Assistert befruktning fra eksotisk spissmedisin til hverdagsmedisin Arne

Assistert befruktning - fra eksotisk spissmedisin til hverdagsmedisin Arne Sunde Seksjonsleder, Fertilitetsseksjonen St. Olavs Hospital ( 2015) Klinikksjef Kvinneklinikken (2016) Professor II LBK, NTNU

World sensation Birth of Louise Brown 1978 Patrick Steptoe Jean Purdy Robert (Bob) Edwards

1984 How do you prepare spern for IVF? I’m dreaming of bottles and bottles of stem cells

So. . In 2010 we cheered…. • Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010 for the development of human in vitro fertilization (IVF). Approx. 6, 5 million babies born after ART (2015)

Det var en gang. .

”Prøverørsbarn” var sensasjon i 1984 • Vi var ”beleiret” av journalister – De fikk intern informasjon fra sykehusansatte • ”Alle” nyhetsmedia var representert da Mona Susanne ble født • De første 5 -6 fødslene var dekket av media – Så kom: • Først i Kristiansund, Florø, Verdal, Østersund…

Bekymring • IVF-barn var unaturlige – sjeldne. . – De kom til å bli stigmatiserte og kanskje mobbet. . • I dag, ett ART-barn i nesten hver eneste klasse i grunnskolen.

• Fertility clinics in Norway • Governmental: – – – UNN, Tromsø St. Olav, Trondheim Haukeland, Bergen FSH, Haugesund TSS, Porsgrunn UIO • Rikshospitalet • Ullevål • Private: – Trondheim • Medicus, Trondheim • Spiren Trondheim – Haugesund, Bergen, Stavanger • Klinikk Hausken – Oslo • IVF-Oslo (IVF-Sverige) • Fertilitetsklinikken

Befruktning utenfor kroppen • Sperm • Egg • Sædprøve ved masturbasjon • Aspirat/biopsi fra bitestikkel eller testikkel • Ultralydveiledet punksjon av eggstokker • Ovarialbiopsi • Hormonstimulering

Barn født per år etter assistert befruktning i Norge 1984 -2014 Ca 300 000 mennesker direkte berørt av et barn født etter IVF 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Per September 2016 ca 33 000 barn registrert født etter IVF/ICSI > 6500 av disse fra St. Olav Barn født etter inseminasjon kommer i tillegg fhi. no

Births after ART as % of all births in 2012 Countries where all clinics report ART Children in % of all births 7 6 Denmark Slovenia Belgium Estonia 4 Sweden % 5 3 Norway Iceland 2 Finland 1 United Kingdom 0 France Calhas-Jorge, Human Reproduction, 2016

Number of ART cycles a year worldwide (2008) Middle East China Iran South America Canada Africa Ro. W > 1, 1 million treatment cycles > 200 000 babies > 5 million babies born in total Israel Aus NZ Europe India USA Japan

Hvor mange IVF-barn er født i verden • Anslag på over 6, 5 millioner (? ) • Over 1 million behandlinger årlig i verden • Det tilsvarer ca. 200 000 fødsler årlig – Omtrent 300 000 barn

Forskning på barn etter ART • Norden ledende – Fødselsregistre – Sykdomsregistre – Personnummer • Gode familiestudier gjort i UK – Centre for Family Research, Cambridge • Susan Golombok

Hvordan går det med barna? • Intellektuelt og sosialt – Kognitive evner, skoleprestasjoner, velvære etc. – Går meget bra . . – Gjerne positive avvik, noe som forklares av at de nettopp er ”ønskebarn”

Hvordan går det med barna? • Fysisk – Litt tidligere født, litt mindre og litt flere misdannelser • Mye skyldes at de hyppigere er født som flerlinger • Holdepunkter for at infertilitet som sådan også bidrar • Mulig at selve behandlingen også kan gi en effekt

Hva er behovet for assistert befruktning? • Behandling av: – – – • ? Sterile par Svært infertile Sub-fertile Økende alder – ”det haster – vi kan ikke vente” Par som ønsker ART av andre årsaker enn infertilitet.

