Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE EN INFERTILITE

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE EN INFERTILITE Quit

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 1 Quit

Association Marocaine des Echographistes PATIENTE AGEE DE 33 ANS Adressée pour galactorrhée multipore bilatérale ATCD : CYCLE IRREGULIER G 0 P 0 Quit

Association Marocaine des Echographistes MAMMOGRAPHIE ET ECHOGRAPHIE PROLACTINE Quit

Association Marocaine des Echographistes PROLACTINE : 73, 73 ng/ml Quit

Association Marocaine des Echographistes HYPERPROLACTINEMIE l’hyperprolactinémie physiologique ou pathologique diminue la sécrétion pulsatile de la GNRH et donc diminution de la sécrétion des cellules gonadotropes et de la fonction gonadique. Dimunition de la durée de la phase lutéale et chez l’homme baisse de la synthèse de la testostérone Quit

Association Marocaine des Echographistes IRM : Microadénome hypophysaire de 4 mm Quit

Association Marocaine des Echographistes TTT: DOSTINEX 0, 5 mg 1 CP /SA PENDANT 3 MOIS PROLACTINE DANS UN MOIS Quit

LES SYMPTOMES - Les agonistes dopaminergiques restaurent les cycles ovulatoires chez 80 à 90°/° des femmes hyperprolactinémiques ce qui normalise la fertilité.

Hyperprolactinemie et grossesse - Si macroadénome : le traitement médical doit être poursuivie - La grossesse est associée à une rémission spontanée de l’hyperprolactinémie dans 17 à 37°/° des cas. ( nécrose des cellules lactotropes ) - Si ATCD de fausse couche et hyperprolactinémie le traitement médical doit etre poursuivie pendant le premier trimestre.

HYPERPROLACTINEMIE IDIOPATHIQUE - Si infertilité : un traitement dopaminergique est envisagé

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 2 Quit

Association Marocaine des Echographistes R. C Patiente âgée de 32 ans ATCD: Cure de malformation vaginale en 2000 ET 2005 Amenorrhee primaire DOULEURS PELVIENNES Adressée pour. AVIS Quit

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Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 3 Quit

Association Marocaine des Echographistes R. C Patiente âgée de 34 ans ATCD : CYCLE IRREGULIER SPANIOMENORRHEE G 0 P 0 Adressée pour STERILITE PRIMAIRE Quit

• Stimulation clomid , puregon et ovitrelle pas de grossesse • HSG : trompe droite perméable trompe gauche non perméable bilan hormonale : J 3 FSH : 6 LH : 12 OESTRADIOL : 48 TSH : 1, 23 PROLACTINE : 8 AMH : 10 SPERMOGRAMME : normal

LA FONCTION FEMININE BILAN HORMONAL (J 3 du cycle) FSH ( < 12 UI/L) -si>12 UI/L: insuffisance ovarienne probable E 2 (< 50 pg/ml ) -si E 2 >100 : OPK si hypertonie de la LH -si E 2 <20 : insuffisance ovarienne LH : UNE INVERSION DE LH/FSH OPK -si LH <3 UI/L insuffisance ovarienne PROLACTINE (<25 ng/ml) Quit

LA FONCTION FEMININE BILAN HORMONAL (J 3 du cycle) Si suspiscion d’insuffisance ovarienne: -INHIBINE B (>45 pg/ml): J 3 sécrétée par les cellules de la granulosa et dépend de la FSH

LA FONCTION FEMININE BILAN HORMONAL (J 3 du cycle) Si suspiscion d’insuffisance ovarienne: AMH : hormone anti mullérienne (>1, 5 ng/ml) Origine : cellules de la granulosa , essentiellement au niveau des petits follicules primo-secondaires donc varie peu aucours du cycle. Marqueur du cancer de la granulosa

LA FONCTION FEMININE BILAN HORMONAL (J 3 du cycle) • Taux d’AMH corrélés avec – Age de la patiente – Nb de follicules antraux à l’échographie j 3 • Pas de corrélation avec FSH et INH B • AMH prédictif de l’âge ovarien

