ASTENIA POR HIPOTIROIDISMO Carmen Martnez Moreno Mdico residente

ASTENIA POR HIPOTIROIDISMO Carmen Martínez Moreno Médico residente Pediatría de 2º año. Hospital Universitario 12 de Octubre. Carmen García-Rebollar Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Calesas. Área 11 de Madrid. Septiembre de 2008 1

Caso clínico (I) • Niña de 11 años que consulta a su pediatra de Atención Primaria en tres ocasiones durante un mes por: – – Disminución apetito Dificultad para la deglución Somnolencia excesiva Los padres refieren encontrarla muy “triste” y apática. 2

Caso clínico (II) • • Niña previamente SANA. Desarrollo psicomotor: NORMAL Desarrollo pondoestatural: NORMAL Exploración física: NORMAL Exploración neurológica: NORMAL Se realiza “psicoterapia” en visitas repetidas Ante la persistencia de la clínica • Ante la sospecha clínica • Antecedente materno de enfermedad tiroidea 3

Caso clínico (III) • Analítica: – Hemograma: NORMAL – Bioquímica (colesterol, TG, glucemia, perfil férrico): NORMAL – TSH: 30. 76 u. U/ml (0. 27 -4. 4) – T 4 libre: 0. 83 ngr/ dl (0. 9 -1. 8) – AA-tiroglobulina: 551. 92 U/ml (0 -100) – AA-TPO: 3207 U/ml (0 -50) • Sospecha HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO A ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE. • Derivación a consulta de ENDOCRINOLOGÍA 4 INFANTIL.

Caso clínico (IV) • Diagnóstico: Hipotiroidismo secundario a enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crónica) • Se inicia tratamiento con Levotiroxina sódica. • Dos meses post-tratamiento: – Mejoría estado ánimo. – No alteraciones pondo-estaturales – No menarquia – Mejoría de los parámetros analíticos: TSH: 3. 56 u. U/ml, T 4 libre: 1. 30 ngr/dl, AA-tiroglobulina: 551. 92 5 U/ml, AA-TPO: 3207 U/ml

HIPOTIROIDISMO (I) • Definición: cuadro clínico caracterizado DISMINUCIÓN DE LA ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN LOS TEJIDOS, bien por falta de producción o secreción en la propia glándula tiroidea, o por alteraciones a nivel del receptor celular en los tejidos periféricos. • Dos formas principales en niños: ‒ Hipotiroidismo congénito (presentes al nacer) ‒ Hipotiroidismo adquirido (se manifiestan tras los primeros 6 meses vida) 6

HIPOTIROIDISMO (II) Formas principales de hipotiroidismo adquirido • HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO LEVE INICIO TARDÍO – Disgenesia tiroidea ectópica. ADQUIRIDO • HIPOTIROIDISMO PRIMARIO • ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE. – Dishormonogénesis tiroidea familiar • Fármacos antitiroideos carbimazol) – Resistencia periférica(propiltiouracilo, a la acción h tiroideas • Litio (dosis terapeúticas enfermedad bipolar) • Bocio endémico (déficit yodo o bociógenos ambientales) • Irradiación glándula tiroidea • Extirpación quirúrgica • Tiroiditis subaguda: fase transitoria 7

HIPOTIROIDISMO (III) Manifestaciones clínicas • El HA puede aparecer precozmente. Más frecuente ADOLESCENCIA. • Depende de la EDAD en que se desarrolla y de la DURACIÓN Y los niveles de hormonas tiroideas. • En muchas ocasiones, no son evidentes, salvo que el nivel de hormonas tiroideas sea muy bajo. 8

HIPOTIROIDISMO (IV) Manifestaciones clínicas • • • DESDE 6 MESES A LA NIÑEZ: Desaceleración crecimiento Retraso en la dentición Estreñimiento Facies tosca Piel seca con carotenemia Mixedema generalizado. Llanto ronco y macroglosia Hernia umbilical Pseudohipertrofia muscular ADOLESCENCIA: • Inicio tardío de la pubertad • Desaceleración crecimiento con/sin talla baja • Retraso cambio dientes leche. • Epifisiolisis • Estreñimiento • Mayor necesidad sueño • Tumefacción o mixedema 9 generalizados

Determinación TSH ELEVADA Determinación T 4 LIBRE Factores de RIESGO: NORMAL BAJA • TSH > 10 μu/ml HIPORTIROIDISMO • ECO-Tir de Tiroiditis HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO • Ac antitiroideos + (TPO) PRIMARIO • Bocio TPOAc+ ¿Factores de Riesgo? • A. Familiares TPOAc. SI NO HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNE Tto con T 4 Seguimiento anual Tto con T 4 Descartar otras causas hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO (V) ¿Cuándo derivar al especialista una elevación de TSH? • Elevación de TSH asociadas a: – disminución de T 4 libre – bocio – anticuerpos antitiroideos positivos – otros síntomas de hipotiroidismo. • Elevaciones de TSH, mayores del 50% del valor basal máximo normal. (> 7 m. U/ml) • Elevaciones de TSH menores, pero repetidas en varias determinaciones consecutivas 11

