Astma oskrzelowa patogeneza i objawy Karolina Witkowska Definicja

Astma oskrzelowa patogeneza i objawy Karolina Witkowska

Definicja astmy przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych nadreaktywność oskrzeli - nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ściskania w kl. piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub nad ranem rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia

CO TO WŁAŚCIWIE JEST ASTMA? U osób zdrowych płuca i drogi oddechowe pracują w następujący sposób: oskrzela, czyli tzw. drogi oddechowe, są układem rurek, które doprowadzają powietrze do płuc. Oskrzela w głębi płuc rozgałęziają się, stając się coraz mniejsze i coraz cieńsze. Od wewnątrz wyścielone są błoną śluzową, która na swojej powierzchni posiada mikroskopijnej wielkości rzęski. Rzęski poruszają się stale w kierunku od płuc do gardła, zapewniając w ten sposób usuwanie z oskrzeli powstającej tam błony śluzowej i osadzonych na niej cząsteczek kurzu, jaki wdychamy. Na samym końcu oskrzeli znajdują się pęcherzyki płucne. Tu właśnie, w pęcherzykach, tlen z wdychanego przez nas powietrza przechodzi do krwi. U chorych na astmę wygląda to nieco inaczej: Oskrzela astmatyka są bardzo wrażliwe. Lekarze określają ten stan jako „nadreaktywność oskrzeli". Polega ona na tym, że już niewielkie nieszkodliwe czynniki drażniące, jak np. zimne powietrze, mogą spowodować nagłe zwężenie oskrzeli i uczucie duszności. Błona śluzowa pokrywająca oskrzela od wewnątrz jest u astmatyków w stanie ciągłego zapalenia i obrzęku. Śluz powstający w oskrzelach jest wyjątkowo gęsty i lepki, a ruchy rzęsek są zbyt słabe, aby skutecznie transportować go na zewnątrz. Tak więc, podstawowymi różnicami między zdrowymi oskrzelami astmatyka są: - nadreaktywność oskrzeli, - przewlekły, choć nieodczuwalny stan zapalny błony śluzowej oskrzeli.

ASTMA Astma jest w większości przypadków chorobą często nawracającą i trwającą całe życie. Nie można z niej się wyleczyć, czasem też nie udaje się jej w pełni opanować. Mimo to współczesna medycyna stwarza bardzo dobre możliwości leczenia i dysponuje środkami pozwalającymi na zlikwidowanie objawów choroby.

W JAKI SPOSÓB MOŻNA LECZYĆ ASTMĘ? Astma bardzo dobrze poddaje się leczeniu. W większości wypadków, po dokładnym zastosowaniu się do zaleceń lekarza, choroba ta przestaje sprawiać na co dzień problemy. Warunkiem dobrego samopoczucia i powrotu do normalnego trybu życia jest regularne stosowanie leków zapobiegawczych. Poza cukrzycą niewiele jest chorób, w których regularne przyjmowanie leków miałoby aż takie znaczenie. Jeśli chory przyjmuje tę zasadę do wiadomości, nie będzie zagrożony nieoczekiwanymi napadami astmy. Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje leków przeciwastmatycznych: - leki zapobiegawcze, - leki rozszerzające oskrzela (likwidujące duszność).

Oba rodzaje leków produkowane są w postaci preparatów do wdychania, aby lek docierał w pierwszej kolejności tam, gdzie potrzebne jest jego działanie. Najczęściej otrzymują Państwo lek w aerozolu, w dozowniku pod ciśnieniem (spray). Innymi postaciami leków są proszki i płyny do inhalacji. Niektóre preparaty dostępne są jako tabletki lub iniekcje. Leczenie ustala się zawsze indywidualnie. Liczba stosowanych leków i częstotliwość ich zażywania zależą od stopnia ciężkości astmy. Większość chorych jednak nie wymaga stosowania więcej niż jednego lub dwóch preparatów jednocześnie. Jeśli leczenie jest skuteczne, po pewnym czasie można zmniejszać dawkę stosowanego leku. Obowiązuje zasada: tak mało, jak to możliwe.