LA FONCTION FEMININE BILAN HORMONAL AUTRES : -TSH T 3 T 4 -androgènes ovariens : testostérone et delta 4 androsténedione -androgènes surrénaliens : déhydroépiandrostérone : DHA sulfate de DHA

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CAT • Coelioscopie : DRIIL OVARIEN BILATERAL KYSTECTOMIE PARA-TUBAIRE EPREUVE AU BLEU DE METHYLEN - METFORMINE

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Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 4 Quit

Association Marocaine des Echographistes R. C Patiente âgée de 26 ans ATCD : G 1 P 1 1 EV DYMENORRHEE TOTALE ET DYSPAREUNIE PROFONDE Adressée pour INFERTILITE SECONDAIRE Quit

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CLASSIFICATION

ENDOMETRIOSE TRAITEMENT MEDICAL : Progestatifs 0 estroprogestatifs Danazol Agonistes de LHRH AINS

ENDOMETRIOSE TRAITEMENT MEDICAL : PROGESTATIFS : en continu , réduction du taux d’estrogènes et atrophie du tissu endométriosique lutényl : 1 cp/jour pendant 3 à 6 mois

ENDOMETRIOSE TRAITEMENT MEDICAL : OESTROPROGESTATIFS : jasmine en continu pendant 3 à 6 mois

ENDOMETRIOSE TRAITEMENT MEDICAL : DANAZOL : 400 à 800 mg/jour PENDANT 3 à 6 mois diminution de la fréquence des pulses de GNRH Altération de la sécrétion des gonadotrophines diminution de la sécrétion d’œstrogène et testostérone libre augmentée hypoestrogénie et hyperandrogénie

ENDOMETRIOSE TRAITEMENT MEDICAL : Analogues de LHRH : HYPO-OESTROGENIE ET AMENORRHEE 3 à 6 mois de traitement décapeptyl 3, 75 mg : 1 injection/ mois pendant 3 à 6 mois seul ou associée aux oestroprogestatifs ou aux progestatifs ( Add-Back thérapy)

ENDOMETRIOSE STRATEGIE : si pas de désir de grossesse : lutényl ou jasmine en continu ( 3 à 6 mois) si échec analogue de LHRH ( 12 mois ) si échec chirurgie

ENDOMETRIOSE STRATEGIE : si désir de grossesse : le traitement médical sera prescrit : en préparation à la chirurgie dans les formes sévères en complément à la chirurgie dans les formes sévères en préparation à la FIV en cas de récidives

ENDOMETRIOSE STRATEGIE : si désir de grossesse : en fonction de l’age de la patiente , de la réserve ovarienne , de l’état tubaire , du spermogramme , et de la sévérité de l’endométriose IIU : 3 cycles et si échec FIV

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 5 Quit

Association Marocaine des Echographistes R. C Patiente âgée de 30 ans ATCD : Cycle irrégulier G 0 P 0 Adressée pour infertilité primaire depuis 2 ans Quit

Association Marocaine des Echographistes HSG : trompes perméables FSH : 4 LH : 10 Prolactine : 23 E 2: 51 Spermogramme : normale Quit

Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes HSG : trompes perméables FSH : 4 LH : 10 Prolactine : 23 E 2: 51 Spermogramme : normale 4 tentatives avec clomid pas de grossesse Quit

Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes 4 IIU si pas de grossesse FIV metformine Quit

Association Marocaine des Echographistes Protocole STEP UP Gonal F: 50 UI J 3 -J 9 Oestradiol et LH à J 10 Quit

Association Marocaine des Echographistes J 10 du cycle : Échog : 1 foll à 10 mm ov droit Endomètre à 4 mm Oestradiol : 127 LH : 8, 73 Quit

Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes GONAL F: 50 UI J 10 –J 12 Oestradiol et LH J 13 Quit

Association Marocaine des Echographistes J 13 du cycle Échog : ov droit : 1 follicule de 16 mm Endomètre : 6 mm Oestradiol: 222 LH: 7 Quit

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Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes Gonal F: 50 UI J 13 – J 14 Oestradiol et LH et ECHOG J 15 Quit

