Assistenza alla persona sottoposta a Diagnostica endoscopica 1

Assistenza alla persona sottoposta a Diagnostica endoscopica 1 Docente: Dott. ssa : Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2015/2016

Per capire come sia nata l'idea dell'endoscopia basta pensare che l'apparato digerente dell'uomo è lungo e tortuoso e che la diagnosi e la localizzazione di patologie è stata affidata per anni all'esame radiologico, che fornisce solo dati indiretti in bianco e nero. Allo stesso tempo, l'uomo è investigativo per natura e preferisce istintivamente la visione diretta a colori, che risulta probabilmente più accurata perché ad essa è abituato. 2

STORIA L'idea di osservare dall'interno il tubo digerente, nacque nel 1867 in Scozia e Germania, ad opera di Kussmaul, durante l'osservazione di spettacoli con i « mangiatori di spade » . Nel 1932 Schindler sviluppò il primo gastroscopio semiflessibile per l'osservazione diretta delle sole patologie gastriche. 3 Nel 1968, Y. Kumagai, M. Endo, J. Ohara formarono una commissione di studio con la ditta Olympus, dalla quale nacquero gli strumenti flessibili, con canali di lavaggio e di aspirazione.

Dagli anni '70, si è poi assistito ad una vera e propria rivoluzione in campo endoscopico, con l'introduzione delle fibre ottiche quali componenti visivi degli strumenti; con la nascita dell'endoscopia terapeutica; fino ad arrivare alla più recente acquisizione di visualizzazione su monitor. 4 strumenti elettronici con

L'endoscopia digestiva si è andata progressivamente affermando sia come procedura diagnostica che terapeutica, ampiamente affidabile e talora insostituibile. Attualmente, il riferimento ad una struttura di livello secondario, prevede l'esecuzione di 4000 -7000 esami 1'anno, sia del tratto superiore che inferiore dell'apparato digerente. 5

L’avanzamento delle conoscenze cliniche e l’evoluzione tecnologica della strumentazione endoscopica ha consentito una sempre più ampia applicazione di tali procedure in campo diagnostico, ed una sempre maggiore utilizzazione in campo terapeutico. È per tali motivi che un servizio di endoscopia digestiva deve essere in grado di gestire sempre meglio i bisogni del paziente. In quest’ambito la figura dell’infermiere assume un ruolo centrale di gestione del paziente. Per la specificità del tipo di attività tale ruolo è sempre stato salvaguardato nei servizi all’avanguardia, ed oggi deve essere difeso da tutti. 6

D’altra parte con la recente abolizione del mansionario l’infermiere di endoscopia è un professionista pronto ad assumere le proprie responsabilità in virtù della formazione e preparazione acquisita ed in grado di assistere il paziente dal momento dell’accoglienza fino alla sua dimissione. La presenza di personale qualificato e specializzato in un ambito specifico come quello dell’endoscopia digestiva permette di concretizzare il concetto che ultimamente si sta affermando nell’ospedale- azienda: miglioramento della qualità del servizio erogato. 7

Per realizzarlo si deve tener conto della: • soddisfazione del paziente • riduzione di rischio • tecniche diagnostico-terapeutiche La figura dell’infermiere operante in un servizio di endoscopia, quindi, si va sempre più affermando come elemento fondamentale nella • organizzazione del servizio • assistenza al paziente 8 • sicurezza igienico-ambientale

ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO: È evidente che ai fini di una buona organizzazione vanno considerati alcuni requisiti essenziali • risorse umane a disposizione: medici e infermieri • strumenti endoscopici a disposizione • sale endoscopiche • tipo di esami richiesti partendo da questi concetti si dovrà procedere all’ottimale programmazione del lavoro che dovrà obbligatoriamente 9 scaturire dal confronto continuo tra i componenti dell’equipe medico-infermieristica

ACCOGLIENZA ED ASSISTENZA AL PAZIENTE DA SOTTOPORRE AD ENDOSCOPIADIGESTIVA La definizione di accoglienza recita: ricevere, accettare, ospitare, far entrare con varia disposizione d’animo. Non vi è dubbio, quindi, che in ambiente medico i due principali riferimenti nell’accoglienza sono l’ambiente ed il paziente. L’organizzazione di un centro di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva non può prescindere dalla presenza di una struttura con ambienti confortevoli ed ubicati in maniera tale che l’area di accettazione e di attesa siano unite all’area medica. 10

