ASSISTENZA ALLA PERSONA NELL ALIMENTAZIONE Bernardi Simona Asl

ASSISTENZA ALLA PERSONA NELL’ ALIMENTAZIONE Bernardi Simona Asl Teramo

LA RISTORAZIONE IN OSPEDALE

• Garantire l’ IDONEITA’ IGIENICO-SANITARIA in tutto il percorso dalla preparazione alla distribuzione degli alimenti somministrati; • Rispondere alle NECESSITA’ NUTRIZIONALI di tutti i degenti sia quelli che necessitano di terapia specifica ( es. diabetici ) sia quelli che invece possono usufruire del ‘ VITTO COMUNE ’;

• Garantire la QUALITA’ DEI CARATTERI ORGANOLETTICI fino al momento della distribuzione; ( odore, sapore, aspetto, ecc ) • Garantire STANDARD QUALITATIVI del servizio: • Orari dei pasti non molto diversi da quello familiari; • Comfort ambientale; • Possibilità di prenotazione pasto e conformità alle richieste; • Gentilezza e disponibilità del personale addetto alla distribuzione.

La RISTORAZIONE OSPEDALIERA o delle COMUNITA’ può essere: A. GESTITA IN PROPRIO ( dal proprio personale e dalle proprie strutture )

B. DATA IN APPALTO A DITTE ESTERNE ( specializzate in ristorazione collettiva ) Il VITTO può essere preparato: • NELLA CUCINA STESSA DELL’OSPEDALE • STRUTTURE ESTERNE Le DITTE stesse provvedono agli: 1. ACQUISTI DEI GENERI ALIMENTARI 2. PREPARAZIONE DEI PASTI 3. CONFEZIONE DEI VASSOI PERSONALIZZATI 4. CONSEGNA ALLE DEGENZE

DIETETICO OSPEDALIERO

Nel paziente ospedalizzato il VITTO riveste notevole importanza dal punto di vista NUTRIZIONALE e PSICOLOGICO, per alcune patologie riveste un ruolo di vera e propria terapia, ma è anche un momento di svago, di incontro e di rottura della monotonia legata alla routine del ricovero. I MENU’ della RISTORAZIONE OSPEDALIERA hanno come OBIETTIVO PRIORITARIO quello di garantire, a tutti i degenti, una NUTRIZIONE SANA, EQUILIBRATA , VARIATA e MIRATA ALLE ESIGENZE CLINICHE E METABOLICHE dei singoli soggetti oltre a soddisfare abitudini e tradizioni nel rispetto delle diverse culture.

Il Dietetico deve contenere: Ø PRESCRIZIONI DIETETICHE ( considerando le patologie prevalenti e le esigenze nutrizionali dei ricoverati ) Ø DEVE ESSERE DI FACILE LETTURA E CONSULTAZIONE ( per consentire al personale di reparto di utilizzarlo presto e bene nell'interesse del paziente ) Ø DEVE ESSERE SETTIMANALE ( periodicamente aggiornati e variati anche in base alla stagionalità ) Ø LE CALORIE TOTALI GIORNALIERE VANNO RIPARTITE tra colazione (20%), pranzo (40%) e cena (40%) ( Qualora siano previsti anche merende o spuntini sarà necessario modificare la suddetta ripartizione )

PRENOTAZIONE DEL VITTO Paziente a Dieta Libera Il paziente sottoposto ad intervento chirurgico la sera che precede l’intervento dovrà stare a digiuno o consumare un pasto molto leggero. Può scegliere il vitto che preferisce. La PRENOTAZIONE avviene di solito il giorno precedente la consumazione del pasto, tranne il primo giorno del ricovero e il giorno dell’eventuale INTERVENTO CHIRURGICO. Può essere effettuata direttamente dal personale di reparto o sé, il servizio di ristorazione è dato in appalto, da personale della ditta stessa a cui vengono trasmessi all’unità centrale e successivamente elaborati o dal personale di cucina interno o dal servizio di ristorazione che provvederà alla preparazione dei piatti richiesti.

Paziente a Dieta Speciale Hanno dei PASTI PERSONALIZZATI che devono rispondere a specifiche esigenze nutrizionali ( in base alla patologia ). La RICHIESTA di DIETA SPECIALE deve essere fatta dal MEDICO che compila un apposito modulo con i dati necessari a formulare la dieta ( età, peso, altezza, patologia ed eventuali esiti di esami ematochimici, glicemia, azotemia, ecc ). Alla richiesta segue la DECISIONE da parte della DIETISTA la quale stabilisce la dieta in accordo con il paziente.