Association Marocaine des Echographistes J 15 du cycle Oestradiol : 357 LH : 7, 9 Echog: séquence Quit

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Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes DEC IIU Quit

Association Marocaine des Echographistes Déclenchement à J 15 par : OVITRELLE : 250 UI 1 ampoules à 22 H Et IIU à J 17 Le matin Quit

Association Marocaine des Echographistes GROSSESSE MAIS FCS 3 TENTATIVES IIU SANS SUCCES CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes HYSTEROSCOPIE COELIOSCOPIE DRILLING OVARIEN Quit

DRILLING OVARIEN

Association Marocaine des Echographistes GROSSESSE EVOLUTIVE 3 MOIS APRES LE DRILLING Quit

SOPK Amaigrissement Maturation in-vitro Citrate de Clomiphène Inh. Aromatase Metformine Multiperforation ovarienne FSH + IAC FIV +/- ICSI Prise en charge d’un syndrome des ovaires polykystiques

Le Citrate de Clomifène • Se fixe sur les récepteurs des oestrogènes • Effet anti-œstrogène pur au niveau hypothalamique • inhibition du feed-back négatif exercé par E 2 endogène • Augmentation des pulses de LH-RH avec sécrétion de FSH et LH • Effet périphérique : modification de la glaire, de l’endomètre et de l’environnement hormonal du follicule

CITRATE DE CLOMIPHENE mode d ’action Liaison récepteurs estrogéniques de l’hypothalamus et de l’hypophyse Message carence en estrogènes Sécrétion FSH et LH

CITRATE DE CLOMIPHENE protocoles l CC seul J 1 dose: 50 à 150 mg/j début: J 2 -J 3 durée: 5 jours J 9 (DH+Echo)

GONADOTROPHINES protocoles Protocole step-up FSH ou h. MG dose: 50 à 75 UI puis monter paliers de 37, 5 UI début: J 2 à J 8, J 9 à J 15 …. . durée: adapter en fonction de la réponse indications: dysovulations , OPK 112, 5 UI 50 à 75 UI J 1 J 9 (DH+Echo) ovarienne 150 UI

Metformine : les questions… • La metformine diminue les taux d’insuline à jeun et réduit l’hyperandrogénie ovarienne avec une normalisation de l’ovulation : Traitement de l’hyperinsulinisme lié à l’OPK • Les premiers publications datent de 1994, Metformine 1, 5 gr/jour (Velazquez) • Simple adjuvant ? qui permet d’optimaliser d’autres thérapeutiques : clomifène, FSH recombinante ou urinaire, drilling ovarien ? • Ou traitement de première intention ?

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 6 Quit

Association Marocaine des Echographistes • RC: patiente agée de 28 ans adressée pour désir de grossesse depuis 1 an ATCD : cycle irrégulier avec notion de spanioménorrhée

Association Marocaine des Echographistes • • Infertilité primaire Mari : 30 ans RS : 2 à 3 / SA A déjà eu 4 cycles clomid et duphaston et RP 4 cycles avec purégon 100 et RP Hyperstimulation : 1 POLYOVULATION : 2 Sous metformine

Association Marocaine des Echographistes CAT Quit

Association Marocaine des Echographistes • BIOLOGIE : FSH : 5, 6 LH : 9, 04 E 2 : 56 ECHOGRAPHIE : OPK HSG : trompes perméables

Association Marocaine des Echographistes • Spermogramme : numération : 20 millions mobilité : 30°/° à 1 H F normales : 20°/° vitalité : 50°/° • Spermoculture : normale

Association Marocaine des Echographistes • TMS : 2 MILLIONS DE SPZ

Association Marocaine des Echographistes CAT

Association Marocaine des Echographistes • TENTATIVE D’IIU: 3 tentatives • protocole step up : 50 UI FSH • 50 UI : J 4 à J 10

Association Marocaine des Echographistes • J 11 : E : 83 ET LH 2 • ECHO : endo: 5 mm , 2 follicules à 8 mm

Association Marocaine des Echographistes • 50 UI DE J 11 à J 13 • J 14 : E: 450 LH à 2, 49 ECHO : endo : 8 mm , 2 follicules de 18 et 17 mm

