ingat, dibutuhkan pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan penunjang seperti : USG

e) Kapan bayi lahir (menurut taksiran ibu) Data dasar untuk menentukan usia kehamilan menurut taksiran ibu, untuk menyamakan persepsi tentang usia kehamilan apakah cukup bulan / premature. f) Taksiran persalinan g) Apakah ibu pernah melakukan ANC Jika ya, periksa buka KIA (Jika mungkin) Dilakukan untuk mengetahui usia kehamilan, masalah/komplikasi persalinan sekarang, serta riwayat kehamilan terdahulu. Jika tidak ada, dapat ditanyakan secara lansung kepada ibu. Diperlukan untuk mengidentifikasi masalah potensial yang dapat terjadi pada persalinan kali ini.

Mengkaji riwayat kehamilan sekarang a) Jumlah kehamilan dan kelahiran : G (gravida), P (para), A (abortus) q Hal ini untuk mengidentifikasi masalah potensial pada kelahiran kali ini dan periode pasca partum q Paritas mempengaruhi durasi persalinan dan insiden komplikasi q Semakin tinggi paritas, insiden abrusio plasenta, plasenta previa, perdarahan uterus, mortalitas ibu, dan mortalitas perinatal juga meningkat.

b) Riwayat persalinan Jarak antara dua kelahiran 2) Tempat melahirkan 3) Cara melahirkan (spontan, vakum, forseps, /Sc) 4) Masalah / gangguan yang timbul pada saat hamil dan melahirkan seperti : perdarahan, pre eklamsia, dan eklamsia, dll 5) Kapan ibu mulai merasakan nyeri/kontraksi, berapa lama, seberapa kuat, serta lokasi nyeri /kontraksi yang ibu rasakan q Informasi ini sangat penting untuk menetapkan awal persalinan 1)

Berikut adalah pernyataan umum untuk mengetahui tanda – tanda persalinan : 1) Apakah sudah keluar air ketuban dari jalan lahir ? Jika ibu ada riwayat ketuban pecah, maka bidan harus memeriksa keadaan ketuban apakah sudah pecah/belum. q Ibu tidak selalu menyadari ketuban pecah/belum karena umumnya mengira adanya inkontinensia urine. q Laporan penyemburan air yang tiba – tiba mengalir di tungkai sehingga membasahi alas kakinya / membuat pakaiannya basah, merupakan alasan kuat bahwa ketuban sudah pecah. q

2) Apakah ibu memperhatikan adanya lendir darah? Lendir darah menandai akan terjadinya persalinan. q Bila lendir darah meningkat, dapat ditafsirkan bahwa ibu akan memasuki kala II. 3) Apakah ibu mengalami perdarahan dari vagina? q. Perdarahan merupakan suatu tanda abnormal dan dapat menjadi faktor penentu prioritas masalah pada persalinan. q. Jika ada perdarahan pervaginam, maka merupakan kontraindikasi untuk dilakukan VT q. Jika terjadi, bidan harus menanyakan kembali kapan dan seberapa banyak darah yang keluar untuk melakukan tindakan selanjutnya. q

4) Apakah bayi bergerak ? Perlu ditanyakan di pantau untuk menilai kesejahteraan janin q 5) Metode pada persalinan sebelumnya, berapa BB bayi ? q Selain mengidentifikasi riwayat persalinan sebelumnya, juga dapat diketahui keadaan jalan lahir jika ibu telah melahirkan anak dengan BB normal q Informasi ini menjadi dasar untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang disebabkan oleh berat / ukuran janin

6) Kapan terakhir ibu makan dan tidur ? q Hal ini ditanyakan untuk mengkaji informasi yang diperlukan anestesi jika akan dilakukan pembedahan, selain itu juga digunakan untuk mengkaji cadangan energi dan status cairan.

c) Riwayat kelahiran bayi q BB dan PB waktu lahir, jenis kelamin, kelainan yang menyertai, jika bayi meninggal apa penyebab kematiannya. d) Riwayat KB ü Jenis kontrasepsi yang dipakai ü Efek samping ü Alasan berhentinya menggunakan kontrasepsi ü Lama penggunaan kontrasepsi