Inoltre il personale medico, infermieristico, amministrativo ed ausiliario deve essere educato e informato mediante corsi specifici, ma soprattutto deve essere dedicato cioè appartenere ad un’unica struttura, così da costruire un’ equipe che utilizzi lo stesso approccio metodologico nella gestione del paziente. 11

ASSISTENZA AL PAZIENTE: L’assistenza al paziente parte dal momento dell’accoglienza nel al servizio in cui prenota l’esame endoscopico. In tale occasione l’infermiere dovrà offrire tutte le informazioni necessarie al fine di ottenere la massima collaborazione del paziente; queste ultime dovranno essere le più aderenti al tipo di esame cui il paziente dovrà sottoporsi. Tutto ciò deve rientrare in un protocollo di accettazione cui un servizio di endoscopia non dovrebbe prescindere. 12

Per quanto riguarda il soggetto paziente le principali variabili che entrano in gioco al momento dell’esecuzione di un esame endoscopico sono essenzialmente: l’età, v il sesso, v la provenienza, v il grado culturale, v il livello di ansia v il livello di informazione sulla procedura a cui deve sottoporsi. Nella pratica clinica diverso deve essere l’approccio gestionale per il paziente in età pediatrica piuttosto che per il paziente in età geriatrica, o in 13 soggetti di diverso livello culturale o addirittura provenienti da paesi esteri.

L’accoglienza del paziente varia secondo i percorsi dei vari centri. Il primo passo generalmente è la prenotazione dell’esame; quindi abbiamo sviluppato alcuni stampati, che informano il paziente sulle procedure per cui è prenotato, su eventuali procedure accessorie che si dovessero rendere necessarie in corso d’opera (polipectomia, biopsia, ecc. ) e, naturalmente dei rischi e dei benefici che esse comportano. Il tempo impiegato per l’informazione, spesso è il migliore metodo per ottenere la massima collaborazione del paziente. 14

È utile per il paziente eseguire l'esame nella mattinata, dopo il digiuno notturno. Prima di iniziare, vengono tolti eventuali apparecchi accessori (protesi dentarie, lenti a contatto, ecc. ). La premedicazione prevede quasi sempre la anestesia del faringe, che può essere ottenuta con spray, compresse o collutori. La sedazione endovenosa non è indispensabile, specie nei soggetti anziani o cooperanti, ma utile al fine di ridurre o eliminare l'ansietà residua, con dosaggi standard ormai minimi e talora personalizzati. 15

È consigliabile a tal fine mantenere un accesso venoso preferenziale sul lato destro, poiché il flusso può essere ridotto sul braccio sinistro favorendo le tromboflebiti chimiche farmacologiche. La tecnica endoscopica, in particolare l'introduzione dello strumento, rappresenta poi il momento della verità per il paziente e il passo che decide dell'evoluzione successiva dell'esame. 16

L'introduzione sotto visione permette di aspirare secrezioni, di rendere il paziente cooperativo nel momento della deglutizione, evitando le complicanze da immissione forzata e alla cieca (traumatismi, senso di soffocamento, perforazioni, ecc. ). In questo modo, un esame endoscopico del tratto superiore dell'apparato digerente dura 5 -10 minuti. Durante l'esame, l'infermiere provvederà a mantenere il paziente in posizione corretta, sul fianco sinistro, con la testa inclinata verso il basso, mantenendo sotto controllo il polso, la respirazione, e provvedendo ad aspirare le secrezioni. 17

Al termine della procedura il paziente viene accompagnato fuori della sala endoscopica ed istruito sulle modalità da seguire per l'alimentazione e i tempi di ripresa di una normale attività. In casi selezionati, come nei pazienti a rischio per lesioni emorragiche o per concomitanti patologie, procedure di lunga durata, alcuni esami endoscopici del tratto inferiore, è indispensabile essere coadiuvati dall'anestesista, che si farà allora carico del monitoraggio delle funzioni vitali e delle terapie più idonee. 18

INDICAZIONI Le indicazioni si sono andate via ampliando, fino al punto di elevare nella pratica clinica l'esame endoscopico a prima metodica per la diagnosi di patologie dell'apparato digerente. L'endoscopia diagnostica è oggi largamente impiegata nelle lesioni dell'esofago, stomaco e duodeno fino a tutta la 2° porzione, cosi come del grosso intestino compresa l'ultima ansa ileale. Il cateterismo della papilla di Vater permette uno studio combinato endoscopico e radiologico dell'albero biliare e dei dotti pancreatici 19

