Asthme Cas Cliniques Pr A AICHANE Service de

Asthme Cas Cliniques Pr. A. AICHANE Service de pneumologie et Allergologie Hôpital 20 AOUT -CHU de Casablanca

Cas Clinique N° 1

Cas Clinique N ° 1 Un enfant de 10 ans, présente depuis l ’age de 6 ans une toux sèche à prédominance nocturne avec ou sans sifflements thoraciques. La toux est rebelle aux antitussifs. A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ? B - Quel bilan à effectué pour reconnaître votre diagnostic ?

Cas Clinique N ° 1 Hypothèses diagnostiques 1 - ASTHME • Jeune âge • Caractère nocturne et intermittent de la toux 2 - R. G. O isolé ou associé à l ’asthme • Caractère nocturne de la toux • Recher les autres éléments: vomissements. . 3 - Autres • Corps étranger bronchique • Mucoviscidose

Cas Clinique N ° 1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 1 - INTERROGATOIRE • ATCDS personnels et familiaux d ’atopie • Survenue de symptômes selon l ’unité de temps et de lieu • Charge allergénique domestique et de l ’environnement

Cas Clinique N ° 1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 2 - DONNEES CLINIQUES • Recherche de sibilances • Examen ORL • Mesure du DEP + test avec les Bêta-2 mimétiques

Cas Clinique N ° 1 Bilan pour la reconnaissance de l ’asthme 3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Téléthorax • NFS • Exploration fonctionnelle respiratoire • Bronchoscopie

Cas Clinique N° 2

Cas Clinique N ° 2 Un enfant de 14 ans, présente depuis 5 ans un écoulement nasal avec prurit. Depuis 3 mois il présente des sifflements thoraciques surtout nocturnes et à l ’effort avec obstruction nasale et prurit conjonctival. A - Diagnostic à évoquer ? B - Bilan à réaliser ?

Cas Clinique N ° 2 Diagnostiques à évoquer ASTHME COMPLIQUANT UNE RHINITE ALLERGIQUE AVEC CONJONCTIVITE ALLERGIQUE

Cas Clinique N ° 2 le diagnostic de l ’asthme avec rhinite et conjonctivite est retenu : - Quel bilan allergologique préconisez vous ?

Cas Clinique N ° 2 Bilan allergologique a - INTERROGATOIRE • Atopie personnelle ou familiale • Caractère des sifflements thoraciques • Caractère de la rhinite (écoulement, obstruction, modalités d ’installation) • Identification du facteur déclenchant • Tabagisme passif • Mouchage postérieur • Caractère de la conjonctivite

Cas Clinique N ° 2 Bilan allergologique b - EXAMEN CLINIQUE • Sibilances • Examen ORL (Rhinoscopie) • Examen ophtalmologique : conjonctivite, kératoconjonctivite …. • Mesure du DEP (débit expiratoire de pointe ) avec test aux bêta-2 mimétiques.

Cas Clinique N ° 2 Bilan allergologique C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Place de la FNS • Place du téléthorax • Place des tests cutanés allergologiques

Cas Clinique N° 3

Cas Clinique N ° 3 Un patient de 50 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques. • Le téléthorax montre une distention modérée DEP mesuré 250 l/mn DEP après ß 2 mimétique 270 l/ mn DEP théorique 480 l/mn A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ?

Cas Clinique N ° 3 Un patient de 5 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques. • Après 10 jours de corticoides , le DEP obtenu est DEP mesuré 250 l/mn DEP après ß 2 mimétique 270 l/ mn DEP théorique 480 l/mn DEP à 10 j de CS 450 l/mn B - Quel est votre diagnostic à ce stade ? C - Quel est le bilan à envisager ?

Cas Clinique N ° 3 Hypothèses diagnostiques A - ASTHME • ATCDS familiaux d ’asthme • Dyspnée d’effort avec perception de sifflements thoraciques • Distension thoracique au téléthorax • Existence de trouble ventilatoire obstructif TVO DEP 52 % théorique

Cas Clinique N ° 3 Hypothèses diagnostiques 2 - BRONCHITE CHRONIQUE • Age de 50 ans • Tabagisme • Toux chronique + Dyspnée d ’effort • Distension thoracique au téléthorax • TVO non réversible sous ß-2 mimétique (8 % d ’amélioration du DEP)

Cas Clinique N ° 3 Quel est votre diagnostic ? 1 - ASTHME 2 - BRONCHITE CHRONIQUE

Cas Clinique N ° 3 Diagnostiques à évoquer ASTHME Réversibilité du TVO sous corticoides (DEP à la limite de la normale)

