Asthma bronchiale Somfay Attila SZTE Tdgygyszati Tanszk Deszk

Asthma bronchiale Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Asztma és COPD mortalitás Mathers, PLos Med 2006 Millió ember halálát okozza

Kórelőzmény • 30 éves tanárnő • 10 éves kora óta fulladásos periódusok, főleg augusztusoktóber időszakban, de terhelésre (tenisz), hidegben (sí), vagy stressz mellett (vizsgák) • Súlyosság változik jelentősen időszakonként, gyakori sípolással, köztes időszakban panaszmentes • Soha nem dohányzott • Anya szintén asztmás

Sürgősségi felvétel • Súlyos fulladás, alig javul hörgőtágítóra. ICS-t rendszeresen használta. • Kimerült, dehidrált, szorong • Fizikális vizsgálat: dyspnoe, orthopnoe, légzési segédizmok használata • Hiperinflált tüdő, sípoló légzési hang diffúzan • HR: 110/min • Köpet kevés, üvegszerűen tapadós

Definíció Krónikus légúti gyulladás, melyet bronchiális hiperreaktivitás, és annak következményeként visszatérő tünetek – sípolás, légszomj, mellkasi feszülés, köhögés – jellemeznek, főleg éjszaka és a kora reggeli órákban. A tünetek gyakran reverzibilis (spontán vagy gyógyszer hatására) légúti obstrukcióval társulnak.

A diagnosztizált asztma (A) és az asztmás tünetek (B) prevalenciájának változása 1965 és 2005 között gyermekek és fiatal felnőttek körében Az asztma prevalencia stabil vagy csökkenő tendenciát mutat sok fejlett országban, ugyanakkor a nyugatias életformával gyorsan tör előre a fejlődő országokban.

Epidemiológiai áttekintés • Az ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) felmérés: – iskoláskorú és tizenéves gyerekeknél az aktuális tünetekre vonatkozó asztma prevalencia növekedése a legtöbb eleve magas előfordulási gyakoriságot mutató országban, de különösen hangsúlyosan az „angol nyelvterületeken” megállt, sőt helyenként csökkenés is tapasztalható Korányi Bulletin

Epidemiológiai áttekintés • Az asztma élethossz prevalencia ugyanakkor a legtöbb országban emelkedett. • A betegség gyakorisága a fejlett országokban a legmagasabb (pl. Ausztrália 21, 0%) és a fejlődő országokban a legalacsonyabb (pl. Kína 0, 2%). • A nyilvántartott asztmások aránya Európában 5 -7% körül mozog. • Magyarországon 2018 -ban a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma 316 098 volt, ami a teljes populációra vetítve alig 3 %-os prevalenciának felel meg Korányi Bulletin

Epidemiológia • Az anyai dohányzás csökkentésén kívül a betegség primer prevenciójára egyelőre nincs elfogadott stratégia. • Gyermekkorban az asztma gyakoribb fiúk között, míg felnőtt korra női dominancia érvényesül, 20%-kal magasabb előfordulással a férfiakhoz képest • A nők-férfiak aránya 192208/123890 -nek mutatkozott (2018) Korányi Bulletin

Asztma morbiditás Magyarországon Prevalence Incidence világszerte 334 milló embert érint 2019, OKTPI

Asztma fenotípusok

Asztma fenotípusok Wenzel, Nature Med 2012

Asztma fenotípusok Kim YH et al: Eur J Immunol. 2016. 46(4): 795– 806.

Tünet-Gyulladás és asztma fenotípusok Haldar, AJRCCM 2008

Gyulladásos sejtek mastocyta eosinophil Th 2 basophil neutrophil vérlemezke Strukturális sejtek Epithel Simaizom Endothel Fibroblast Ideg Mediátorok Histamin Leukotrienek Prostanoidok PAF Kininek Adenosin Endothelinek NO Cytokinek Chemokinek Növekedési faktorok Hatások Hörgőgörcs Exsudatio Nyákszekréció Légúti hiperreaktivitás Szerkezeti átépülés

MODERN VIEW OF ASTHMA Allergen Macrophage Mast cell Th 2 cell Mucus plug Neutrophil Eosinophil Epithelial shedding Nerve activation Subepithelial fibrosis Plasma leak Oedema Mucus Vasodilatation hypersecretion New vessels hyperplasia Sensory nerve activation Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

Asztma gyulladás és immunológia

Házipor atka (Dermatophagoides pteronyssimus)

Asztma – változékony kórlefolyás Allergének, virus infekció Hideg idő, terhelés növekszik Rohamoldó használat, tünetek Idő Asztma kontroll csökken Exacerbáció

Asztma tünetei • • Köhögés – improduktív, dyscrinia Sípoló nehézlégzés Mellkasi feszülés Nehézlégzés ismétlődő epizódjai (rohamok) - nyugalomban - éjszaka