RUOLI E RESPONSABILITA’ IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO Tenuto conto che la popolazione anziana è in aumento e i bisogni dell’anziano sono diversi e complessi, al fine di contenere le spese, in accordo con le politiche assistenziali dell’UE, a livello nazionale si tende a sviluppare un SISTEMA ORGANICO di SERVIZI a favore della persona che prevede: A. Residenze sanitarie assistenziali e case per anziani B. Assistenza domiciliare e assistenza domiciliare integrata C. Centro diurno sociosanitario D. Comunita’ Alloggio per anziani

Nelle STRUTTURE ASSISTNZIALI EXTRAOSPEDALIERE gli attori coinvolti sono: ADI, SERVIZIO ECONOMATO, PERSONALE MEDICO E PARAMEDICO ( INFERMIERI per la rilevazione e monitoraggio dei parametri antropometrici di base, gli operatori socio-sanitari OSS per la partecipazione e controllo nella fase di distribuzione e porzionamento dei pasti e rilevazione degli scarti con valutazione mediante questionari del gradimento del pasto, LOGOPEDISTA per lo screening disfagia e training deglutorio, FISIOTERAPISTA per la riabilitazione finalizzata al contrasto dell’obesità e la DIETISTA per lo screening del rischio di malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale, elaborazione delle diete, educazione nutrizionale.

LA PREPARAZIONE DEI PASTI

La CUCINA deve funzionare secondo criteri di organizzazione razionale del lavoro e tutte le operazioni devono essere svolte secondo un piano ben organizzato al fine di limitare gli errori di dispersione di lavoro. Le OPERAZIONI che si svolgono sono: ü IL RICEVIMENTO E LA CONSERVAZIONE DELLE DERRATE ü LA PREPARAZIONE E LA LAVORAZIONE DEGLI ALIMENTI

ü LA COTTURA DEI CIBI E LA PREPARAZIONE DELLE PORZIONI ü LA DISTRIBUZIONE DEL VITTO ü IL LAVAGGIO DELLE STOVIGLIE SPORCHE

• Esistono all’interno delle moderne cucine, SEZIONI SEPARATE per la preparazione delle CARNI, del PESCE, della VERDURA. • Per ognuna di queste operazioni esiste un CENTRO DI LAVORO, strutturato in maniera da permettere e garantire la CONTINUITA’ DELLE OPERAZIONI. • La FASE DI PREPARAZIONE e COTTURA deve terminare nella zona di allestimento dei vassoi e carrelli per la distribuzione del vitto. La preparazione e confezione del vitto può essere del tipo in vassoi monoporzione o in carrelli multifunzione.

La TECNICA DI PREPARAZIONE può basarsi su: A. SISTEMA ‘’FRESCO-CALDO”: Gli alimenti vengono cotti dalla CUCINA (CENTRALIZZATA O IN LOCO) e il trasporto dalla cucina ai reparti, avviene con CARRELLO RISCALDATO o REFRIGERATO. In tale situazione il TRASPORTO deve essere effettuato in TEMPI BREVI dopo la fine della cottura, per evitare: • Un notevole scadimento delle qualità organolettiche • La possibilità che si possa verificare una proliferazione batterica incontrollata.

• L’ APPETIBILITA’ del CIBO è il risultato del giusto bilanciamento tra l’ UMIDITA’ NATURALE e la TEMPERATURA DEL CIBO. Il metodo permette il naturale sviluppo del calore dal basso verso l’alto. Ogni piatto riceve la quantità di energia, necessaria a mantenere o raggiungere la temperatura desiderata, evitando sbalzi termici. Il controllo corretto della temperatura e la copertura dei piatti permettono la creazione di un microclima, evitando così che il cibo si secchi. Il tempo intercorrente tra preparazione e somministrazione non deve comunque superare le 2 ore se il cibo è conservato in isotermia.

B. SISTEMA COOK AND CHILL Il CIBO, preparato in maniera convenzionale, viene sottoposto a RAFFREDDAMENTO RAPIDO, con ABBATTITORE, fino a 10°C al cuore del prodotto, entro 90 minuti circa. Dopo eventuale porzionamento viene stoccato e conservato sopra il punto di congelamento tra 0 e 3°C. Il prodotto può essere conservato per un massimo di 5 giorni (compreso il giorno della preparazione e abbattimento). Viene trasportato mediante AUTOMEZZI REFRIGERATI, a non più di 4°C, nel luogo del consumo ove, immediatamente prima del consumo, viene portato ad una temperatura di almeno 70°C (con RIGENERAZIONE A VAPORE, IRRADIAMENTO, CONDUZIONE, INDUZIONE O MICRONDE ) e servito.

