Associazione Lombarda Giornalisti Alg Errori in medicina Milano

Associazione Lombarda Giornalisti Alg Errori in medicina Milano, 24/09/2014 ERRORI IN MEDICINA Dr Antonino M. Grande Divisione Cardiochirurgia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Errori in medicina § Signore e signori benvenuti a bordo del volo XY per Londra. E’ il vostro capitano che vi parla. Il volo durerà 2 ore, e sono lieto di annunciarvi che la probabilità di arrivare a destinazione senza serie conseguenze è del 97 % e che la possibilità di nostri gravi errori durante il volo, indipendentemente da quello che potrà accadervi, è di solo il 6, 7 %. Allacciate le cinture e godetevi il volo.

Errori in medicina All’Istituto Medicina Legale Milano tra il 2002 ed il 2006 sono state effettuate 4. 703 autopsie. 125 (< 3 %) sospetto iniziale Malpractice. Considerando la popolazione dell’area del Tribunale di Milano, 2. 5 milioni, vi dovrebbero essere almeno 4 decessi al giorno per giustificare una così elevata mortalità.

Errori in medicina Denunce per danni subiti dalle varie strutture sanitarie in Italia, secondo l’Ania, 34. 000 = 93 denunce al giorno Realtà italiana vicina a quella americana.

Errori in medicina

Errori in medicina, realtà U. S. A. Il Dr Chris Hawk, chirurgo di Charleston nel South Carolina (U. S. A. ), ha polemicamente proposto, di fronte all’American Medical Society, di non operare più (se non in condizioni di urgenza) gli avvocati, i loro familiari ed addirittura le segretarie, che si occupano di malpractice.

Medicina difensiva § Positiva: Ridurre le chances di conseguire risultati negativi; raccogliere documenti clinici che possano attestare che sanitari hanno operato bene in maniera tale da cautelarsi da eventuali azioni legali; l’esecuzione di vari esami e/o procedure può indubbiamente avere azione dissuasiva sui pazienti che vogliano intraprendere un’azione giudiziaria. § Negativa: si basa sull’astenersi dall’effettuare test o procedure terapeutiche per evitare il rischio di danni al paziente e, quindi, di possibili giudiziari.

Medicina difensiva §Effetti : Danno ai pazienti (ad es. ritardo diagnosi ed intervento), dolore (esami invasivi), aumento spesa sanitaria.

Errori in medicina – Studi epidemiologici

Errori in medicina

Dr Lucian Leape JAMA Rianimazione e Terapia Intensiva: alta specializzazione, complessità delle cure, enorme numero di interventi su paziente: 178 interventi / giorno / paziente 1. 7 errori / paziente 99 % di efficienza

Dr Lucian Leape JAMA

Dr Lucian Leape JAMA In altri sistemi anche il 99. 9 % non sarebbe sufficiente: § 2 atterraggi d’emergenza a Chicago § 32. 000 assegni dirottati su altri conti in U. S. A. § 16. 000 lettere perse negli U. S. A. ogni ora

TO ERR IS HUMAN BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM Kohn LT IOM 1999, National Academy Press, 1999

To err is human § Fino a 98. 000 decessi negli U. S. A. ogni anno per errore medico. § Viene lanciato l’allarme, intervento di Bill Clinton sul Congresso e stanziamento di $ 50 milioni per dimezzare gli errori nei successivi 5 anni.

To err is human § Rete per raccolta informazioni per indicatori di sicurezza (cartella elettronica); § Promuovere progetti per migliorare la qualità dell’assistenza; § Innovativa alleanza con la NASA per costituire un sistema per riportare gli errori in modo anonimo.

Errore Omissione di intervento od un intervento inappropriato determinanti una deviazione dai principi logici e dalle regole comunemente accettate, indipendentemente dal fatto che si abbia un danno.

Evento avverso § “Evento causato dalla gestione sanitaria, non dipendente dalle condizioni dell’’assistito, od un incidente (o mancato infortunio) di particolare rilevanza per le conseguenze che avrebbe potuto avere per il paziente”.

§ § Categorie generali errori Errore di commissione: atti medici non dovuto o praticati in modo scorretto. Errore di omissione: mancata esecuzione atto medico.