Dyscrinia

Diagnosztika 1. • Légúti obstrukció okozta dyspnoes epizódok • Obstrukció reverzibilis • Egyéb kórképek kizárhatósága (COPD, kard. decomp) • Allergiás manifesztációk (atopia – rhinitis, eczema)

Diagnosztika 2. • Fizikális vizsgálat – Fulladásos roham alatt: megnyúlt kilégzés, sípolásbúgás (kivétel: „néma tüdő!) – Rohamok között: puha, sejtes alaplégzés • Légzésfunkció – Fulladásos roham alatt: obstruktív ventilációs zavar – Rohamok között: norm értékek • Mellkas rtg (egyéb betegség kizárása) • Vérkép – eosinofil szám, – Ig. E: spec, össz • Allergia test (prick)

Asthma dg: légzésfunkció Alap (FEV 1) Norm Provokációs teszt Spec. prov. Pl: fogl. asztma: molnár-liszt; Méh-, darászcsípésdeszenzibilizálás Obstrukció Aspec. prov. Farmakodinámiás teszt *kémiai: metacholin, histamin *ergometria *bronchodilat. inh. : obstrukció mérséklődik: FEV 1: (15 -20 %) Bronchialis hyperreaktivitás Asthma Obstrukció: reverzibilis

Metacholin provokációs teszt bronchialis hyperreaktivitás

Pharmakodynamiás teszt reverzibilis obstructio

Asztma differenciál diagnosztikája Légzőszervi eredetű • COPD • Nagylégúti obstrukció – Idegentest – Tumor • Embolia pulm • Eosinophil pneumonia • Chr. köhögés – – Bronchitis simplex Sinusitis Tracheitis Dyskinesis Nem légzőszervi eredetű • Szívelégtelenség • Gastrooesophagealis reflux (GOR) • Chr. köhögés – Gyógyszer indukálta (ACE inhibitor, blokkoló)

Asztma diff. dg-t segítő vizsgálatok • • • Mrtg Oesophagus p. H mérés Bronchoscopia Echocardiographia Pulm. scintigraphia, mellkas CT angiographia

Asztma diff. dg. 1. /A COPD 61 éves férfi Farmakodinámia: prae post FVC: 2, 00 (47%)- 1, 89 (44%) FEV 1: 0, 93 (28%)- 0, 88 (26%) FRC: 5, 29 (150%)- 5, 09 (144%) RV: 4, 65 (201%)- 4, 57 (198%) Raw: 6, 01 -6, 19 (<2, 24) Irreverzibilis obstruktív ventilációs zavar

Asztma diff. dg. 1. /B COPD/Emphysema Légz. functio 68 éves ffibeteg Vérgáz FVC: 3, 05 86% FEV 1: 1, 03 37% VC: 3, 56 96% FRC: 5, 93 171% RV: 4, 27 173% RV/TLC%: 55% DLCO: 1, 6 20% p. H: 7, 42 p. O 2: 66, 6 Hgmm p. CO 2: 37, 2 Hgmm Sat: 93%

Asztma diff. dg 2. Nagylégúti tumor

Asztma diff. dg 3. Card. decomp.

Asztma súlyossági lépcső Súlyossági lépcsők IV. Krónikus súlyos III. Krónikus kp. súlyos Tünetek Nappali Éjszakai Folyamatos, naponta többször folyamatos gyakori Fizikai terhelhetőség Folyamatosan korlátozott Légzésfunkció (FEV 1 vagy PEF) FEV 1 60% PEF variabilitás 30% FEV 1 60 -80 % Panaszok idején fizikai terhelhetőség PEF variabilitás 30% 1 hét Minden napi tünetek agonista minden nap II. Krónikus enyhe Hetente többször, Nagyobb fizikai de nem minden nap terhelés köhögést és FEV 1 80% bronchospazmust PEF variabilitás 30% 1/hét, de 1/nap 2/hó provokál I. Havonta többször, de nem minden héten Epizódikus 1 hét, a rohamok között tünetmentesség PEF normál 2/hó Hosszabb futás köhögést és bronchospazmust provokál FEV 1 80% PEF variabilitás 20%

Az asztma kezelésének fejlődése Bjermer, JACI 2007

Asztma kezelése I. Nem gyógyszeres kezelés Kiváltó tényezők kiküszöbölése • • allergének dohányzás foglalkozási ártalom rohamot provokáló gyógyszerek – non-szteroid gyulladásgátlók („aszpirin asztma”) – -blokkolók • infekciók