Epidemiologia astmy na świecie dzieci (ISAAC) 2 -30%, śr. 11% dorośli (ECRHS) 2 -17%, śr. 6% w Polsce dzieci dorośli 8, 6% 5, 4% znaczny ↑ zachorowań na astmę wciągu ostatnich kilkudziesięciu lat

Czynniki ryzyka rozwoju astmy czynniki osobnicze czynniki środowiskowe predyspozycja genetyczna alergeny atopia zawodowe czynniki uczulające nadreaktywność oskrzeli płeć rasa i czynniki etniczne dym tytoniowy zanieczyszczenie powietrza zakażenia układu oddechowego status społeczno-ekonomiczny wielkość rodziny dieta i stosowane leki

Układ oddechowy Zapalenie alergiczne Zahamowanie funkcji rzęsek Functio laesa Zniszczenie nabłonka Functio laesa Złuszczony nabłonek Złuszczanie nabłonka Functio laesa Obrzęk tkanek Tumor Nerwy czuciowe Dolor Komórka tuczna Komórki podstawne Poszerzenie naczyń Eozynofil Rubor, Calor Obrzęk okołonaczyniowy Limfocyty Th 2 Komórki mięśni

Patogeneza astmy zapalenie dróg oddechowych przebudowa ściany oskrzeli nadreaktywność oskrzeli zmieniona regulacja nerwowa zaburzenie czynnościowe nadmierne zwężenie oskrzeli upośledzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe objawy

Patogeneza astmy

Objawy astmy kaszel (suchy, zwłaszcza po wysiłku i w nocy) uczucie ściskania w klatce piersiowej świst wydechowy duszność (głównie w nocy i nad ranem) • nasilenie w czasie infekcji i po wysiłku • poprawa po beta-2 -mimetykach • nawrotowość objawów

Rozpoznanie astmy wywiad badanie przedmiotowe badania dodatkowe badanie czynności płuc diagnostyka alergii markery zapalenia

Wywiad w astmie Ø Czy występują epizody świszczącego oddechu? Ø Czy występuje nocny kaszel? Ø Czy świszczący oddech lub kaszel pojawiają się po wysiłku? Ø Czy ekspozycja na określone czynniki wyzwala objawy? Ø Czy przeziębienia trwają dłużej niż 10 dni? Ø Czy objawy nasilają się w określonej porze roku? Ø Czy ustępują pod wpływem leczenia przeciwastmatycznego?

Badanie przedmiotowe okres bezobjawowy brak odchyleń okres objawowy świszczący oddech świsty, furczenia wydłużony wydech ciężkie zaostrzenie wdechowe ustawienie kl. piersiowej praca dodatk. m. oddechowych zaciąganie przestrzeni m. ż. „cisza nad płucami” sinica trudności w mówieniu tachypnoe tachykardia zaburzenia świadomości

Badanie czynności płuc pikflometria spirometria odwracalność obturacji próby prowokacji nieswoistej i swoistej

Pikflometria szczytowy przepływ wydechowy PEF wynik w odniesieniu do wartości maksymalnej dla chorego (%) zmienność dobowa PEF

Spirometria najważniejsze parametry natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV 1 wskaźnik Tiffeneau FEV 1/VC maksymalne przepływy wydechowe MEF 75, 50, 25 ograniczenia pacjenci > 6 rż współpraca pacjenta – określone manewry oddechowe wynik zależny od wysiłku badanego

Odchylenia w badaniach czynności płuc w astmie FEV 1/VC dorośli < 75% dzieci < 85% FEV 1 < 80% dobowa zmienność PEF > 20% próba rozkurczowa - ↑ FEV 1 o 200 ml i 12% próba prowokacji - ↓ FEV 1 min. o 20%

Diagnostyka alergii testy skórne stężenie swoistych Ig. E testy narządowej prowokacji swoistej nosowe oskrzelowe

