Assistenza alla persona portatrice di catetere venoso centrale

Assistenza alla persona portatrice di catetere venoso centrale Docente: Dott. ssa : Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2015/2016 1

CHE COS’E’ UN CVC ? E’ una sonda di materiale biocompatibile che introdotta attraverso in un distretto venoso ad alto flusso, consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza. 2

Accessi venosi centrali breve, medio e lungo termine: classificazione e caratteristiche tecniche La diffusione degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine è legata storicamente alla necessità crescente di poter effettuare terapie complesse e per lungo tempo anche in pazienti non ospedalizzati – ospedalizzati ad intermittenza - avendo la garanzia di un accesso venoso stabile e sicuro. Fino a qualche decennio fa, la terapia endovenosa veniva effettuata solo in ambito ospedaliero, mediante accessi venosi periferici (aghi cannule) inserite in vene degli arti superiori o inferiori. 3

Negli anni 60 è andata sviluppandosi la consapevolezza dei limiti di questi accessi venosi e ci si rese conto che: 1. era un accesso instabile e di breve durata; 2. comportava un rapido esaurimento delle vene disponibili; 3. era una via di accesso con limiti alla somministrazione di determinati farmaci lesivi dell’endotelio (chemioterapici).

Lo sviluppo di nuove tecnologie nell’ambito del cateterismo intravascolare ha reso più sicura la pratica dell’incannulazione venosa centrale, facendola diventare routine in ambito ospedaliero. Le vie di accesso dei cateteri venosi centrali più utilizzate furono la v. giugulare interna o succlavia, ma anche vene periferiche come la v. basilica o cefalica al gomito, o la safena in età pediatrica. Sicuramente la veni puntura periferica consentiva una inserzione senza rischi (pnx) ma si dimostrò svantaggiosa per l’alta percentuale di malposizioni, oppure la frequente insorgenza di tromboflebiti ; inoltre essendo i cateteri molto lunghi offrivano una alta resistenza al flusso per cui la via di accesso venoso di elezione divenne la v. giugulare interna o la v. succlavia oppure la v. femorale in casi particolari (2 a scelta). 5

L’ esigenza in campo oncologico e nella nutrizione parenterale era di avere a disposizione cateteri che dessero la massima garanzia di: a) stabilità dell ‘accesso venoso, b) possibilità di uso discontinuo, c) durata illimitata, d) protezione da complicanze infettive e trombotiche, e) massima biocompatibilità.

Negli anni. 80 l’ evoluzione delle metodologie di cura ha portato ad una grande diffusione dell’ uso clinico degli accessi venosi a lungo termine. Ma prima del 1988 questi nuovi cateteri erano presidi complessi e poco conosciuti, associati a molte problematiche tecniche e cliniche ciascun operatore risolveva in modo personale o da autodidatta, viste anche le scarse possibilità di confronto fra operatori e la poca bibliografia disponibile in letteratura. 7

1. Onco-ematologia per: a) pazienti sottoposti a trattamenti chemioterapici ambulatoriali, b) pazienti periodicamente ospedalizzati per chemio o radioterapia, c) pazienti terminali, a domicilio, con necessità di una via venosa per terapia di supporto, nutrizione parenterale parziale o totale o per terapia antalgica o cure palliative. 2. Gastroenterologia per nutrizione parenterale domiciliare (s. da intestino corto, m. di Chron) o periodicamente ospedalizzati. 3. Pazienti ricoverati in Malattie Infettive o in Dialisi. 8

Vene usate per l’inserimento dei C. V. C. Le vene centrali sono quelle che si trovano nel torace in continuità diretta con l’atrio destro; queste forniscono la via più breve per l’inserzione del catetere venoso. Il C. V. C. è un catetere la cui punta è posizionata nella vena cava superiore, vena cava inferiore o nell’atrio destro. Le principali vene scelte per l’accesso venoso centrale sono: - per tutti i tipi di C. V. C. : 1. vena giugulare interna ed esterna 2. vene succlavie 9