Association Marocaine des Echographistes • DECLENCHEMENT AVEC DE L’HCG : 5000 UI • IIU A J 16 • Grossesse mono-foetale

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 8 Quit

Association Marocaine des Echographistes • RC : • PATIENTE agée de 36 ans adressée pour infertilité primaire de 8 ans ATCD : plastie tubaire par coelioscopie cycle régulier

Association Marocaine des Echographistes • HSG faite après la coelioscopie normale • ECHOGRAPHIE : RAS • BILAN HORMONALE : J 3 • FSH : 7, 5 • E : 55 • LH : 4, 7

Association Marocaine des Echographistes Mari agée de 30 ans : ATCD : RAS SPERMOGRAMME NORMALE

Association Marocaine des Echographistes CAT

Association Marocaine des Echographistes • 4 tentatives d’IIU : • protocole personnalisée : • 75 UI A J 4 à J 9 • E et LH à J 10 • ECHOGRAPHIE AJ 10 • SI échec FIV

Association Marocaine des Echographistes • 4 ième tentative d’IIU : Grossesse mono-foetale

Gonadotrophines hors-FIV Protocole personnalisé 1 Dose initiale minimale • Age, FSH, antécédents 2 Adaptation monitorage E 2 + ETG • Pente E 2 30% • Maturation 4 -6 j • 1 ou 2 follicules >15 mm

Stimulation mono-ovulante Protocole personnalisé 800 1, 2 750 Maturation 4 à 6 jours 700 650 E 2 pg/m. L 1 600 LH m. UI/m. L 550 0, 8 500 450 400 Ascension rapide 0, 6 400 Follicules 10 -12 mm 350 300 250 -300 0, 4 250 200 100 150 100 Latence 50 0 1 2 Recrutement 3 4 5 Ascension lente Sélection Dominance 6 7 8 9 10 0, 2 0 11 12 13 14

Protocole personnalisé Stimulation ovarienne pour IIU ETG DH: E , LH, PROG j 10 OVITRELLE FSH 50 -75 UI j 4 – j 10 1 ou 2 foll >15 mm j 1 j 4 j 8 j 9 J 10

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 9 Quit

Association Marocaine des Echographistes • Patiente agée de 28 ans adressée pour infertilité primaire de 2 ans • RC : • ATCD : RAS • cycle régulier

Association Marocaine des Echographistes • Mari : 30 ans • TABAC : 20 cigarettes /jour • Spermogramme : • Numération : 2 millions • mobilité : 1 O°/° • VITALITE : 50°/° • F NORMALES : 10°/°

Association Marocaine des Echographistes • TMS : 100000 SPZ

Association Marocaine des Echographistes CAT

Association Marocaine des Échographistes ARRET DU TABAC TEST DE FRAGMENTATION DE L’ ADN :

Association Marocaine des Échographistes ARRET DU TABAC TEST DE FRAGMENTATION DE L’ ADN : DFI >30°/°

Association Marocaine des Échographistes ARRET DU TABAC TEST DE FRAGMENTATION DE L’ ADN : DFI >30°/° anti-oxydants pendant 3 mois et contrôle du spermogramme et DFI PUIS FIV-ICSI si TMS <1 million

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUES N 10 Quit

• Patiente , agée de 34 ans consulte pour désir de grossesse depuis 2 ans • Avec un premier mari , elle a eu 2 FCS et une grossesse spontanée. Cette grossesse a été marquée par une césarienne à terme (40 SA) pour souffrance fœtale et naissance d’une fille de 2100 g. • Avec son nouveau mari, elle a un désir de grossesse depuis 2 ans.