• Solitamente si utilizza uno specifico CARRELLLO REFRIGERANTE RISCALDANTE. Data l’importanza di una corretta preparazione, conservazione, trasporto, distribuzione e rinvenimento in reparto al fine di mantenere le qualità organolettiche ed evitare proliferazioni batteriche, si sottolinea l’importanza delle attrezzature e della preparazione specifica del personale addetto.

C. SISTEMA COOK AND FREEZE Il cibo, preparato in maniera convenzionale, viene subito sottoposto ad abbattimento della temperatura fino a – 18°C in un tempo rapido (3 ore) e confezionato in idonei contenitori. Infine viene STOCCATO in congelatori a – 20°C. Prima della distribuzione, i prodotti vengono fatti rinvenire in maniera corretta. Le attrezzature debbono essere adeguate e correttamente utilizzate al fine di consentire la preparazione di prodotti di elevata qualità e l’adeguato scongelamento degli stessi.

D. SISTEMA MISTO Prevede la possibilità di utilizzare, per differenti preparazioni alimentari, differenti sistemi di produzione che ne ottimizzino il risultato sensoriale, nutrizionale ed igienicosanitario. Questo sistema, se opportunamente studiato, può produrre grandi vantaggi in termini di FLESSIBILITA’ DELL’OFFERTA’ GIORNALIERA DEL MENU’. (che potrà così prevedere una scelta programmata di piatti, alcuni preparati in fresco -caldo, altri in cook and chill o in sottovuoto).

DISTRIBUZIONE DEI PASTI

La DISTRIBUZIONE DEL VITTO è un momento molto delicato legato anche alle molte persone presenti, patologie diversificate e quindi con diete altrettanto diversificate, da servire ad orari prefissati ed in tempi rapidi. Le problematiche da rispettare nella distribuzione e nel trasporto del vitto sono legate a : 1. MANTENERE I CARATTERI DI IGIENICITA’ CON PERSONALE PREPOSTO, CONTENITORI E TRASPORTO ADEGUATI

2. MANTENERE INALTERATI I ORGANOLETTICI DEGLI ALIMENTI CARATTERI 3. ESEGUIRE LA DISTRIBUZIONE IN UN TEMPO LIMITATO

SISTEMI DI DISTRIBUZIONE DEL VITTO CENTARLIZZATO Il VITTO è dispensato in VASSOI INDIVIDUALI, questa distribuzione avviene nell’apposita sezione sistemata entro l’ambito della zona di cucina e da qui i CARRELLI PRONTI e CHIUSI vengono trasportati da PERSONALE ADDETTO a zone adiacenti ai reparti. I vassoi, sono accompagnati da una SCHEDA indicante il numero di letto e la scelta espressa dal paziente oppure il tipo di dieta speciale individuale. Vengono consegnati a mano da personale incaricato nelle camere di degenza. Alla fine del pasto verranno raccolti i vassoi, risistemati sul carrello e inviati alla sezione di lavaggio adiacente la cucina.

SISTEMA CON CARRELLI MULTIPORZIONE La scelta del vitto è fatta solo al momento della distribuzione con porzionatura a mestoli. In questo caso diventa problematica sia la reale possibilità di scelta da parte del paziente sia il soddisfacimento delle esigenze nutrizionali. Le richieste del vitto comune devono essere seguite o dalla CAPOSALA o da da lei individuato come idoneo. Il tempo che intercorre tra la preparazione del vitto e la distribuzione al paziente deve essere il più breve possibile, per garantire il mantenimento della temperatura e dei caratteri organolettici.

DISTRIBUZIONE IN LINEA REFRIGERATA In questo caso il cibo cotto viene refrigerato in maniera rapida e conservato in cella frigorifera a 3° C. Al momento della distribuzione si effettua il confezionamento dei vassoi personalizzati con il cibo refrigerato che si trasporta ai reparti dove avviene il ricondizionamento per mezzo di IMPIANTI A RAGGI INFRAROSSI o a MICROONDE nelle cucinette di reparto e successivamente viene distribuito ai pazienti. I cibi si possono conservare fino a 6 giorni.

VANTAGGI • Brevità dei tempi sia quelli di confezionamento che di distribuzione; • Riduzione delle apparecchiature e degli spazzi; • Maggiore garanzia della SVANTAGGI somministrazione di pasti caldi; • Brevità dei tempi sia quelli di • Possibilità di fornire il pasto confezionamento che di anche in caso di ridotto distribuzione; funzionamento della cucina • Riduzione delle apparecchiature centrale. e degli spazzi; • Maggiore garanzia della somministrazione di pasti caldi; • Possibilità di fornire il pasto anche in caso di ridotto funzionamento della cucina centrale.