INDICAZIONI Servono per: - misurare e monitorare la P. V. C. - somministrare grosse quantità di liquidi o sangue; - fornire accesso a lungo termine per trasfusioni di sangue, emoderivati, N. P. T. , terapia antibiotica o citotossica; - somministrare farmaci dannosi per le vie periferiche (es. potassio cloruro); - ripetuti prelievi sanguigni. 10

Vena giugulare interna ed esterna La prima garantisce un buon successo nell’inserimento con una bassa percentuale di complicazioni. E’ la via d’accesso più corta e diretta. I problemi che possono verificarsi più frequentemente sono: l’occlusione del catetere dovuta ai movimenti del capo e la difficoltà a mantenere intatta la medicazione. La seconda ha come difetto la giunzione con la succlavia angolata, rendendo più difficile l’incanulamento. Vene succlavie Sono in prima scelta per il posizionamento di cateteri a lungo termine (ad esempio nella N. P. T. ). E’ la vena più vicina all’atrio destro e dà un minor rischio di ostruzione del catetere stesso. Il PNX è la complicazione più comune nell’utilizzo di questa via insieme al rischio di trombosi ed infezioni. 11

CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI PRESIDIO VENOSO CENTRALE ACCESSI VENOSI A BREVE TERMINE (catetere esterno non tunnellizzato a punta aperta) ACCESSI VENOSI A MEDIO TERMINE (cateteri esterni non tunnellizzati a punta aperta o chiusa) ACCESSI VENOSI A LUNGO TERMINE (cateteri esterni tunnellizzati sottocute e sistemi totalmente impiantabili) 12

COSA SONO I CATETERI PICC E MIDLINE Il PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) è un catetere inserito nel sistema venoso centrale attraverso una vena periferica. In altre parole è un “tubicino” costituito di materiale ad alta compatibilità, di calibro solitamente compreso tra 1 e 2 millimetri, inserito in una vena del braccio e la cui punta viene a trovarsi in prossimità del cuore, all’altezza della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro. 13

Il Midline ha caratteristiche molto simili ma, a differenza del PICC, è un catetere periferico, la sua punta quindi è posizionata a livello della vena ascellare o della vena succlavia. 14

Il PICC consente tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali “classici”: misurazione della pressione venosa, infusione di soluzioni ipertoniche, somministrazione di farmaci basici (p. H>9), acidi (p. H<5) o irritanti per le pareti dei vasi sanguigni. Può essere utilizzato quindi per trattamenti nutrizionali, chemioterapia e terapie farmacologiche in cui sia indicata la somministrazione venosa centrale. Il Midline non consente gli usi tipici dei cateteri venosi centrali, può quindi essere utilizzato per terapie nutrizionali e farmacologiche compatibili con la somministrazione per via venosa periferica. 15

Il PICC e il Midline sono accessi venosi a medio termine, possono quindi rimanere in sede per un periodo di tempo compreso tra 1 settimana e 3 mesi, in base alle valutazioni del personale sanitario curante. Le linee guida più autorevoli in questo ambito (CDC di Atlanta) raccomandano fortemente l’utilizzo dei cateteri PICC e Midline quando si prevede una terapia endovenosa di durata superiore ai 6 giorni. 16

I PICC e Midline vengono inseriti mediante venipuntura eco guidata di vene profonde (vena basilica o vene brachiali) al 3° medio del braccio. La Tecnica Eco guidata consente di ottenere i seguenti vantaggi: a) il posizionamento del catetere anche in mancanza di accessi venosi periferici visibili a causa di pregressi trattamenti endovenosi; b) di allontanare la sede di inserzione dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere legato al piegamento dell’avambraccio e di non limitare i movimenti. 17