Cas Clinique N° 4

Cas Clinique N ° 4 Une patiente de 36 ans, présente depuis 4 ans une toux sèche nocturne avec des sifflements thoraciques survenant en moyenne 4 fois par semaine, son DEP est de 65 % de la valeur prédite : A - Quel est le degré de sévérité de son asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 3 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME MODERE PERSISTANT • Sifflements 4 fois / semaine • Toux sèche nocturne quotidienne • DEP normalisé après salbutamol

Cas Clinique N ° 3 B - Conduite thérapeutique TRAITEMENT DE FOND 1 - Béclométasone 250 µg 1 prise matin et 1 prise le soir 2 - + β 2 mimétique à libération prolongée

Cas Clinique N° 5

Cas Clinique N ° 5 Un sujet de 20 ans, 60 kg, connu asthmatique, présente des gênes respiratoires intermittentes (1 fois / semaine) de courte durée et des gênes nocturnes (< 2 fois / mois). • A l ’examen de ce jour : Râles et sibilants peu intenses DEP mesuré 485 l/mn DEP théorique 600 l/mn A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 5 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME INTERMITTENT LEGER • Episodes intermittents 1 fois / semaine • Gênes nocturnes < 2 fois / mois • DEP > 80 % de la valeur théorique

Cas Clinique N ° 5 B - Conduite thérapeutique PAS DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE FOND

Cas Clinique N° 6

Cas Clinique N ° 6 Une femme de 29 ans consulte pour aggravation d ’un asthme connu depuis l ’enfance. Depuis 15 jours les gênes respiratoires sont presque quotidiennes diurne et nocturne, intense et régressant incomplétement sous traitement (Corticoides oraux, théophylline, salbutamol spray). • A l ’examen : Râles sibillants et ronflants diffus, expectoration purulente DEP mesuré 210 l/mn DEP après ß 2 mimétique 250 l/ mn DEP théorique 450 l/mn A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme? B - Quels sont les facteurs possible de cet « Echec thérapeutique » . ? C - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 6 A - Degré de sévérité de son asthme ASTHME PERSISTANT SEVERE • Gênes respiratoires quotidiennes depuis 15 jours • Gênes respiratoires nocturnes quotidiennes • D. E. P (47%) : 60% de la valeur théorique • D. E. P non normalisé par le traitement prescrit

Cas Clinique N ° 6 B - Facteur d ’échec 1 - DOSE DE MEDICAMENTS NON ADEQUATE 2 - Non observance du traitement 3 - Mauvaise utilisation du spray 4 - Affection sous jacente à l ’asthme (Vascularite , R. G. O, Infection broncho-pulmonaire …. ) 5 - Agression allergénique importante et permanente

Cas Clinique N ° 6 C - Conduite thérapeutique Traitement de l ’épisode sévère ● ß-2 adrénergique : • Parentérale • Inhalée • Nébulisation ● Oxygénothérapie ● Corticoides systémiques : IV, relais per os Traitement de fond • Béclométasone 500 µg • 1 prise matin et 1 prise soir • β 2 longue durée d’action

Cas Clinique N° 7

Cas Clinique N° 7 Un sujet de 20 ans, 60 kg est connu asthmatique depuis 4 ans, avec épisodes de toux et de gênes peu intenses, peu nombreuses (4 fois / an), dont certains rétrocèdent spontanément. Depuis 2 jours, il accuse une gêne respiratoire avec sifflements thoraciques. • l ’examen note : Râles sibilants peu intenses DEP mesuré 380 l/mn DEP théorique 470 l/mn A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 7 A - Gravité de l ’épisode d ’asthme EPISODE NON SEVERE Evaluation de la sévérité d ’un épisode • Gênes respiratoires modérées • Râles et sibilants peu intenses • D. E. P 80% de la valeur théorique

Cas Clinique N ° 7 B - Conduite thérapeutique +++ : Doit être précoce. L ’asthmatique doit initier le traitement à domicile (ou au travail) , doit disposer des médicaments nécessaires et savoir les utiliser , doit reconnaître l ’exacerbation. TRAITEMENT A DOMICILE : ß-2 MIMETIQUES D ’ACTION COURTE ET RAPIDE 2 à 4 bouffées / 20 mn / 1ère heure Normalisation

Cas Clinique N ° 7 Evaluation de la sévérité d ’un épisode d ’asthme Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996

