Aspetti neuropsichiatrici nella DISABILIT INTELLETTIVA U O e
Aspetti neuropsichiatrici nella DISABILITà INTELLETTIVA U. O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione Sezione di Neuroscienze dello Sviluppo IRCCS G. Gaslini
SINDROME DELL’X-FRAGILE Rappresenta una delle cause più frequenti di ritardo mentale ereditario (1: 4000 maschi; 1: 6000 femmine) Secondaria a mutazione “dinamica” con amplificazione di una sequenza di DNA (triplette CGG) a livello del gene FMR 1 Il tratto di DNA è instabile con tendenza ad aumentare nella trasmissione da una generazione all’altra. Premutazione n°di CGG da 50 a 200 - instabile Mutazione n° di CGG > 200 metilazione del promotore, blocco del gene ed assenza della proteina FMRP Quadro clinico classicamente descritto: dismorfismi facciali macroorchidia ritardo mentale Crisi epilettiche nel 20% dei casi
Viso stretto e allungato Fronte e mandibola prominenti Padigliori auricolari ampi Palato alto
ASPETTI NEUROLOGICI PRECOCI sindrome ipotonico-spastico modesta (I anno di vita) ipotonia con iperlassità legamentosa, ginocchia valghe, piedi piatti iperreflessia profonda Ritardo psicomotorio lieve: deambulazione a 18 -24 mesi SEGNI NEUROLOGICI MINORI Impaccio nella motricità fine e globale - Sincinesie di accompagnamento Paratonia - Iperreflessia profonda - Riflesso plantare indifferente/S. di Babinski (Quadro di debilità motoria nel ritardo mentale) Intolleranza tattile (luce, rumori) Insicurezza gravitazionale Difficoltà alla discriminazione sensoriale
ASPETTI INTELLETTIVI E NEUROPSICOLOGICI • Deficit di vario grado, prev. medio-lieve (QI 50 -70) • Profilo armonico delle prove verbali vs performance • Rallentamento dello sviluppo intellettivo in età prepubere • Difficoltà di memoria a breve termine, visuo-spaziale, coordinazione visuo-motoria, problem-solving (disfunzione dell’emisfero non –dominante) • Deficit delle funzioni esecutive, labilità attentiva, di concentrazione e di processing di informazioni sequenziali (disfunzione frontale) • Perseverazione ideatoria • Limitato livello di ideazione e di interiorizzazione di esperienze = DIFFICOLTA’ DI APPRENDIMENTO, CAOS OPERATIVO
ORGANIZZAZIONE PSICOLINGUISTICA • • • Produzione verbale precipitosa (tachilalia) Alterazioni fonologiche Perseverazione verbale Ecolalia immediata o ritardata Disprosodia Alterazioni morfo-strutturali delle sequenze frasiche = discorso di difficile comprensione • Lacune nella decodificazione di strutture sintattiche complesse • Difficoltà a rispondere alle domande dirette • Difficoltà all’uso del linguaggio nelle situazioni sociali • Gestualità ricca
ASPETTI COMPORTAMENTALI Fasi precoci • Irrequitezza, instabilità psicomotoria • Labilità attentiva • Iperattività afinalistica Successivamente • Scarso controllo emotivo • Modalità primitive di scarico dell’ansia • Possibile eteroaggressività, autoaggressività (morsicarsi le mani e le braccia, sbattere le mani)
ASPETTI PSICOPATOLOGICI • • Aspetti psiconeurotici (ossessività, fobie) Stereotipie, bizzarrie Deficit di attenzione con iperattività Turbe depressive/maniacali Autismo Disturbo pervasivo dello sviluppo atipico M. di Tourette Sufficiente livello di autonomia personale e nell’ambiente Discreta capacità di socializzazione Miglioramento progressivo delle capacità adattive globali Comportamento adattivo migliore delle competenze cognitive
GENOTIPO-FENOTIPO NEUROCOMPORTAMENTALE M: 87% mutazione piena con 100% ritardo mentale, turbe del linguaggio, stereotipie, iperattività, DDA, fobia sociale 13% mosaicismo/mutazione piena incompletamente metilata/mutazione piena con deficit di FMR 1 -P high functioning (QI >70), disturbi di apprendimento, difficoltà emozionali F: mutazione piena, 50 -59% ritardo mentale, anomalie del linguaggio, stereotipie, ansia, depressione, disabilità sociale; 41 -50% normalità o disturbi di apprendimento premutazione, disordini schizoidi o depressivi
X-FRA e ASPETTI ELETTROFISIOLOGICI EEG Punte bi o trifasiche fronto-centrali (F-C) e/o centrotemporali (CT), di ampio voltaggio, a focolai indipendenti, isolate o in brevi sequenze, drammaticamente attivate dal sonno (Musumeci et al. ‘ 91, ‘ 99) Potenziali evocati somatosensitivi (PES) Notevole incremento dell’ampiezza dei PES che vengono denominati “giganti” (Musumeci et al. , ‘ 99)
EEG di sonno, età 9 aa
X-FRA E LOBO FRONTALE vigilanza, attenzione selettiva ragionamento astratto (programmazione sequenzialità movimento) lobo frontale area prefrontale ASM AM primaria motricità: striato programmazione attività mentale meccanismi mnesici