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Økning i infertilitet som sådan? • Endring i livsstil? • Nye årsaker til å søke assistert befruktning? • Økonomisk støtte til assistert befruktning?

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Økning i infertilitet som sådan? – for eksempel • Skader etter infeksjoner? • Nedsatt sædkvalitet? • Tja… ingen klare holdepunkt for at dette forklarer økningen i søkningen til assistert befruktning. .

Er sædkvaliteten på veg ned? • Tja… • Det er mulig at menn i dag produserer noe færre sædceller enn før – Sprøytemidler kan gi nedsatt sædkvalitet • Usikkert hva dette har som effekt på populasjonsbasis – Litt lengre tid før hver enkelt par blir gravid, men ikke at de blir infertil?

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Utsettelse av første fødsel – Mors gjennomsnittalder når hun føder sitt første barn har gått opp i hele Europa – Dobbel effekt • Aldersrelatert infertilitet øker • Assistert befruktning mindre effektiv

Maternal age - Marital Fertility Rates per 1, 000 Wives 600 500 400 300 200 100 Hutterite marriages 1921 -30 Geneva Bourgeoisie 1600 -1649 Canada 1700 -30 Normandy 1760 -90 Hutterite marriages before 1921 Tunis, Europeans 1840 -59 Normandy 1674 -1742 Norway 1874 -76 Iran 1940 -50 Geneva bourgeoisie before 1600 0 21 -25 26 -30 31 -35 36 -40 41 -45 46 -50 Female Age (Years) Menken et al 1986. Science 233: 1389 -94

Suksess etter ART og alder på kvinnen Data fra USA CDC-SART

Mean age at birth of first child

Antall rapporterte eggdonasjoner per år i Europa 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Procedure cost approx: 300 million Euro Drug cost approx: 75 million Euro 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kilde: ESHRE EIM-rapporter

Sp Re ain pu bl i Ru c ss ia Uk UK ra Be ine lgi u Fr m an c Po e la Fin nd la n Gr d ee Sw ce ed Po en r Ka tug za al hs Bu tan lg De aria nm a Ice rk la No nd rw ay Cz ec h Eoocyte donation in Europe 2012 By nation reporting 18000 16000 33605 in total 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 0

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Livsstilsrelatert infertilitet? – Overvekt – Diabetes II – Inaktivitet – Rusmidler – Stress –. . .

Overvekt og infertilitet

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Sosiale indikasjoner: ” Erfaringer fra utlandet”. – Assistert befruktning integreres i kvinner og menns reproduksjonsstrategi på nye måter: • “Women at Harvard business school”: – Fertility postponement – » fryse egg nå. . barn ved ART senere I livet • I USA planlegger man å tilby genetisk kartlegging av embryo – ”Secure the quality of your kids”

Hvorfor øker søkningen til assistert befruktning? • Sosiale indikasjoner: ” Erfaringer fra utlandet”. – Assistert befruktning integreres i kvinner og menns reproduksjonsstrategi på nye måter: • Kinesere vil ha tvillinger – Lisens til 1 graviditet/fødsel • I mange land er det stor etterspørsel etter kjønnsseleksjon – Gutter eller ”Family balancing”

Den moderne pasienten • Par som søker assistert befruktning er: – Velinformerte – Vært mye på Internett – Nasjonale/internasjonale pasientorganisasjoner gir støtte og informasjon – Autonome • ”Jeg vet hva jeg vil og hvordan jeg skal få det” – Søker behandling i andre land hvis de mener det er nødvendig

Framtid- drivere • ”Behovet” for assistert befruktning – Plan A eller B • Autonomi og liberalisering – ”Jeg bestemmer og vil ha. . ” • Helse som konsumentindustri – Vare som kan kjøpes/selges • Assistert befruktning som storindustri – Omfanget begynner å blir interessant for større industriaktører • Rimelig å anta at dette kommer til å øke i omfang framover

A change in the structure of fertility clinics in Europe • The pioneer generation disappears – Clinics run by strong Egos - “in it for the fun of it” • Small and large clinics • The emergence of large business structures – Multinational companies • “one-stop shop” • This is a predictable maturation of Fertility services as business…. as an industrial sector – Consolidation – Consumer focused