HIPOTIROIDISMO (VI) Tratamiento • Sencillo y económico • Tto con Levotiroxina NO PLANTEA COMPLICACIONES si se prescribe y se toma dosis adecuada controlando TSH y T 4. • Importante controlar niveles de TSH y T 4 desde inicio hasta lograr valores normales. • Control del tratamiento clínico y bioquímico. 12

ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (I) • La enfermedad tiroidea autoinmune tiene 2 CUADROS CLÍNICOS diferenciados y varias situaciones intermedias. – Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto) – Enfermedad de Graves-Basedow – Situaciones Intermedias. Alternan fases de hipo e hipertiroidismo. 13

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (I) Epidemiología • • Afecta mayoritariamente a MUJERES (4 -7 veces) Mucho más frecuente en mayores 6 años. Incidencia TIROIDITIS en edad escolar 1/1000 Agregación familiar. Incidencia en padres y hermanos 25% • T. HASHIMOTO es la causa MÁS FRECUENTE de : – Enfermedad tiroidea en niños y adolescentes – Hipotiroidismo adquirido con/sin bocio – Explica muchos de los aumentos de tiroides antes denominados “bocio simple o del adolescente”. 14

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (II) Manifestaciones clínicas • Clínica cardinal: retraso del crecimiento y bocio • Tiroides suele ser consistencia DURA O FIRME, INDOLORA. • En 1/3 casos superficie irregular, con protuberancia o nódulos. • La mayoria EUTIROIDEOS y no tienen síntomas. • En ocasiones manifestaciones de compresión del cuello. • Síntomas HIPOTIROIDISMO que pueden alternar con HIPERTIROIDISMO (Hashitoxicosis) (irritabilidad, nerviosismo, aumento sudoración…) 15

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (III) Pruebas complementarias • Diagnóstico definitivo: BIOPSIA (no necesaria) • Laboratorio, screening inicial: – Eutiroideos – Descenso T 4 y T 3 con aumento TSH – Anticuerpos antitiroideos (siempre positivos) • Estudios de imagen: si nódulos o anticuerpos negativos. – Gammagrafía: • 50% distribución irregular y dispersa. Baja especificidad. No rutina. – Ecografía: • Ecogenicidad difusa, en la mayoría casos. 16

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (IV) Tratamiento • NO evidencia tto con h. tiroidea altere el curso autoinmune o la probabilidad de recuperación. • ¿ Cuándo tratar? – Clínica de hipotiroidismo – Hipotiroidismo analítico – TSH elevada (> 10) – Bocio 17

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (V) Diagnóstico diferencial • Trastornos afectivos en la infancia - adolescencia: • Tristeza y cambios de humor caracteristicos adolescencia. • Trastornos adaptativos agudos por acontecimientos traumáticos. • Trastornos psiquiátricos como ansiedad o esquizofrenia (inicio) y trastornos de la conducta alimentaria. • Enfermedades somáticas: Endocrinas: HIPOTIROIDISMO, diabetes mellitus. Infecciosas: Brucelosis, hepatitis, mononucleosis. Tumores SNC. Hematológicas: anemia ferropénica, … 18

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (VI) Pronóstico • El BOCIO suele disminuir algo de tamaño pero suele persistir durante años. • Los NIVELES DE ANTICUERPOS oscilan tanto en los tratados como en los no tratados y persisten años. • Puede curar espontáneamente, revisiones periódicas postpubertad por si discontinuar tratamiento. • Si nódulos llamativos: estudio de imagen e histológico. Bocio coloide. En relación con cáncer papilar tiroides • Diagnóstico precoz HA: – Mediciones anuales talla y cálculo del ritmo crecimiento (aprox. 5 cm/año) – Niños con riesgo elevado: control anual talla y 19 función tiroidea

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (VII) Población de riesgo de hipotiroidismo. • • Síntomas o signos de hipotiroidismo Diabetes Mellitus tipo I Hipercolesterolemias origen no filiado Obesidad Vitíligo Cromosomopatías (Sd. Down, Sd. Turner, . . ) Enfermedad celiaca Presencia de bocio. 20

CONCLUSIONES (I) • • Ante alteraciones conducta en infancia y adolescencia es necesario considerar causas orgánicas. Causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido infancia: enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crónica). Enfermedad potencialmente tratable. Sencillo y económico. Mantener alto grado de sospecha en población de riesgo. Cribado con TSH. 21