AIUTO NELL’ASSUNZIONE DEI PASTI

L’ AIUTO DELL’ ASSUNZIONE DEI PASTI si svolge a VARI LIVELLI. L’ operatore non deve tendere a sostituirsi al malato ma a far si che le abilità residue siano conservate: l’aiuto non deve essere eccessivo. Per certi pazienti sarà sufficiente avvicinare gli accessori ( posate, tovagliolo, bicchiere ) ed il vassoio, mentre per altri sarà indispensabile che vengano imboccati.

Prima di procedere all’aiuto nell’assunzione si deve attuare una PREPARAZIONE DELL’ AMBIENTE, per far si che risulti ordinato e gradevole, e dell’ INDIVIDUO sistemandolo in una posizione comoda, quando possibile seduta, altrimenti sul fianco. Inoltre si deve fornire il necessario per l’ IGIENE DELLE MANI, se il paziente è in grado di eseguirla per conto proprio, oppure può essere effettuata a cura degli operatori sanitari.

Quelle rivolte all’ AMBIENTE: • AREARE E DARE LUCE ALL’AMBIENTE ( garantire i ricambi d’aria per l’eliminazione degli odori ) • TOGLIERE DALLA VISTA AUSILI PER BISOGNI FISIOLOGICI ( PAPPAGALLI, VASONI, PADELLE, ECC ) tutto ciò che è sgradevole per la vista e l’olaftto • RIMUOVERE EVENTUALI RESIDUI DI MEDICAZIONE, FLACONI VUOTI • COPRIRE ASPIRATORI ED ALTRI APPARATI CHE DISTURBANO LA VISTA • PREDISPORRE I TAVOLI DA LETTO CON IL NECESSARIO PER L’ASSUNZIONE DEL CIBO ( POSATE, ECC )

Quelle rivolte alla PERSONA : • VERIFICARE CHE NESSUN PAZIENTE DEBBA COMPIERE BISOGNI FISIOLOGICI, NEL CASO PROVVEDERE ( PER EVITARE CHE SI VERIFICHI IL BISOGNO AL MOMENTO DEL PASTO ) • AIUTARE NELL’IGIENE MANI, VISO E DENTI • SISTEMARE I PAZIENTI ALLETTATI NELLA MIGLIORE POSIZIONE POSSIBILE ( aiutare l’assistito a mettersi in una posizione comoda per mangiare, di solito seduto sul letto o su una sedia ) • CONTROLLARE L’EVENTUALE PROTESI E LA NECESSITA’ DI INDOSSARE LE LENTI, SE DEL CASO PROVVEDERE.

• Controllare la documentazione clinica dell’assistito per stabilire se è sottoposto a restrizioni dietetiche ( per esempio digiuno per esami di laboratorio o interventi ). • Controllare per ogni vassoio il nome dell’assistito e il tipo di dieta. • Controllare il nome del paziente sulla fascetta di identificazione. • Se il dolore è un fattore che limita l’assunzione di cibo o la capacità di limitarsi autonomamente, somministrare analgesici in tempo permettere di alleviare il dolore al momento dei pasti. • Se l’ affaticamento interferisce con l’alimentazione, programmare un periodo di riposo prima dei pasti, per aumentare l’appetito e l’autonomia

COMPROMISSIONE DELLA DEGLUTIZIONE Una capacità della deglutizione adeguata è essenziale per alimentarsi in condizioni di sicurezza. La difficoltà nella deglutizione ( DISFAGIA ) può derivare da una patologia o da un trauma dei nervi cranici. Di solito, tale danno è il risultato di un accidente cerebrovascolare ( ictus cerebrale ) o di un trauma cranico. Patologie come la miastenia grave e la distrofia muscolare, che provocano la l’indebolimento dei muscoli, possono portare a disfagia. Per evitare l’aspirazione del cibo nelle vie aeree, si accerta accuratamente, prima di alimentarlo, la capacità dell’assistito di deglutire. Se l’infermiere non è sicuro della capacità del paziente di deglutire, non si deve somministrare alcun cibo o liquido per bocca, finchè la capacità di deglutizione non venga accertata con sicurezza.