RIWAYAT GINEKOLOGI q Infertilitas, penyakit kelamin, tumor atau kanker sistem reproduksi, dan operasi ginekologis. RIWAYAT MEDIS a)Riwayat medis saat ini Apakah ibu mengalami sakit kepala hebat, pandangan berkunang – kunang/ nyeri epigastrium. q Digunakan untuk mendeteksi adanya komplikasi pada persalinan dan kehamilan, sehingga bidan mempersiapkan bila terjadi kegawatdaruratan. q

b) Riwayat medis lainnya Riwayat medis yang perlu ditanyakan adalah apakah ibu mempunyai penyakit berbahaya seperti : ü Jantung ü paru – paru ü Pernafasan ü Perkemihan q Hal ini berguna untuk dapat mendeteksi adanya komplikasi pada persalinan dan kehamilan, serta pengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janin. q

Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin

� Tujuan pemeriksaan fisik menilai kondisi kesehatan ibu dan janin serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin � Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis nantinya akan di olah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan yang sesuai

I. Pemeriksaan Fisik Ibu q Pemeriksaan fisik merupakan upaya untuk memantau keadaan ibu dan janin selama persalinan. q Pemeriksaan fisik ini sangatlah penting dilakukan saat ibu datang untuk menemukan adanya kelainan, terutama pada ibu yang belum pernah memeriksakan kehamilannya. q Bila ibu datang dalam keadaan hampir melahirkan, maka pemeriksaan dilakukan secara cepat dan perlu segera persiapan persalinan. q Hal yang perlu dipastikan : fase persalinan, letak janin, dan hal – hal yang membahayakan/komplikasi

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1) TTV Peningkatan TD • Nyeri • Peningkatan Pernafasan • Ansietas/ • syok Peningkatan denyut nadi Peningkatan suhu • Infeksi • Dehidrasi • • Infeksi Syok Ansietas Dehidrasi Ketosis Perdarahan Ruptur uteri

Tekanan darah • Diukur tiap 4 jam • Kecuali, jika ada keadaan yang tidak normal sehingga harus sering di catat dan dilaporkan Nadi • Nadi di ukur setiap 1 – 2 jam pada awal persalinan Suhu • Suhu di ukur setiap 4 jam

2 ) Udema / pembengkakan pada muka, jari, tangan, kaki, dan pretibia tungkai bawah. Bidan harus mengevaluasi dan mengecek timbulnya udema. q Udema yang muncul biasanya merupakan udema dependen yang disebabkan oleh penurunan aliran darah vena akibat penekanan uterus yang membesar. q

3) Warna pucat pada mulut dan konjungtiva q Mengidentifikasi terjadinya anemia pada pasien, yang dapat menjadi komplikasi pada persalinannya, sehingga bidan harus siap jika terjadi komplikasi. 4) Refleks dan klonus Hiperrefleksia (3+ dan 4 +) merupakan salah satu tanda preeklamsia berat. q Klonus biasanya terlihat menjelang eklamsia / eklamsia aktual q

5) 6) 7) Urine analisis : periksa kadar glukosa, keton, dan protein Keseimbangan cairan : intake dan output Pemeriksaan abdomen a. Tinggi Fundus Uteri b. Posisi janin c. Tanda bekas operasi d. Gerakan janin e. Pola kontraksi f. Pemeriksaan leopold

8) Penurunan bagian terendah janin, sudah masuk PAP atau belum Bila kepala belum engagement dalam persalinan pada primigravida, menunjukkan adanya kemungkinan CPD. q Temuan seperti ini memerlukan pemeriksaan pelvimetri klinis berulang selama pemeriksaan dalam dan mengevaluasi yang berhubungan dengan pemeriksaan berat janin q Berikut adalah tabel penurunan kepala janin menurut perlimaan :

Periksa luar Periksa dalam 5/5 Keterangan Kepala di atas PAP, mudah digerakkan 4/5 H I - II Sulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk PAP 3/5 H II – III Bagian terbesar kepala belum masuk panggul 2/5 H III + Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul 1/5 H III - IV Kepala di dasar panggul 0/5 H IV Di perineum

9) Pemeriksaan vagina a) Genetalia luar Penilaian adanya luka, cairan, lendir darah, perdarahan, atau cairan ketuban. ü b) Genetalia dalam ü Penipisan dan pembukaan serviks Menentukan apakah perubahan serviks yang progesif telah terjadi untuk mendiagnosis persalinan dan menentukan tahap dan fase persalinan. ü Posisi serviks Serviks biasanya berada jauh di belakang dan menghadap ke arah posterior sebelum persalinan. Gerakan serviks mengarah ke depan dalam posisi garis tengah menunjukkan kesiapan serviks untuk/sudah memasuki tahap persalinan.