L’errore umano • ERRORE DI ESECUZIONE fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione precedentemente pianificata. • ERRORE DI PIANIFICAZIONE l'uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obbiettivo. (To err is human. Institute of Medicine, 1999)

Slip: errori quando si interrompe la routine e l’attenzione dell’operatore viene deviata, si compiono atti non voluti. Meccanismi. Cattura: schema sequenze cambiato, ABCDE/ABCFG. Errore descrittivo: azione giusta su obiettivo sbagliato. Errori da attivazione associativa: squilla il telefono si risponde alla porta. Errori da perdita di attivazione: perdita transitoria della memoria, entrare in una stanza e dimenticare il motivo, sono spesso causati da interruzioni. Errori da allitterazione: ripetizione di un errore fatto da altri.

Fattori che distolgono l’attenzione. § Fisiologici: stanchezza, deprivazione sonno, abuso § § alcol/droghe, malattie. Psicologici: altre attività svolte, stati emozionali (noia, frustrazione, paura, ansia, rabbia); superlavoro, relazioni interpersonali, rapporti con superiori. Ambientali: caldo, umidità, rumore, scarsa illuminazione.

Devianza dalla normalizzazione § Piccoli cambiamenti dal comportamento standard, indicato dal protocollo, possono provocare una modifica della tolleranza del sistema. § Nasa: funzionamento difettoso a bassa T° anelli giunture propulsori. Accettazione del fatto che non si erano mai verificati incidenti: abbassamento livello di guardia: 1986 disastro del Challenger.

Violazioni Deviazioni da procedure sicure, standard o regole; possono essere azioni deliberate o erronee

Eventi sentinella § E’ un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è 1. § E’ sufficiente che si verifichi una sola volta perché si renda necessaria un’indagine. § E’ un evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche ad un paziente.

Eventi sentinella

Errore attivo ed errore latente § Errore attivo è un errore o violazione commessa da coloro che sono nel processo (anestesista, chirurgo, infermiere) § Errore latente: errore nella progettazione, nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi; si tratta di errori che “aspettano” di accadere.

Teoria di James Reason Fondamentale considerare l’errore non come problema dell’individuo, ma come una caduta delle difese del sistema: spostare l’attenzione dalla ricerca dell’errore attivo a quella dell’errore latente.

Teoria di Reason

Teoria di Reason Superamento della cultura basata sul “capro espiatorio”. ↓ Colpire l’anello debole del sistema. Esclusione degli aspetti organizzativi e decisionali.

Approccio tradizionale all’errore in medicina

Conseguenze § Nascondere l’errore quando è possibile § Se non possibile, attribuire ad altri la responsabilità § Ignorare completamente i mancati incidenti (near miss)

Teoria di Reason

Caso clinico (Calgary, Canada) Uomo, 72 anni, deve essere sottoposto a Cistoscopia in anestesia locale. Non viene visitato dall’Anestesista. Il giorno della procedura il chirurgo non è disponibile, viene chiamato un altro urologo che accetta di effettuare la procedura in anestesia generale. In S. O. il Paziente è agitato, incapace di fornire la propria storia clinica. Si decide di indurre l’anestesia generale direttamente monitorando ECG, saturazione O 2, P. A. . Il Paziente vomita, 2 l e cibo non digerito. Intubazione, Broncoscopia ed evidenza di abbondanti quantità di fluido all’interno dei bronchi. Muore dopo una settimana.

Modello di riferimento

Aeronautica § Nel 1990 % incidenti fatali è 0. 077/100. 000 voli § Nel 2004, 0. 009/100. 000 voli. § Il numero di ore volate, miglia e voli è aumentato di circa 50 %.

volo US Airways 1549 15/01/2009

Il comandante Sullenberger ha sempre ammesso di essere riuscito ad ammarare sul fiume non per la sua abilità a pilotare, ma per la sua capacità ad attenersi al lavoro di squadra ed alla disciplina nell’attenersi alle regole ed alla checklist.

Punti critici nella gestione risorse umane nel volo 1549 ed in caso di arresto cardiaco

Caso clinico 2 Uomo, 52 anni, autista camion. Ore 4. 30, alla guida del camion, presenta dolore toracico ed epigastrico.

Caso clinico 2 Tempo totale in P. S. : 18’ Dimesso con il consiglio di proseguire terapia antiacida e di effettuare Esofagastroscopia. Giorno seguente: trovato morto alla guida del camion (ribaltato), cinture di sicurezza allacciate. Trovata nell’abitacolo documentazione P. S. , indagini giudiziarie.

Caso clinico 2 Autopsia: decesso per shock cardiogeno acuto in soggetto con Infarto miocardico medio-recente. ECG: Ischemia. Medico di guardia rinviato a giudizio: nesso causale tra condotta colposa (non aver approfondito quadro: enzimi, ripetizione ECG). Condanna 4 mesi, pena sospesa e non menzione, risarcimento provvisionale € 763. 000.

