ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE MEDICO REGIONE LIGURIA SOCIETA ITALIANA

ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE MEDICO REGIONE LIGURIA SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE SEZIONE LIGURIA 2° Congresso regionale congiunto Genova 23 ottobre 2010 CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA: PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI Dr. Luigi Pizzorno Servizio di Cardiologia con UTIC PO Metropolitano Genovese / SO GE-Sestri

University of Alberta Edmonton Emergency Department 54. 134 pz 44% donne luglio 1998 - marzo 2001 Kaul P, 2007; 177: 1193

Evaluating Chest Pain The Patient's Presentation Style Alters the Physician's Diagnostic Approach 1 donna attrice 44 internisti divisi in 2 gruppi registra intervista non si sente l’ intervistatore Stima iniziale probabilità CAD ascoltano senza vedere performance donna insicura impacciata performance donna in carriera CAD 10 % CAD 20% CAD 13% CAD 50 % 53% 93 % Ricevono stessi dati strumentali e li valutano Rivalutano il caso e fanno la diagnosi Programmano iter diagnostico ulteriore Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153: 1991

dolore anginoso tipico e atipico nella donna • retrosternale • localizzato all’ emitorace sn, addome, schiena, • sensazione di bruciore braccia in assenza di dolore retrosternale • trafittivo o momentaneo • ripetitivo o molto prolungato • non relato a sforzo • pesantezza • schiacciamento • precipitato da sforzo o • stress emotivo • prontamente rilevato da riposo o nitroderivato Angina definita Angina probabile • non rilevato da riposo o nitroderivato • rilevato da antiacidi • palpitazioni senza dolore di petto Dolore non anginoso stenosi coronariche critiche 62 % 32 % Coronary Artery Surgery Study 4% dolore tipico/maschio 82% stenosi critiche Weiner D NEl. M; 1979; 301: 230

Review 12 studi UA-STEMI-NSTEMI Sintomi M / F Dolore alla schiena Dolore al collo Dolore alla mandibola Nausea/vomito Dispnea Indigestione Palpitazioni Dolore al torace diaforesi STEMI Vertigine Astenia Anoressia Sincope “ Dato l’ attuale stato delle conoscenze, non possono essere tratte conclusioni definitive riguardanti differenze correlate al genere nei sintomi della SCA” De. Von HA, Heart Lung. 2002 Jul-Aug; 31(4): 235

dolore toracico 94% nei maschi 92% nelle donne Tra i Pz con infarto miocardico che alla presentazione non lamentavano dolore toracico risultava:

“Female Angina” Assessment for the Identification of Obstructive Coronary Disease Women’s Ischemia Syndrome Evaluation caratteristiche percentuali non stenosi critiche (n= 337) (n= 98) Bairey Merz CN, 2001; 7: 959 p

Dolore toracico atipico cod. ICD-9 786. 50 786. 51 786. 59 83. 622 donne età 50– 79 FU medio 8 anni senza precedente diagnosi di CAD dimesse da DEA con diagnosi NSCP FU medio 8 anni 11% evento CV nel FU Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Women's Health Initiative Observational Study ODDs 2, 20 per angina 1, 75 per CHF 1, 62 PCI/BAC 1, 50 IMA NF le donne > 65 con NSCP sono rischio di eventi CV nel FU NSCP = nonspecific chest pain Robinson JG, 2006; 15: 1151

INTERHEART Study rischio di IMA in maschi e femmine 9 fattori individuano il 90% delle persone che hanno sviluppato eventi: 52 paesi 15. 152 casi/14. 820 controlli fumo ipertensione diabete obesità addominale stress psicosociale Apo. B/Apo. A 1 frutta / verdura attività fisica alcool Yusuf S, Lancet 2004; 364: 937

Rischio CV a 10 anni in adulti di età 50 – 54 anni in relazione ai principali FR Framingham Heart Study Età HDL Col, mg/d. L Colesterolo T, mg/d. L PA Sist, mm/Hg, non tratt. Fumo Diabete A B 50 -54 45 -49 160 -199 120 -129 No No 50 -54 45 -49 200 -239 130 -139 No No C D 50 -54 35 -34 200 -239 130 -139 No No 50 -54 35 -34 200 -239 130 -139 Si Si D’Agostino et al. , Circulation. 2008; 117: 743

rischio stimato a 10 anni di morte CV in Europa per popolazioni ad alto o a basso rischio. 12 Paesi 88 080 ♀ 117 098 ♂ Paesi a maggior prevalenza CAD Paesi a minor prevalenza CAD DIABETE: per ogni combinazione di FR il rischio di eventi CV è doppio nei ♂ e quadruplo nelle ♀ Conroy M. R. , Eur Heart J 2003; 24: 987

Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women 2007 Update Classificazione del Rischio CV nella Donna ALTO RISCHIO CAD nota Malattia cerebrovascolare Vasculopatia periferica Aneurisma aorta addominale Nefropatia cronica avanzata Diabete Rischio a 10 anni > 20 % 1 fattore di rischio maggiore: fumo sedentarietà obesità, specie centrale familiarità per CVD < 55 anni per Parente maschio < 65 anni per Parente femmina ipertensione dislipidemia sindrome metabolica evidenza di malattia vascolare subclinica (calcio coronarico / IMT ) Mosca L. Circulation 2007; 115: 1481 A RISCHIO Rischio ottimale = non Fattori di Rischio/ stile di vita corretto/ Rischio globale < 10%

AHA Scientific Statement Un alto “calcium score” (Agatston > 100) si associa con un rischio di eventi annuo = 2% ( = alto rischio) La misura del calcio coronarico può migliorare la previsione del rischio nelle Pz “ a rischio intermedio ” ( 1 -2% annuo) Un altro score di calcio non correla con la presenza di stenosi critiche > 4000 donne / FU 5 anni RR Morte tutte le cause CAC < 100 = 2. 5 CAC 100 - 400 = 3, 7 CAC 400 -1000 = 6, 3 CAC >1000 = 12, 3 Raggi, Womens Healt 2004; 13: 273 Detrano, NEJM. 2008; 3581336

Pd. S - specificità e sensibilità uomini donne sensibilità specificità Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83: 660

pre- menopausa accuratezza diagnostica Pd. S nella donna / estrogeni effetto digoxin-like EE alterazioni ST = falsi positivi angina/ischemia possono variare con il ciclo mestruale; fase luteinica/mestruale = estradiolo maggior prevalenza ischemia soglia ischemica post- menopausa Prevalenza CAD = accuratezza predittiva del test Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica aumento del tempo di esercizio ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD Shaw LJ, JACC 2006; 47: 4 S

accuratezza diagnostica Pd. S nella donna capacità funzionale Se non si raggiunge una adeguata frequenza cardiaca e un adeguato numero di METs la capacità del test di individuare l’ ischemia è diminuita. Inutile fare il test da sforzo se la donna è incapace di svolgere una attività che richieda almeno 5 METs per essere compiuta Shaw LJ, JACC 2006; 47: 4 S MET Metabolic Equivalent of Task esprime il costo energetico di quella attività in rapporto al riposo 1 MET ( VO 2 3, 5 ml/Kg/min) 18 MET

Duke Activity Status Index (DASI) d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 attività Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ? Cammini per la casa e in giardino? Cammini attorno ad un isolato ? Sali un piano di scale? Cammini in salita? Puoi far una breve corsa ? Fai lavori domestici leggeri ( spolverare o lavare i piatti)? Fai lavori domenstici moderati (usare aspirapolvere, spazzare, portare la spesa)? Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare mobili? Fai lavori pesanti ( usare decespugliatore, rastrellare, spingere un tosaerba)? Fai sport con impegno fisico moderato ( ballo, bocce, passeggiate, bici)? Hai rapporti sessuali ? Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci, football, basket)? METS 2. 75 1. 75 2. 75 5. 50 8. 00 2. 70 3. 50 8. 00 4. 50 6. 00 5. 25 7. 50 Hlatky MA, Am J Cardiol 1980; 64: 644

capacità funzionale e prognosi 1 MET 8 % rischio MACE 914 donne 56 10 anni FU 5 anni EP: M/IMA Wessel TR JAMA. 2004; 292: 1179 Shaw LH, JACCl 2006; 47: 36 S

Normale • Aumenta la contrattilità VS • Ipercinesia Ischemia • Nuove alterazioni cinesi segmentaria • Ridotta FE • Aumento vol TS VS Cicatrice da IMA • Alterazioni fisse della cinesi • Parete sottile iperecorifrangente • Discinesia tredmill ciclo/letto- ergometro stress farmacologico

Eco stress tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico Donna sensibilità 81 -89% specificità 86% Dobutamina sensibilità 78– 91% specificità 75 -89% Picano E CV Ultrasound 2008, 6: 30 Dipiridamolo sensibilità 80 -89% specificità 82 -95% “ the magnitude of risk associated with stress echocardiographic abnormalities is independent of sex”. Mortalità a 5 anni ♀ DSE negativo 1/100 DSE positivo 3/100 ASE GL Ecostress 2007 ECO stress/ECG stress Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335 Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26: 447