Dagli anni '70, a questa branca diagnostica si è affiancata quella terapeutica, che ha ulteriormente allargato le indicazioni agli esami endoscopici. L'endoscopia terapeutica si è andata via affinando nel tempo, e attualmente può e deve essere considerata una branca a sé stante. Come si potrebbe affermare il contrario, se si pensa alle infinite applicazioni di questa metodica, applicazioni che oggi in parte sostituiscono del tutto l'atto chirurgico, in parte rappresentano fondamento di interventi combinati con la chirurgia tradizionale « aperta » e con quella laparoscopica. 20

COLONPROCTOLOGIA La colonproctologia è al momento attuale un campo disciplinare culturale specialistico, definito ed a se stante nell'ambito della Chirurgia Generale. Le problematiche cliniche specifiche comprendono concetti codificati di fisiologia, fisiopatologia, anatomia chirurgica dell'ano -colon e del meccanismo degli sfinteri, in cui vi rientrano attuali ed avanzate possibilità di terapia come l'incontinenza anale, 21

In Italia, purtroppo, la colonproctologia fa parte del bagaglio culturale della Chirurgia Generale, non avendo assunto, se non in pochi centri ultraspecialistici, una ben definita collocazione accademico-didattica e quindi clinica. Al contrario, negli USA tale settore di ricerca ha assunto un ruolo definito e superspecialistico che coinvolge con corsi di addestramento professionale specifici coloro che sono già in possesso del diploma quinquennale post-laurea di Chirurgia Generale. 22

L’infermiere svolge un ruolo determinante in colonproctologia, soprattutto nella idonea e specialistica assistenza al malato operato. Le avanzate prospettive di terapia, quindi, trovano una pratica applicazione in tutti i settori della patologia ano-retto-colica, che al momento attuale sono codificati in delineati settori: patologia anale non neoplastica, patologia infiammatoria/displastica, patologia funzionale/organica, patologia neoplastica. Tratteremo pertanto alcuni aspetti più salienti e di maggiore significato clinico, della patologia coloproctologica, che, per la sua elevata incidenza è considerata una malattia sociale. 23

Le malattie infiammatorie, i polipi e la malattia diverticolare costituiscono le più importanti patologie benigne del grosso intestino. Le malattie infiammatorie intestinali comprendono principalmente la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa, patologie con alcune caratteristiche comuni la cui eziologia rimane in parte tuttora sconosciuta pur essendo ormai accertato un ruolo importante dei processi autoimmunitari. 24

L'efficienza di qualunque ambulatorio o unità operativa sanitaria si basa, oltre che a su una razionale organizzazione, anche su un adeguato ed il più possibile moderno strumentario. Tutto questo contribuisce ad una resa diagnostica e terapeutica molto elevata ed al passo con i tempi. Tutto ciò è vero soprattutto per la colonproctologia, disciplina che prevede normalmente un numero di prestazioni sanitarie molto numerose e che si occupa di patologie che ancora nel nostro paese sono oggetto di tabù e false credenze. 25

Per quanto la scelta dello strumentario sia spesso il frutto dell'esperienza dei singoli operatori, dovrebbero essere tuttavia garantite una serie minima di strumenti ed accessori per una buona gestione dei pazienti. Compito del Medico endoscopista e dell’infermiere sarà quindi quello di fornire un orientamento sui principali strumenti indispensabili a rendere una unità di colonproctologia efficace ed anche economica. 26

L'AMBIENTE Un ambulatorio ideale di Colonproctologia deve essere predisposto per l'esecuzione di manovre sia diagnostiche sia terapeutiche. La superficie minima richiesta è quindi di 30 mq 2. La visita proctologica presenta delle difficoltà intrinseche legate alla regione da trattare e rappresenta quindi sia per l'uomo, sia per la donna motivo di numerosi problemi di natura psicologica ed ovvi tabù. Per tale motivo risulta indispensabile garantire al paziente una certa privacy e conseguentemente un ambiente rilassato ed il più possibile confortevole. 27

ESOFAGODUODENOSCOPIA Viene eseguito introducendo una sonda attraverso la bocca per visionare direttamente l’esofago, lo stomaco e il duodeno. Questa indagine consente di verificare la presenza di eventuali patologie a carico dei suddetti organi per indirizzare al meglio la terapia. L’esame consente di eseguire, in maniera del tutto indolore, piccoli prelievi di tessuto, la cui analisi microscopica permette di effettuare una diagnosi più precisare anche definire la presenza o meno di un’eventuale infezione responsabile in molti di casi di patologie del tratto digestivo superiore. 28