Riferire un errore medico

FATTORE NARCISISMO. “I have an M. D. from Harvard, I am board certified in cardio-thoracic medicine and trauma surgery, I have been awarded citations from seven different medical boards in New England, ……. So I ask you: when someone goes into that chapel and they fall on their knees and they pray to God that their wife doesn't miscarry or that their daughter doesn't bleed to death or that their mother doesn't suffer acute neural trauma from postoperative shock, who do you think they're praying to? Now, go ahead and read your Bible, and you go to your church, and, with any luck, you might win the annual raffle, but if you're looking for God, he was in operating room number two on November 17, and he doesn't like to be second guessed. You ask me if I have a God complex. Let me tell you something: I am God”. “Io sono Dio” Così esclamava nel film “Il Sospetto” 14 (Malice, 1993, diretto da Harold Becker) il Dr Jed Hill, esperto chirurgo, interrogato dall’avvocato dell’accusa in un processo per malpractice.

Il sospetto (I am God)

British doctor branded his initials on patient's liver

Quali sono gli errori medici più comuni? 1. Errori diagnostici (> terapeutici, test-anamnesi-E. O. , 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. interpretazione test, cura sintomo) Errori nella somministrazione farmaci Errori in chirurgia Errori in ostetricia Gestione non corretta del paziente chirurgico (Infezione della ferita chirurgica, Trombosi venosa ed Embolia polmonare, Infezioni) Chirurgia non necessaria Lesioni da caduta Ulcere da decubito

Errori in radiologia § Errori terapeutici quando il paziente è trasferito nel reparto di Radiologia (7 volte più frequenti che in ogni altro ambito ospedaliero). § Errori nell’interpretazione delle immagini radiologiche.

Errori in radiologia Radiografia del torace postero–anteriore di un uomo di 66 anni, effettuata per un controllo di routine ed interpretate come normali: non viene “vista” una lesione di circa 3 cm anteriore nell’emitorace sinistro.

Errori in radiologia Lo stesso soggetto 3 anni e mezzo dopo: si evidenzia una grossa massa mediastinica diagnosticata come un Timoma maligno (da Berlin L. Malpractice Issues in Radiology. Hindsight Bias. AJR 2000; 175: 597– 601 per concessione dell’editore).

Errori in radiologia Sicurezza

Errori nella somministrazione dei farmaci. Ogni settimana almeno 4 adulti su 5 assumono 1 farmaco.

Errori nella somministrazione dei farmaci. § § § § Erronea lettura nome farmaco Mancata identificazione paziente Conservazione inadeguata farmaco Non segnalare somministrazione su terapia Mancato controllo parametri vitali Mancato controllo glicemia prima Insulina Mancata controllo in cartella di allergia al farmaco Mancata asepsi durante preparazione farmaco

Errori nella somministrazione farmaci § Non tenere conto di una insufficienza epatica o renale § Usare il farmaco errato o la via di somministrazione errata § Usare un dosaggio errato § Prescrivere una frequenza errata

Errori nella somministrazione dei farmaci.

Scadenza farmaci Molte piccole Scritte senza inchiostro Su un fianco della confezione.

Codice a barre VA Hospital Tapoka, Kansas, sul braccialetto d’identificazione dei pazienti viene posto un codice a barre contenente le informazioni cliniche. Diminuzione errori fino 86 % in 9 anni.

Errori nella somministrazione dei farmaci.

Animali domestici vittime di errori Corriere della sera 25/04/2012 Schnauzer gigante 4 anni: prescritto dal veterinario Synulox, amoxicillina, in farmacia viene dato Synflex (naprossene) che è un antiinfiammatorio non steroideo. Dopo una settimana il cane muore. Autopsia: emorragia gastrica.

Acquisto farmaci on line § Viagra (Sildefanil): § Farmaco contraffatto: coloranti, lattosio, saccarosio, gesso, paracetamolo. § Overdose paracetamolo (anche 5 g/die), insufficienza renale, rischio allergico.

Acuisto farmaci on line (La Stampa 24/03/2012)

Errori in chirurgia 1. 2. 3. 4. 5. Dimenticanza corpo estraneo Intervento su parte o lato corpo sbagliati Esecuzione impropria atto chirurgico Chirurgia non necessaria Gestione non corretta del Paziente chirurgico

Errori in chirurgia Dimenticanza corpo estraneo (spesso garze).

Errori in chirurgia

Interventi su lato, sede, paziente sbagliati.

Checklist

Importanza check list

CONSENSO INFORMATO 1. 2. Consenso alla sperimentazione sull’uomo. Consenso per procedure diagnostico-terapeutiche.