Se la supervisione viene attribuita al personale di supporto o ai familiare del paziente, l’infermiere deve accertare che essi conoscano la tecnica corretta per imboccare e le procedure di emergenza in caso di soffocamento. Molte istruzioni o una conversazione troppo impegnativa possono distrarre e confondere l’assistito con un deficit cognitivo. Ci si limita pertanto a dare istruzioni come ‘mastichi’ o ‘deglutisca’ piuttosto che fare discorsi completi. Per le persone che faticano a deglutire, la CONSISTENZA DEL CIBO è particolarmente importante, può essere necessario addensare le bevande, evitare cibi secchi, quali cracker o fette biscottate e cibi appiccicosi come il cioccolato o il miele. Mantenere il tronco in posizione eretta dopo i pasti previene il reflusso gastrico ed il rischio di aspirazione. Si ispeziona infine il cavo orale dell’assistito per rilevare eventuali depositi di cibo non deglutito che potrebbero essere successivamente aspirati nelle vie aeree.

Aiutare le persone nell’assunzione degli alimenti non è un’ attività semplice come a prima vista può apparire, non si tratta di un atto tecnico bensi di coinvolgere l’altro come si farebbe con un commensale, più o meno conosciuto ma allo stesso tempo si devono possedere le capacità di intuire il linguaggio non verbale dell’assistito affinchè quel momento non sia percepito come un ‘dovere d’ufficio’ ma un piacere della vita; ovvero un breve distacco dalla monotona della routine ospedaliera.

NUTRIZIONE ARTIFICIALE Ø Si parla di NUTRIZIONE ARTIFICIALE quando il FABBISOGNO NUTRIZIONALE dell’individuo viene coperto, PARZIALMENTE o TOTALMENTE attraverso VIE NON NATURALI ( diverse dalla orale ) oppure con ALIMENTI ARTIFICIALI. Si rende necessaria quando non è possibile utilizzare la via orale per un alimentazione normale, a causa di : STENOSI DEL TUBO DIGERENTE, INFEZIONI GRAVI, USTIONI ESTESE, POLITRAUMI, MORBO DI CROHN, COLITE ULCEROSA, PANCREATITE ACUTA, GRAVE DIARREA, VOMITO, COMA, ANORRESIA E PATICOLARE SITUAZIONI CHIRURGICHE.

La NUTRIZIONE ARTIFICIALE si divide in: Ø ENTERALE Ø PARENTERALE La NUTRIZIONE ENTERALE si sfrutta in tutto o in parte l’ apparato digerente. La somministrazione del cibo può avvenire tramite SONDA NASOGASTRICA oppure, nei casi più impegnativi, attraverso il confezionamento di un ‘ PORT ‘. ( valvola esterna alla cute dalla quale con appositi sistemi, si possono introdurre alimenti. Previo addestramento anche il paziente può alimentarsi in prima persona senza cioè l’interposizione di operatori )

• La NUTRIZIONE PARENTERALE consiste nell’apporto per VIA ENDOVENOSA dei nutrienti necessari per soddisfare le esigenze metaboliche dell’ organismo. Nel caso l'alimentazione parenterale debba prolungarsi per tempo indeterminato, è necessario introdurre un CATETERE IN UNA VENA CENTRALE (posizionamento di catetere venoso centrale) per superare le limitazioni del circolo periferico. La somministrazione prolungata di soluzioni concentrate può infatti danneggiare la parete venosa, provocando una FLEBITE CHIMICA ed in questi casi si ricorre all’ incannulamento di una vena succlavia.

La SOMMINISTRAZIONE e il DOSAGGIO DELLE FORMULE vengono prescritti su PROTOCOLLI, durante la somministrazione, il paziente deve avere una POSIZIONE DI ALMENO 30°, non deve mai essere completamente sdraiato. Di ogni prodotto è importante verificare: • DATA DI SCADENZA • CHE IL FLACONE SIA INTEGRO • LA CORRETTA CONSERVAZIONE ( il prodotto và tenuto in temperatura ambiente e lontano da fonti di calore dirette. ) Una volta aperta la confezione va consumata nelle 24 ore.

INTEGRATORI ALIMENTARI Gli INTEGRATORI ALIMENTARI sono FORMULE BILANCIATE particolarmente ricche di uno o più nutrienti da affiancare a un’alimentazione per bocca non sufficiente a coprire i fabbisogni desiderati. Serve infatti a coprire eventuali carenze caloriche, vitaminiche e di sali minerali od a aumento del fabbisogno. Apportano la massima concentrazione di principi nutritivi con un volume ridotto. La SOMMINISTRAZIONE e il DOSAGGIO vengono effettuati su indicazione del dietista. Esistono in natura molti alimenti che si prendono come INTEGRATORI NATURALI ( budino, preparati a base di latte, omogeneizzati ecc ).

Grazie per l’attenzione