Questa indagine, semplice ma contemporaneamente delicata e complessa, viene effettuata da un Medico esperto delle tecniche endoscopiche, in collaborazione con il personale infermieristico specializzato, non è dolorosa, è di breve durata e generalmente ben tollerata. In alcuni casi può essere necessario somministrare alla persona farmaci sedativi ed anestetici locali. 29

E’ previsto un digiuno di almeno 8 ore. Prima dell’esecuzione dell’esame è opportuno segnalare al medico eventuali allergie, eventuali terapie in atto, con particolare attenzione ai farmaci antiaggreganti (Ibustrin, Tiklid, Aspirina, etc) o con anticoagulanti (Coumadin, Sintrom, etc) o di essere portatori di protesi valvolari. Va evitata l’assunzione prima dell’esame di soluzioni (antiacidi, ) che possono rendere difficoltosa l’esecuzione dell’esame ostacolando la visione. 30

Richiesta - Impegnativa motivata del Medico Curante - Documentazione sanitaria inerente la patologia in questione (esami precedenti, ecografie, cartelle cliniche, ecc. ) - Consenso informato, consegnato al momento dell’esame, in cui l’utente sottoscrive consapevolmente di volersi sottoporre all’esame stesso. 31

Il Paziente può alimentarsi normalmente. Se l’esame ha richiesto la somministrazione di farmaci sedativi per il resto della giornata la persona non può guidare veicoli, né eseguire lavori che richiedano attenzione, ed è per questo che si consiglia di essere accompagnati. Il referto dell’indagine le verrà consegnato immediatamente. Nel caso siano state eseguite biopsie , polipectomie, od altre indagine aggiuntive che richiedano ulteriore tempo per l’esecuzione, le verranno fornite informazioni sui tempi necessari e sulle modalità del ritiro dei referti. 32

RETTOSIGMOIDO - COLONSCOPIA Consiste nell’introduzione di una sonda attraverso l’ano per visionare direttamente il grosso intestino. A seconda delle indicazioni e delle problematiche individuali, l’esplorazione può essere parziale (rettosigmoidoscopia) o totale (colonscopia), ed in certi casi può essere estesa anche all’ultimo tratto dell’intestino tenue. E’ l’esame più sensibile attualmente praticabile sia per verificare la presenza di eventuali patologie a carico del colon, al fine di indirizzare al meglio la terapia, che per prevenire le neoplasie maligne del grosso intestino. 33

L’esame può essere completato da piccoli prelievi di tessuto, eseguiti in modo del tutto indolore, la cui analisi permette di effettuare una diagnosi più precisa. L’esame consente l’esecuzione di manovre operative, anche queste del tutto indolori, come l’asportazione di polipi o il trattamento di lesioni sanguinanti, che possono risolvere la patologia. La riuscita dell’esame dipende : dalla corretta pulizia delle pareti intestinali. E’ prevista una dieta adeguata, l’assunzione di preparazioni dedicate per la pulizia del colon ( Selg-esse, isocolan, altri preparati efficaci). 34

Il giorno dell’esame deve essere osservato il digiuno. Si raccomanda comunque di osservare scrupolosamente le indicazioni riportate nei moduli di preparazione. Al momento dell’accettazione è importante segnalare la presenza di malattie o terapie in atto, specificando se si è affetti da eventuali allergie, se si assumono farmaci, specialmente antiaggreganti (Ibustrin, Tiklid, Aspirina, etc), anticoagulanti (Coumadin, Sintrom, etc). 35

La Colonscopia verrà effettuata presso la Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Qui il paziente verrà accolto dal personale e verranno svolte le procedure burocratiche necessarie. Il personale infermieristico lo accompagnerà in sala endoscopica per la preparazione all’esame e sarà sempre pronto nelle varie fasi dell’indagine rispondendo ad eventuali chiarimenti. 36

La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica (CPRE) è un esame combinato endoscopico - radiologico che permette la diagnosi, mediante l’introduzione di mezzo di contrasto all’interno della via biliare e del dotto pancreatico, di malattie delle vie biliari, del fegato e del pancreas. In molti casi, alla fase diagnostica segue una fase terapeutica sempre endoscopica 37