Az asztma kezelése • II. Gyógyszeres kezelés – A. Preventív, kontrolláló szerek (gyulladáscsökkentők) • 1. ICS, inhalációs kortikoszteroidok (BDP, budesonid, fluticason, ciclesonid) • 2. anti-leukotrienek (montelukast, zafirlukast) • 3. LABA, hosszú hatású -2 -agonisták (salmeterol, formoterol), csak ICS-sel kombinálva! • 4. Teofillin • 5. Tiotropium (GINA 4 -5) – B. Tüneti szerek , rohamoldók (hörgőtágítók) • 1. -2 -agonisták – rövid hatású (salbutamol, terbutalin) • 2. anticholinergicum (ipratropium bromid) • 3. theophyllin (gyulladáscsökkentő is)

Gyógyszeres kezelés GINA 2019

Asztma akut kezelése Bármely súlyosságú krónikus asztmánál enyhe, közepes vagy súlyos asztma exacerbáció alakulhat ki • Asztma exacerbáció súlyosságának megítélése • Asztma exacerbáció otthoni kezelése • Akut asztma kórházi kezelése

Asztma exacerbáció kezelése AJÁNLOTT KEZELÉS -2 -agonista DPI, MDI: 4 -10 puff (400 -1000 g salbutamol ) 20 percenként, max. 3 x ismételhető Roham oldódik Enyhe exacerbáció Lényeges javulás nincs Súlyos exacerbáció Részleges javulás Mérsékelten súlyos exacerbáció

Asztma exacerbáció kezelése Enyhe exacerbáció Mérs. súlyos exacerb. Súlyos exacerbáció Roham oldódik Részleges javulás Javulás nincs További teendő: 100 -200 g iv. vagy per os 40 mg O 2, iv. 40 -80 mg rövid hat -2 -agonista methylprednisolon, 4 -6 h-ként, 24 -48 h; 5 -7 napig iv. xantin, inh. szteroid D: 2 x 2 -4 hétig Intézetbe szállítás

Kórházi kezelés (a korábbiak kiegészítésére, sz. ))

Súlyos asztma • Az asztma nem kontrollált marad: – annak ellenére, hogy a beteg a maximális, optimalizált kezelést jó adherenciával folytatja és a járulékos tényzőket is kezelik. – Ugyancsak súlyos asztmának felel meg, ha a betegség romlik, amikor a kezelés intenzitását csökkentik • Magyar adat: - Az utóbbi három évben nagyjából 3000 -5500 (2018 -ben 5439) eset súlyos asthmás – A teljes asztmás populáción belül az 1 -2% körüli arányt teszik ki

DEFINITION OF SEVERE ASTHMA • When the diagnosis of asthma is confirmed and comorbidities addressed, • severe asthma is defined as asthma that requires treatment with high dose inhaled corticosteroids plus a second controller and/or systemic corticosteroids to prevent it from becoming uncontrolled or that remains uncontrolled despite this therapy. F. Chung et al, ERJ 2014.

HETEROGENEITY OF EOSINOPHILIC ASTHMA - Brusselle G. et al, Nature Medicine 2013.

Nem kontrollált asztma definíciója: • A GINA (Global Initiative for Asthma): – nem megfelelő tüneti kontroll (gyakori tünetek, rohamoldó használat, az asztma miatt korlátozott fizikai aktivitás, éjszakai ébredések) és/vagy gyakori (legalább évi kettő) per os szteroid (OCS) kezelést igénylő vagy legalább évi egy súlyos, kórházi felvételt igénylő exacerbáció

DEFINITION OF UNCONTROLLED ASTHMA • At least one of the following: 1. Poor symptom control: ACQ consistently > 1. 5, ACT < 20 2. Frequent severe exacerbations: two or more bursts of systemic CS in the previous year 3. Serious exacerbations: at least one hospitalisation or ICU stay in the previous year 4. Airflow limitation: after appropriate bronchodilator withold FEV 1 < 80% predicted F. Chung et al, ERJ 2014.

Nehezen kezelhető asztma (GINA): • Közepes vagy nagy dózis inhalált szteroid (ICS) és egy második kontrolláló, esetleg fenntartó OCS kezelés mellett a betegség nem kontrollált vagy: • A jó klinkai kontroll és az exacerbáció rizikó csökkentése a fenti terápiával érhető el. – OKA: – nem megfelelő inhalációs technika vagy terápiás adherencia – a dohányzás, társbetegségek vagy nem korrekt diagnózis – a teljes asztmás populáció 17, 4%-ban adták meg a nehezen kezelhető asthma előfordulását – Nehezen kezelhető asztma esetén: A terápiás adherencia és az inhalációs technika ellenőrzése mellett a kör 3, 6%-ra szűkült (ezek a súlyos aszthmások valójában)

Difficult to treat vs. severe, refracter asthma Not (under) Nem (alul) kezelt treated Diff. to Nehezen kezelhető treat Severe refrakter, terápia rezisztens asztma (~50%) Refrakter Difficult to treat: • Not asthma • Poor compliance • Comorbidities, environmental factors, triggers Dolan CM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 32 -9. Moore WC et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 405 -13.

F. Chung et al, ERJ 2014.