DELEZIONE CR. 15 q 11 -q 13 Modello di imprinting genomico = informazione genetica espressa diversamente secondo la sua origine parentale Delezione del cr. 15 q 11 -q 13 di origine paterna: Sindrome di Prader-Willi Delezione del cr. 15 q 11 -q 13 di origine materna: Sindrome di Angelman
SINDROME DI PRADER WILLI Grave ipotonia centrale e difficoltà dell’alimentazione prima infanzia Iperfagia e progressivo patologico aumento di peso tarda infanzia Deficit cognitivo Peculiare fenotipo comportamentale Ipogonadismo Bassa statura
Bassa statura Obesità Valgismo ginocchia e piatto-valgismo dei piedi
Diametro biparietale ridotto Rime palpebrali a mandorla Ipoplasia dello smalto e gravi carie ad insorgenza precoce
RPM: stazione seduta 12 mesi marcia autonoma 24 mesi Ritardo del linguaggio Deficit cognitivo (QI medio 65) Disturbi di apprendimento
Disturbi del comportamento: carattere capriccioso impulsività disobbedienza litigi pizzicare manifestazioni compulsive labilità emotiva ansia atteggiamento di ritiro reazioni colleriche umore triste ipersonnia
ETA’ ADULTA 6 -7% psicosi atipica con comportamenti depressivi Maggiori disturbi psicopatologici nei soggetti con migliore controllo del peso corporeo
Diminuzione numero e dimensione delle cellule nel nucleo ipotalamico antero-laterale Diminuiti livelli di ossitocina - iperfagia - ipersonnia - disturbi del comportamento
SINDROME DI ANGELMAN Fenotipo normale alla nascita Grave RSPM (stazione seduta 12 ms, marcia autonoma 3 -4 aa) Marcia atassica e tremori aass (“puppet syndrome”) Funzione verbale assente Atteggiamento “ilare” Iperattività/ipereccitabilità Disturbi del sonno Ritardata crescita della circonferenza cranica Sindrome epilettica
Microcefalia Prognatismo Macrostomia Denti spaziati
FUNZIONE VERBALE Funzione verbale assente per il grave ritardo mentale e la disprassia motoria orale Migliore comprensione della comunicazione non verbale Disprassia verbale: incapacità di imitare atti motori orali Utilizzo dei gesti o segni: solo nel 20% possibilità di linguaggio dei segni standardizzato Comunicazione aumentativa: possibile se costantemente rinforzata
SINDROME EPILETTICA - 80 -90% - esordio entro i 3 aa - convulsioni febbrili complesse - crisi polimorfe - farmacoresistenza nei primi anni di vita - maggiore sensibilità alla terapia dopo i 6 aa - spesso risoluzione dopo i 12 aa
SINDROME VELOCARDIOFACIALE Anomalie del palato Cardiopatia congenita Facies tipica Difficoltà di apprendimento Ipocalcemia Deficit immunitario Microdelezione del cr. 22 q 11
Naso prominente con radice nasale squadrata e ali stette alla base Rime palpebrali ristrette Capigliatura abbondante Ipoplasia malare e del mento Ipersviluppo mascellare superiore Faccia allungata Mandibola retroposta Microcefalia
Fenotipo neuropsichiatrico Ipotonia Ritardo del linguaggio e delle tappe posturo-motorie Funzioni intellettive: da disturbi di apprendimento a RM Profilo cognitivo: - QI verbale > QI performance tipicamente - area verbale > capacità disarmonico visuospaziali e ragionamento non verbale Compromissione delle abilità visuo-percettive, di problem solving e planning con importante ripercussione sul pensiero astratto
COMPORTAMENTO Impulsività-disinibizione Introversione e timidezza Deficit di attenzione e iperattività Instabilità emozionale Ansia Simbiosi-dipendenza da un familiare
SINDROME DI WILLIAMS Patologia cardiovascolare Facies particolare Anomalie del tessuto connettivo Ritardo mentale Specifico profilo cognitivo Personalità peculiare Anomalie endocrine Delezione cr. 7 q 11
Linea sopraccigliare allargata Diametro bitemporale ristretto Rime palpebrali brevi Radice nasale depressa Epicanto Edema periorbitario Ipoplasia malare Aspetto stellato dell’iride Labbra sporgenti con bocca aperta Denti piccoli e spaziati
Viso e collo allungati Aspetto scarno
Segni precoci Irritabilità Suzione ipovalida Ipotonia Iperlassità Ritardo posturo-motorio Ritardo nella funzione verbale Difficoltà della motilità fine
Ritardo mentale lieve 75% Profilo cognitivo disarmonico: funzioni percettivo-motorie < capacità verbali e di memoria migliori performance ai test verbali rispetto ai test visuospaziali difficoltà in matematica, disegno, scrittura, ma buon livello di lettura linguaggio espressivo buono, comprensione limitata
Sviluppo della funzione verbale • Compare prima il fonema rispetto al pointing • Particolare attenzione al pattern del suono piuttosto che al significato • Problemi di semantica e di grammatica, mascherati dalla buona memoria verbale
Aspetti comportamentali Atteggiamento da “cocktail party” Disturbo da deficit di attenzione +/- iperattività Disturbo d’ansia Faticabilità Iperacusia Labilità emotiva, sintomi despressivi Indipendenza e livello di adattamento sociale inferiore al livello cognitivo
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