Avvertenza importante: per il suo corretto funzionamento il catetere deve essere sottoposto a periodici lavaggi e medicazioni da parte del personale sanitario. I lavaggi vanno effettuati dopo ogni utilizzo del catetere o ogni 7 giorni, se il catetere non è in uso. La medicazione va cambiata il giorno dopo l’inserimento e in seguito ogni giorni o quando indicato. Igiene personale Il paziente portatore di PICC deve evitare assolutamente di immergere e di bagnare senza precauzioni il braccio interessato. Per lavarsi o fare la doccia è necessario proteggere il catetere e la sua medicazione dal contatto diretto con l’acqua, seguendo alcuni accorgimenti: • togliere, se presente, la rete elastica; • prendere una garza grande e applicarla sopra alla medicazione del PICC; • fissare la garza avvolgendo una pellicola adesiva attorno al braccio interessato per tutta la sua circonferenza; • in alternativa alla pellicola adesiva è possibile utilizzare la pellicola trasparente da cucina (tipo Domopak®) avvolgendo il braccio interessato per tutta la circonferenza; 18

Precauzioni In generale vanno evitate tutte le attività, che comportino il rischio di dislocare il catetere o di sporcare la zona del braccio interessata, ovvero attività, che prevedono sforzi eccessivi o rischi igienici. Ad esempio bisogna evitare di: • sollevare o trascinare oggetti pesanti con il braccio interessato; • applicare il bracciale della pressione sul braccio interessato, è sufficiente posizionare il bracciale sull’altro braccio; • fare sport di contatto o attività fisiche particolarmente intense; • usare oggetti taglienti e acuminati in prossimità del catetere; • svolgere attività che possano in genere precludere l’igiene della zona interessata (es. giardinaggio); • bagnare la zona circostante il catetere. 19

Problemi relativi alla medicazione • Staccata: quando i lembi del cerotto o della pellicola adesiva risultano staccati o parzialmente sollevati. • Bagnata: quando in seguito ad un’eccessiva sudorazione, o in caso di accidentale contatto con liquido, si forma al di sotto della pellicola adesiva una elevata quantità di umidità. • Sporca: quando la medicazione nel suo insieme si presenta opaca, sporca, con ristagni di sangue. In tutti i suddetti casi è necessario recarsi presso la struttura sanitaria di riferimento per procedere alla sostituzione della medicazione. 20

Problemi relativi al braccio interessato • Dolore importante a livello del punto di inserzione del catetere. • Arrossamento del punto di inserzione del catetere • Gonfiore del braccio interessato. • Fuoriuscita di liquido (sangue o altro) dal punto di inserzione del catetere. • Dislocazione del catetere (es. aumento della lunghezza della porzione di catetere visibile esternamente). • Reflusso di sangue all’interno del catetere In tutti i suddetti casi è necessario recarsi presso la struttura sanitaria di riferimento per poter effettuare gli accertamenti necessari. 21

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE (PER SCEGLIERE IL DISPOSITIVO PIU’ ADATTO) Dopo essersi accertati dei tipi di c. v. c. disponibili nel reparto e loro caratteristiche, va fatta poi una valutazione del paziente e dei suoi bisogni clinici e terapeutici: - durata della permanenza in situ; - durata della terapia; - tipo di terapia; - quantità di lumi necessari; - conoscenza dei problemi (eventuali interventi chirurgici o disturbi vascolari) Coinvolgimento del paziente , ( dopo averlo opportunamente informato ) nella scelta del catetere venoso. 22

COMPLICANZE ASSOCIATE ALL’INSERZIONE DEI C. V. C. La complicanza più frequente in assoluto è il pneumotorace. Per questo motivo, dopo l’inserzione, va sempre effettuato un RX torace di controllo utile anche per verificare l’esatta sede della punta del catetere. L’infermiere che coadiuva il medico nell’inserzione del C. V. C. . dovrebbe essere in grado di identificare e prevenire le complicanze relative al suo posizionamento e alla permanenza in situ. Queste possono essere: l’infezione, la trombosi, l’occlusione, lo spostamento, lo stravaso, l’infiltrazione o il danneggiamento. Le complicanze nell’inserzione possono invece essere: l’emotorace, il pneumotorace, il tamponamento cardiaco e l’embolia gassosa. 23

GESTIONE DEL C. V. C. Quando ci si prepara all’ incanulamento venoso bisogna preparare del materiale qui di seguito elencato: • Soluzione di iodio-povidone. • Cappello e maschera, guanti e camice sterili, teli di protezione. • Fiale di lidocaina, aghi sterili, siringhe. • Medicazione occlusiva sterile, cerotto e rubinetto. • Set per vena centrale. 24