Markery zapalenia biopsja oskrzeli / BAL - histopalogia, cytologia, ECP, MBP plwocina - eozynofilia, ECP NO w wydychanym powietrzu we krwi - ECP, LT-4, inne cytokiny BAL (bronchaoalveolar lavage) – płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Klasyfikacja astmy - etiologiczna Astma alergiczna Ig. E-zależna Astma niealergiczna Ig. E-niezależna alergia jest przyczyną 80% astmy u dzieci i 40 -50% u dorosłych

Diagnostyka różnicowa astmy dzieci do 3 rż Bronchiolitis Dysplazja oskrzelowopłucna Wiotkość krtani i tachawicy Przetoka przełykowotchawicza Pierścień naczyniowy Refluks żołądkowoprzełykowy Wrodzone wady serca dzieci niezależnie od wieku Aspiracja ciała obcego Mukowiscydoza Guzy śródpiersia Guzy płuc Przepukliny rozworu przełykowego Gruźlica Niedobory odporności dorośli POCh. P Guzy płuc Guzy śródpiersia Gruźlica Rozstrzenie oskrzeli

Wariant kaszlowy astmy głównym i często jedynym objawem jest kaszel spirometria może być prawidłowa cechy nadreaktywnoiści mogą nie występować eozynofilia w plwocinie indukowanej występuje głównie u dzieci kaszel ustępuje po lekach wziewnych

Klasyfikacja astmy na podstawie stopnia ciężkości I astma sporadyczna II astma przewlekła lekka III astma przewlekła umiarkowana IV astma przewlekła ciężka

I Astma sporadyczna objawy ≤ 1 raz w tygodniu objawy nocne < 2 razy w miesiącu zaostrzenia krótkotrwałe FEV 1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV 1 < 20%

II Astma przewlekła lekka objawy >1 w tygodniu, ale < 1 raz dziennie objawy nocne > 2 razy w miesiącu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność FEV 1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV 1 20– 30%

III Astma przewlekła umiarkowana objawy występują codziennie objawy nocne > 1 raz w tygodniu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność β-2 mimetyk krótkodziałający – codziennie FEV 1 60 -80% lub PEF 60 -80% zmienność PEF lub FEV 1 > 30%

IV Astma przewlekła ciężka objawy występują codziennie częste objawy nocne częste zaostrzenia ograniczenie aktywności fizycznej FEV 1 ≤ 60% lub PEF ≤ 60% zmienność PEF lub FEV 1 > 30%

CZY ASTMATYCY POWINNI KORZYSTAĆ Z LECZENIA SANATORYJNEGO? Pobyt w specjalnym szpitalu lub sanatorium jest z pewnością godny polecenia. Sanatoria i szpitale położone są z reguły w okolicach, gdzie osoby chorujące na astmę lub alergicy mogą obserwować zmniejszenie dolegliwości, np. w górach lub nad morzem, pobyt w suchym klimacie, „ubogim" w alergeny, z którymi chory styka się na co dzień, czasami może mieć bardzo dobry wpływ na poprawę samopoczucia. Pobyt w sanatorium można wykorzystać, aby wyjaśnić co właściwie jest powodem dolegliwości czy uczulenia. Szpitale czy sanatoria uczą chorych zasad postępowania w ich chorobie.

Bibliografia: Astma oskrzelowa, Wyd. Urban & Partner, Peter J. Barnes, Simon Godfrey, Astma oskrzelowa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, G. Bochenek, Z. Doniec, E. Kryj- Radziszewska, GINA – Światowa strategia zapobiegania, leczenia i prewencji astmy, Aktualizacja 2007, Med. Prakt; Wyd. Specjalne, Narodowy Program Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy POLASTMA- Mojaastma. org. pl Towarzystwo Przyjaciół Chorych na Astmę www. astma. waw. pl "Współczesne leczenie astmy" pod red. prof. dr hab. med. Tadeusza Płusy, Warszawa, wyd. medpress, 2008, str. 13,