ü Station Menentukan penurunan kepala janin. Penurunan menunjukkan kemajuan dan keadekuatan pelvis. ü Membran atau selaput ketuban Memastikan/ menyingkirkan riwayat ketuban pecah/mendeteksi pecah ketuban yang tidak dilaporkan untuk alasan – alasan yang dijelaskan pada riwayat. ü Molding dan caput suksedaneum Memastikan adaptasi janin terhadap pelvis ibu ü Letak, presentasi, posisi, dan variasi. Dilakukan dengan VT : presentasi garis sutura, fontanel, tulang tengkorak, tangan/kaki dapat diraba lansung.

ü Sinklitismus dan asinklitismus Memastikan adaptasi terhadap panggul ibu ü Orifisium vagina dan badan perineum Mengevaluasi ketebalan, panjang, dan kemampuan vagina meregang untuk memastikan kemungkinan kebutuhan episiotomi

Melakukan pemeriksaan janin : DJJ, TBBJ

Pemeriksaan fisik janin 1) DJJ Ø Digunakan untuk mengkaji status janin Ø DJJ dinilai menggunakan stetoskop monoaural/doppler, dan kardiotokograf, di ukur secara intermitten /terus menerus. Ø DJJ normal 120 – 160 x/i Ø Adanya bradikardi menyebabkan janin dalam keadaan hipoksia. Ø Frekuensi jantung <120 x/i / >160 x/i menunjukkan gawat janin dan membutuhkan evaluasi segera.

Lanjutan … DJJ dinilai dan dicatat setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda – tanda gawat janin) Ø Lakukan tindakan segera jika DJJ melampaui kisaran normal Ø

2) Gerakan janin Ø Pemeriksaan gerakan janin dapat ditanyakan langsung pada ibu, hal ini dilakukan untuk mengetahui kesejahteraan janin. 3) Moulase ( Penyusupan tulang kepala janin ) Ø Tulang kepala yang saling tumpang tindih menunjukkan kemungkinan adanya CPD. Ketidakmampuan akomodasi akan benar – benar terjadi jika tulang kepala saling menyusup tidak dapat dipisahkan.

4) Warna dan cairan ketuban Nilai ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai warna air ketuban jika selaputnya telah pecah Ø Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau dengan saksama untuk mengenali tanda – tanda gawat janin selama proses persalinan. Ø Jika ada tanda- tanda gawat janin (DJJ <100/>180) segera lakukan rujukan Ø Jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat kegawatdaruratan obstetri dan BBL. Ø

Jika selaput ketuban pecah, lakukan penilaian sebagai berikut : ü Warna cairan ü Kepekatan cairan ü Jumlah dan banyaknya cairan ü Apakah tali pusat keluar/terjepit di jalan lahir ü Nilai kondisi janin

Melakukan pemeriksaan penunjang pada ibu bersalin

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium pada saat ibu masuk ke RS bervariasi sesuai kebijakan masing – masing lingkungan, mencakup : 1) Hematokrit Menilai kelainan faktor pembekuan darah 2) Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Mendeteksi adanya PMS 3) HB 4) Golongan darah Tindakan preventif jika terjadi kegawatan/jika di butuhkan 5) Urinalisis, minimal dengan pemeriksaan reagen untuk memeriksa protein, glukosa, dan aseton

Pemeriksaan psikososial Perubahan perilaku • Apa yg diinginkan ibu • Apa yg membuat ibu nyaman dan tenang • Memberikan dukungan • Menghadirkan pendamping • Membantu posisi yg nyaman Tingkat energi • Menilai kondisi fisik ibu • Menanyakan kapan terakhir ibu makan/minum sebelum persalinan Kebutuhan dukungan • Bidan keluarga harus mampu memberikan dukungan