GESTIONE DEL C. V. C. Le regole principali nella gestione dei C. V. C. sono: - prevenzione delle infezioni; - mantenimento del sistema chiuso; - mantenimento del sistema pervio; - prevenzione del danneggiamento del dispositivo; Il rischio d’infezione è influenzato da diversi fattori tra i quali: le condizioni cliniche del paziente, la pulizia della cute, il tipo di infusione e il tipo di medicazione. L’agente disinfettante più efficace è la Clorexidina per la detersione della cute intorno al sito d’inserzione e per i cambi di medicazione. Il sito d’inserzione deve essere controllato regolarmente per prevenire le infezioni. Segni come iperpiressia improvvisa, indolenzimento del sito o una medicazione bagnata sono ragioni di ispezione immediata. 25

La più comune causa di occlusione del C. V. C. è un coagulo di sangue ma è sempre importante accertarsene. Altre cause possono essere anche la formazione di precipitati o emulsioni di grassi della N. P. T. (in quest’ultimo caso può essere utile usare alcol etilico o acido cloridrico per la disostruzione). Se il catetere è usato per terapie intermittenti va lavato con soluzioni apposite ad ogni utilizzo. La soluzione eparinata (sodio cloruro ed eparina) sembra essere la migliore per mantenere la pervietà nei dispositivi usati ad intermittenza. . 26

Se c’è un’occlusione può essere sufficiente un’aspirazione delicata del coagulo e successivo lavaggio con soluzione eparinata o fisiologica. Le siringhe che vanno utilizzate sono dai 10 ml in su perché un diametro minore può produrre maggiore pressione conseguente rottura del dispositivo 27

In caso di incidente l’infermiere deve clampare immediatamente il catetere in vicinanza della rottura per prevenire emorragia o embolia gassosa. La riparazione va eseguita in asepsi. Il catetere venoso centrale è un dispositivo molto utile per soddisfare diversi bisogni del paziente; tuttavia la sua inserzione non è totalmente priva di rischi. E’ competenza dell’infermiere assicurare la giusta assistenza e prevenire quindi le molteplici complicazioni associate. 28

gestione pazienti terapia Nella intensiva, critici, di di oncologia, di ematologia oppure in assistenza domiciliare, e in ogni caso di tutti quei pazienti il cui approccio terapeutico è complesso, si rivela estremamente utile disporre di VALIDO ACCESSO VENOSO PROCESSO ASSISTENZIALE E CURATIVO 29

In questi pazienti di norma il PROGRAMMA TERAPEUTICO prevede: l Polichemioterapia bassa portata. l Prelievi aggressiva, lesiva per i vasi a ematici multipli. l Infusione di fluidi ed elettroliti. l Trasfusioni l Nutrizione di sangue ed emocomponenti. artificiale (NPT). l Terapia antalgica. l Terapie palliative. 30

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli infermieri hanno un ruolo fondamentale: Ø Nella gestione dell’accesso venoso centrale. Ø Nell’informazione. Ø Nell’educazione sanitaria al paziente. 31

RUOLO DELL’INFERMIERE Il paziente lo si dovrà aiutare ad accettare i cambiamenti della sua vita futura e probabilmente per un lungo periodo … … … 32

RUOLO DELL’INFERMIERE È necessario che gli infermieri siano consapevoli: del ruolo che rivestono in questo aspetto della loro professione; che siano preparati ad agire con competenza; se non sufficientemente pronti, si sentano obbligati a cercare formazione e aggiornamento; 33

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli obiettivi della formazione e dell’aggiornamento in questo settore sono: 1. Ottenere conoscenze e comportamenti uniformi, nella gestione degli accessi venosi centrali; 2. Prevenire le complicanze maggiori, meccaniche e infettive legate alla presenza del sistema; 3. Elaborare un protocollo scritto, basato sulle evidenze scientifiche, ma personalizzato per ogni unità operativa, con il fine di favorire l’autoapprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neo -assunto; 34