• Elle a des cycles réguliers de 27 jours • Pas de dysménorrhée • Examen clinique normal

CAT

• Bilan infertilité – FSH, LH, E 2 à J 3 – Progestérone en phase lutéale – HSG – Spermogramme, spermocytogramme – spermoculture

• Bilan RCIU (+ atcd 2 FCS) – – NFS, plaquette, TQ/TP, TCA Ac antiphospholipides, Ac lupiques Temps de thrombine, fibrinogène Protéine C, proteine S, antithrombine III, mutation facteur V leyden, mutation G 20210 A, facteur VIII, Résistance à la protéine C activée • Bilan de ASR – Caryotype maternel

résultats • Bilan hormonal: – FSH = 8. 9 UI/L – LH = 5. 6 UI/L – E 2 = 57 pg/m. L – Pg = 15 ng/m. L en phase lutéale – Caryotype 46 XX SMO: Vol = 4 m. L Nb = 12 millions / m. L a + b = 10 + 10 Vit = 34 % FT = 14% TMS = 450 000 /0. 3 m. L

CAT

• Bilan de réserve ovarienne • Traitement de la synéchie pré AMP

• Bilan de réserve ovarienne – AMH = 2. 0 ng/m. L – CFA: nombre de follicules antraux entre 2 et 9 mm, 4 à droite et 3 à gauche. • HSC diagnostique et opératoire: présence d’une synéchie du bord latéral gauche traitée entièrement • CAT

• FIV-ICSI • Protocole de stimulation de type antagoniste avec pré traitement par estrogènes • Aspégic 100 mg • Acide folique

Association Marocaine des Echographistes CAS CLINIQUE N 11 Quit

Mme , 32 ans et Mr 34 ans désir de grossesse depuis 18 mois atcd de 2 IVG par aspiration cycles réguliers de 28 jours pas de dysménorrhée examen clinique normal

quel bilan demandez vous?

♀ bilan hormonal: FSH, LH, E 2 à J 3 progestérone à J 19, HSG ♂ spermogramme, spermocytogramme , spermoculture

FSH = 6. 7 UI/L LH = 4. 6 UI/L E 2 = 35 pg/m. L progestérone J 19 = 17 ng/m. L SMO: Vol 3. 5 m. L Nb = 121 millions /ml Mob a + b = 60% Vit = 75% Formes normales = 42%

diagnostic de l’infertilité?

hydrosalpinx infertilité d’origine tubaire

CAT

coelioscopie diagnostique et thérapeutique

Cas clinique N° 13 Mme , agée de 26 ans désir de grossesse depuis 18 mois cycles de 27 jours dysménorrhée totale , prise d’AINS examen gynécologique: normal Mr , agé de 28 ans pas d’atcd particulier

CAT

bilan à J 3 FSH, LH, E 2 progestéronémie en phase lutéale HSG spermogramme, spermocytogramme

Bilan à J 3 FSH = 9 UI/L LH = 5. 6 UI/l E 2 = 49 pg/m. L Progestérone J 19 = 12 ng/m. L SMO: Vol = 3. 5 m. L Nb = 130 millions / m. L Vit = 76% Mob a + b = 35 + 20% FT = 42% HSG normale

diagnostic et CAT?

coelioscopie diagnostique et opératoire

Endometriose stade I

• 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée • CAT?

• Bilan de réserve ovarienne • AMP

• CFA = 5 + 7 • AMH = 3. 4 ng/Ml • Quelle AMP? – IIU – FIV

Mme , 38 ans et Mr 40 ans infertilité masculine (OATS sévère) Première FIV-ICSI il y a 5 ans désir d’une nouvelle grossesse depuis environ 1 an: Examen clinique: IMC = 23 TV : Utérus augmenté de volume, globuleux cycle de 26 jours, règles abondantes +++ (1 protection / 3 H) Bilan ?

Prescriptions Spermogramme spermoculture bilan hormonal axe gonadotrope: FSH, LH, E 2 à J 3 ovulation: Pg à J 21 réserve ovarienne: AMH et CFA à J 3 bilan de cavité et tubaire: HSG imagerie pelvienne: échographie nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

Résultats FSH = 6. 7 SMO: LH = 4. 1 Nb= 16 Millions/m. L Mob (a + b) = 5 + 15 E 2 = 52 pg/m. L Vit = 62% AMH = 1. 9 FT = 25% TMS = 230 000 / 0. 3 m. L CFA= 4 + 3 échographie pelvienne fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse

infertilité mixte rôle du fibrome sur l’implantation? CAT: coelioscopie myomectomie pré FIV-ICSI