Cas Clinique N° 8

Cas Clinique N° 8 Patient de 40 ans, ayant des antécédents familiaux d ’asthme, hospitalisé à deux reprises en réanimation pour asthme, accuse depuis 7 jours une g^ne respiratoire permanente avec sifflements thoraciques et une toux nocturne tenace ne régressant pas sous théophylline et bricanyl spray • l ’examen: Fréquence respiratoire à 27 cycles /mn, dyspnée de repos avec phrases entrecoupées, diminution du murmure vésiculaire et rare sibilence, pouls à 135 /mn DEP mesuré 135 l/mn DEP après ß 2 mimétique 140 l/ mn DEP théorique 480 l/mn A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme? B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 8 A - Gravité de l ’épisode d ’asthme EPISODE SEVERE • Gênes respiratoires permanentes, dyspnée au repos • Phrase entrecoupées • Fréquence respiratoire accélérée • Diminution du murmure vésiculaire • rares sibilances • Pouls > 120 / mn • DEP très < 60 % valeur théorique

Cas Clinique N ° 8 B - Conduite thérapeutique hospitalisation en milieu spécialisé car risque mortel potentiel (++ initié au cabinet ou à domicile). • ß-2 adrénergique courte durée d ’action : - Parentérale : Salbutamol 0, 5 mg sc / 6 à 8 heures Terbutaline 0, 5 mg sc / 6 à 8 heures ou - Inhalée (Chambre d ’inhalation) 4 à 10 bouffées / 20 mn / 1ère heure ou mieux : par Nébulisation • Oxygénothérapie : 3 à 5 l / mn • Corticoides systémique : IV, relais per os + théophylline IV - perfusion : à éviter les 1é premières heures • Traiter la cause déclenchante • Au besoin intubation et ventilation assisté

B - Conduite thérapeutique • TOUJOURS REEVALUER • EXPLIQUER AU MALADE, QU ’EN ABSENCE DE REPONSE IL FAUT ASSOCIER UN CORTICOIDE ORAL (Posologie) DE COURTE DUREE ET POURSUIVRE LE ß-2 MIMETIQUE

Cas Clinique N ° 9 Patient de 17 ans suivi pour une rhino -conjonctivite depuis 5 ans. Il se présente à la consultation pour une rhinite persistante avec dyspnée. L’examen clinique trouve des râles sibilants diffus avec un DEP à 60% 1 - Quel est votre diagnostic?

Cas Clinique N ° 9 Diagnostic : - Exacerbation d’asthme compliquant une rhinite obstructive

Cas Clinique N ° 9 2 - Quel est votre bilan?

Cas Clinique N ° 9 Bilan: -Interrogatoire -Examen clinique + mesure du DEP -Téléthorax -Prick-tests -EFR

Cas Clinique N ° 9 3 - Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous?

Cas Clinique N ° 9 A- Traitement de l’exacerbation de l’asthme et de la rhinite: - β 2 mimétiques à courte durée d’action - Corticoïdes peros: cure de 5 à 10 jours - Antihistaminiques par voie orale - Antibiothérapie non systématique

Cas Clinique N ° 9 B- traitement de fond de l’asthme et de la rhinite - Corticothérapie inhalée: béclométhasone 800 à 1200 µg /j pendant 8 semaines - Corticothérapie nasale: mométasone 50 µg /j pendant 8 semaines - Autres …….

Cas Clinique N ° 10 Patient de 54 ans tabagique à 30 PA, connu bronchorrhéique depuis 15 ans. Ce patient est admis aux urgences pour une tachypnée à 30 cycles / min, sueurs et cyanose des extrémités. L’examen clinique trouve des râles ronflants et sibilants diffus aux deux champ pulmonaires. Le DEP est à 40%. Radiographie pulmonaire montre une distension thoracique avec un foyer basal gauche 1 - Quel est votre diagnostic?

Cas Clinique N ° 10 Diagnostic: Exacerbation de BPCO Exacerbation d’asthme ? ?

Cas Clinique N ° 10 A- Traitement de l’exacerbation: -Oxygénothérapie -Nébulisation de β 2 adrénergiques -Corticoïdes par voie orale: cure courte de 10 jours ( test thérapeutique) - antibiothérapie systématique -Autres……

Cas Clinique N ° 10 B- diagnostic retenu: Si DEP varie de plus de 12% : Asthme Si DEP varie moins de 12% : BPCO

Cas Clinique N ° 10 C- traitement de fond: -Corticothérapie inhalée: béclométhasone 2000 µg /j - β 2 mimétiques à longue durée d’action - Xantiniques - Ipratropium - Corticothérapie par voie orale: cure de 5 jours