Lo strumento utilizzato è uno strumento a visione laterale (il gastro ed il colonscopio sono strumenti a visione frontale) chiamato duodenoscopio che, con la posizione laterale dell’ottica, permette di osservare frontalmente la papilla di Vater localizzata a livello della parete mediale della seconda porzione duodenale. Analogamente agli altri endoscopi anche il duodenoscopio possiede un canale operatore di diametro sino a 4. 2 mm. per l’introduzione di vari accessori, che consentono di eseguire sia la fase diagnostica che quella operativa. 38

L’introduzione di metodiche di immagine più sofisticate e meno invasive, come la colangiopancreatografia in risonanza magnetica e l’ecoendoscopia, stanno via riducendo il ruolo diagnostico della CPRE, che, oggi, nella maggior parte dei casi ha finalità prettamente operativa. Le patologie biliari più frequentemente trattate sono la calcolosi della via biliare principale e dei rami intraepatici, il trattamento delle stenosi biliari benigne (di solito ad eziologia post-operatoria), e la palliazione delle stenosi neoplastiche da tumori pancreatici e tumori primitivi della via biliare e della colecisti o secondarie a compressione o infiltrazione della via biliare da metastasi. 39

La CPRE svolge un ruolo terapeutico anche sul versante pancreatico in patologie quali la pancreatite cronica con le sue complicanze (trattamento delle cisti, fistole, delle stenosi biliari e pancreatiche) e nel trattamento palliativo del dolore neoplastico. 40

COMPETENZE INFERMIERISTICHE SPECIFICHE IN CPRE Nel caso della CPRE l’assistenza infermieristica è più impegnativa rispetto ad altre indagini di endoscopia digestiva. L’infermiere, oltre ai ruoli tipici dell’assistenza nell’endoscopia del tratto digestivo superiore, assume ruoli analoghi a quelli dell’infermiere di sala operatoria. È quindi opportuno che vi siano tre infermieri: uno che valuti costantemente le condizioni del paziente, uno 41 “strumentista” sempre accanto al medico che esegue la procedura e un terzo “circolante” che prepari il materiale.

OCCORRENTE IN SALA L’adeguata preparazione della sala può essere considerata la premessa per una buona collaborazione tra le diverse figure professionali e per una sessione di lavoro di qualità a beneficio del paziente. È da sottolineare l’importanza di avere sempre a disposizione tutto il materiale necessario per svolgere qualsiasi procedura operativa all’inizio di ogni CPRE. 42

È inoltre indispensabile un carrello di emergenza completo per gestire qualsiasi situazione di emergenza cardio-respiratoria. Alcuni pazienti infatti iniziano la procedura in uno stato generale compromesso, che può richiedere la somministrazione di farmaci di uso non abituale nell’endoscopia digestiva; talvolta è opportuna l’assistenza del rianimatore Può essere necessaria una sedazione profonda o un’anestesia generale: bisognerà allora premunirsi di tutto il materiale necessario. 43

Ricordiamo quindi che prima di iniziare una sessione di CPRE bisogna avere in sala: q Le apparecchiature e gli accessori per l’endoscopia del tratto digestivo superiore (endoscopio a visione laterale, monitor, fonte di luce, boccaglio, pinze). q Le apparecchiature radiologiche adeguate (amplificatore di brillanza, lettino mobile, possibilità di registrare le immagini radiologiche) un elettrobisturi (con piastre e cavi necessari) 44

q Le apparecchiature per la monitorizzazione del paziente (saturimetro, sistema di monitoraggio elettrocardiografico a due canali di derivazione). q Le apparecchiature e i farmaci per l’assistenza al paziente sedato e per la sua rianimazione cardiorespiratoria q A S P I R ATORE, sonde endotracheali per aspirazione secrezioni, flussimetro per O 2 con maschera facciale e cannule nasali, circuito “va e vieni”, AMBU, laringoscopio, tubi endotracheali, cannule di Guedel, rilevatore per pressione arteriosa non invasiva (sfigmomanometro e fonendoscopio), defibrillatore 45

q Altro materiale necessario: siringhe sterili da 60 cc. con punta a “luer-lock” (avvitabili), mezzo di contrasto e soluzione fisiologica. q Accessori specifici per la CPRE 46

CONCLUSIONI La CPRE è un’indagine terapeutica di utilità sempre maggiore; la preparazione specifica dell’infermiere è necessaria per uno sviluppo armonico dell’equipe ad essa preposta. Grazie alla formazione di infermieri specializzati la collaborazione tra medici ed infermieri permetterà l’ottimizzazione delle risorse disponibili e quindi un’assistenza di maggior qualità al paziente. 47