Per comprendere quanto è accaduto nella prima metà del novecento bisogna considerare Darwin che introduce il concetto di selezione naturale (Sull’Origine delle Specie) e Galton che conia il termine “eugenetica” applicato alle proprie teorie sulla genetica e sull’ingegneria sociale.

Eugenetica Le teorie eugenetiche hanno vasta approvazione negli U. S. A. . Nel 1913, il presidente Theodore Roosevelt afferma: “I criminali andrebbero sterilizzati ed i malati di mente devono essere obbligati a non riprodursi. L’attenzione deve essere posta nel convincere le migliori persone a riprodursi”.

Eugenetica Copertina del testo di Harry H. Laughlin, fondamentale per la promozione della sterilizzazione eugenetica negli U. S. A. Il collegamento al sito http: //dnapatents. georgetown. ed u/resources/Eugenical. Sterilizatio n. In-The. US. pdf. permette la lettura on line del testo.

Sterilizzazione forzata § Circa 40. 000 persone vengono sottoposte a sterilizzazione forzata. § In Virginia la legge rimane in vigore fino al 1972. § Caso Lee Reynolds, trauma a 7 anni, Epilessia → Sterilizzazione, poi soldato in Corea e Vietnam.

§ A partire dal 1600, è invalsa la consuetudine di dare il nome di un organo, di un organulo cellulare o di una malattia della persona del suo scopritore (eponimo). L’attribuzione di un eponimo offre, quindi, la possibilità di passare alla storia della medicina. Non sono pochi gli eponimi conferiti a medici nazisti.

Eponimi medici nazisti Hans Reiter (artrite) Friederich Wegener (granulomatosi, Dachau) Hans Eppinger (potabiltà acqua di mare) Willibald Oscar Scholz (Direttore Psichiatria Monaco 1935 -61, T 4) Hans Joachim Scherer (T 4) Julius Hallervorden (T 4) Hugo Spatz (T 4) Max Clara (cellule respiratorie) Franz Seitelberger (SS, Neurologo) Heinrich Gross (T 4)

Processo Norimberga. Tra i medici processati a Norimberga vi era Gerhard Rose, uno dei più rispettati medici tedeschi e direttore dell’Istituto di Medicina Tropicale Robert Koch, accusato con altri 22 colleghi di aver perpetrato orribili e terrificanti esperimenti nei campi di concentramento durante la II Guerra mondiale. Ad un certo punto del processo, quando il Dr Andrew C. Ivy, il principale testimone d’accusa, sottolinea il principio di base "che gli uomini soggetti ad esperimenti devono essere volontari", Rose ed il suo collegio difesa contestano vigorosamente, sostenendo che proprio il Dr Ivy e gli Stati Uniti si sono resi colpevole di simili pratiche mediche fornendo numerosi esempi a sostegno di questa tesi.

Processo Norimberga

Studi malaria su detenuti (Ivy, 1940). Esperimenti impianto testicolare su prigionieri. Acri di pelle da sperimentare (Prof. Kligman). Inoculazione cellule tumorali. Studi epatite su bambini a Willowbrook. Are humans used as guinea pigs not told? Denuncia di Henry Beecher, anestesista ad Harward. Articolo rifiutato da JAMA ed accettato da NEJM.

Studio Tuskegee sulla sifilide dal 1932 al 1972 su 399 uomini afro-americani condotto dalla U. S. Pubblic Health Service senza dare alcuna terapia. Studio condotto in una delle aree più povere dell’Alabama su analfabeti.

Studio Tuskegee

Studio Tuskegee 16/05/97 scuse ufficiali del presidente Bill Clinton.

Conclusioni § ↓ errori (farmaci, infezioni). § E’ nella natura intrinseca dell’uomo compiere errori. Bisogna costituire sistemi per evitare l’errore. § L’errore deve essere riconosciuto senza intervenire con atteggiamenti punitivi. § Introdurre sistemi elettronici di prescrizione e somministrazione di farmaci ed arrivare ad abolire la penna → cartella elettronica.

Conclusioni II § La stretta economica, la trasformazione degli ospedali in aziende che non dovrebbero essere in perdita ma produrre utili, la dipendenza al valore dei DRG e le scelte terapeutiche non devono essere sacrificate sugli altari del budget indicato dal bilancio aziendale. Obbiettivo precipuo della medicina è tutelare la salute dei cittadini indipendentemente dalle risorse finanziarie delle aziende ospedaliere.

Errare humanum est, perseverare autem diabolicum et tertia non datur.